วันเสาร์ที่ 31 ตุลาคม พ.ศ. 2552

144. Bicytopenia (Leukopenia and anemia)

หญิง 36 ปี เม็ดเลือดขาวต่ำเรื้อรังตรวจพบมา 6 ปี เคยทำ Bone marrow study จาก รพศ. แต่ผู้ป่วยไม่ทราบ Dx. ผล CBCและ PBS เป็นดังนี้ เป็นอะไรได้บ้าง ให้การดูแลอย่างไร


ขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ :ในผู้ป่วยไม่ได้รับประทานยาใด ๆ เป็นประจำ ประวัติและตรวจร่างกายยังไม่เหมือน Autoimmune disease ผู้ป่วยเป็นมานานหลายปี และมี anemia ร่วมด้วย [Bicytopenia] WBC ที่ต่ำมี lymphocyte เด่น จึงทำให้คิดถึงว่าอาจจะเกี่ยวข้องกับ bone marrow  plan ว่าขอประวัติ จาก รพศ. มาดู  ส่วนเรื่องการดูแล จะเห็นว่าเมื่อคำนวน Absolute neutrophil count แล้วต่ำกว่า 500 จึงต้องให้การดูแลโดยระวังเรื่องการเกิด febrile neutropenia ส่วนเรื่องซีดก็ควรจะระวังปัจจัยที่กระตุ้นที่ทำให้เกิดซีดมากขึ้น ข้อนี้ก็ไม่ค่อยแน่ใจเท่าไร ใครจะ Comment ช่วยอีกก็ได้นะครับ...

143. Human albumin

143. Solution นี้มีข้อบ่งชี้ ข้อห้ามใช้อย่างไร ขนาดที่ให้ อัตราเร็วของการให้?



ข้อบ่งใช้
1. ในการป้องกันหรือรักษาอาการ ปริมาณของเหลวในเลือดต่ำ (hypovolemic syndrome) หรือระบบหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลว

2. ในการรักษาอาการช็อค เนื่องจาก การเสียเลือด เลือดเป็นพิษ โรคติดเชื้อ หรือตับอ่อนอักเสบอย่างเฉียบพลัน
3. แผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ที่มีการสูญเสียโปรตีนรุนแรง
4. เมื่อระดับโปรตีนในเลือดต่ำและบวมน้ำ เช่น ในโรคตับแข็ง โรคไต ภายหลังการผ่าตัดระบบทางเดินอาหารผิดปกติ สมองบวม
5. ในทารกที่มีระดับบิลิรูบิน ในเลือดสูง

ข้อห้ามใช้
1. ผู้ที่มีภาวะภูมิไว้เกินต่อผลิตภัณฑ์อัลบูมินของคนหรือส่วนประกอบ

2. เกิดปฏิกิริยาแพ้ผลิตภัณฑ์นี้
3. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypervolaemia หรือ haemodilution และ ภาวะต่างๆ ได้แก่
3.1 ภาวะหัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดให้หมุนเวียนได้เพียงพอ
3.2 ความดันเลือดสูง
3.3 ภาวะ Oesophageal varices
3.4 ปอดบวม
3.5 ภาวะ haemorrhagic diathesis (การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ)
3.6 โรคโลหิตจางอย่างรุนแรง (เม็ดเลือดแดงต่ำอย่างมาก)
3.7 ภาวะไตผิดปกติ

3.8 ภาวะขาดน้ำ
โดยทั่วไปขนาดยาและอัตราเร็วการให้ยาควรปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยในแต่ละราย เมื่อใช้ human albumin เพื่อรักษาแบบทดแทน ขนาดยาที่ให้เป็นไปตามค่าพารามิเตอร์ของระบบไหลเวียนเลือดปรกติ ค่าต่ำสุดของ colloidal osmotic pressure เท่ากับ 20 มิลลิเมตรปรอท ขนาดยา human albumin ที่ควรได้รับหน่วยเป็นกรัม สามารถคำนวณได้จากสูตรดังต่อไปนี้
[อัลบูมินที่ต้องการ (กรัม/เดซิลิตร) – 
อัลบูมินตามจริง (เดซิกรัม/ลิตร) ] X ปริมาตรพลาสมา (ลิตร) X 2
ปริมาตรพลาสมาอาจคำนวณได้โดยประมาณ คือ 40 มิลลิลิตร/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม
โดยปกติจะให้ที่อัตรา 5 มิลลิลิตรต่อนาทีสำหรับสารละลาย 5% และ 1-2 มิลลิลิตรต่อนาทีสำหรับสารละลาย 20% และ 25%

142. Counterclockwise rotation and T wave inversion / EKG

ผู้ป่วยหญิง 72 ปี เคยเป็น AF วันนี้มาตรวจพบมี Heart rgualar จึงทำ EKG พบ มี abnormal EKG ดังภาพ ถามว่า Counterclockwise rotation ดูอย่างไร มีความสำคัญอย่างไร DDx ของ Inverted T มีอะไรบ้าง
Causes of counterclockwise rotation were:•electrical shift to the right
–right ventricular hypertrophy
–WPW Syndrome
–Posterior myocardial infarction
–Left septal fascicular block
•shift of the septum to the right
–hypertrophic cardiomyopathy
Normal R wave progression

T wave inversion จะพบได้เสมอใน aVR แต่อาจจะพบได้ใน V1, V2 หรือจนถึง V3 ในผู้ใหญ่ที่อายุไม่ถึง 30 ปี ส่วนในเด็กพบได้มากกว่านี้
ถ้าT wave inversion เจอในคนที่ไม่มีอาการมักเป็น normal variant แต่ในคนที่มี chest pain อาจเกิดจาก coronary artery disease, pericarditis สาเหตุอื่น ๆ ได้แก่ digitalis effect( concave ST depression), pulmonary embolism, ventricular hypertrophy , stroke, hypokalemiaที่สำคัญคือการเจอ inverted T wave อาจจะต้อง follow up ดูว่ามี dynamic T wave change คือเดี๋ยวหัวขึ้นหัวลง ซึ่งต้องระวังภาวะ acute coronary syndrome จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่เป็นอย่างอื่น รวมทั้ง inverted T ที่เกิดขึ้นในแต่ละ lead ก็มีความหมายไม่เหมือนกันเช่น ใน pulmonary embolism จะพบใน lead 3 หรือในเรื่องของ coronary syndrome ก็จะเกิดใน lead ที่เป็นของ wall นั้น ๆ

วันศุกร์ที่ 30 ตุลาคม พ.ศ. 2552

141. Hb typing interpretation/case discussion

บิดา มารดา มีผล Lab ดังนี้ แรกคลอดทารกมีภาวะ anemia + Mild jaundice, No organomegaly จะอธิบายผลที่เกิดกับลูกว่าอย่างไร ให้การดูแลรักษาอย่างไร [เป็นผลเลือดลูกหลังคลอด 1 วัน]

ลูก Clinical และ CBC, chromatogram คิดว่าเข้าได้กับ HbH disease กำลังตามผล chromatogram ของ บิดาและมารดาเพื่อ discussion อีกครั้ง

140. Atrio-ventricular junctional rhythm

หญิง 72 ปี หัวใจเต้นช้า EKG เป็นดังนี้ ใครจะช่วยอ่าน EKG และจะให้การรักษาอย่างไร [ Hemodynamic stable, CXR borderline heart size] ช่วงที่หัวใจเต้นช้าคิดถึง Atrio-ventricular [AV] junctional rhythm เพราะถ้า SA node ไม่ทำงาน บริเวณ AV จะมีคุณสมบัติสามารถเป็น pacemaker ได้ แต่ไม่สามารถบอกได้ชัดว่าออกมาจากบริเวณใดจึงใช้คำว่า AV junctional และเรียกจังหวะหัวใจที่เกิดขึ้นว่า AV junctional rhythm แต่ rate อาจจะต่ำกว่า 40 bpm ได้เล็กน้อย และถึงแม้ rate จะต่ำแต่ที่ยังไม่เหมือน Ventricular rhythm หรือ Idioventricular rhythm เพราะว่าน่าจะเป็น QRS ที่มีขนาดกว้างกว่า 0.12 secondสาเหตุ: Sick sinus syndrome (including drug-induced), Digoxin toxicity, Ischemia of the AV junction, Acutely after cardiac surgery, Acute inflammatory processes (eg, acute rheumatic fever, lyme disease), Diphtheria, Other drugs (eg, beta-blockers, calcium blockers, most antiarrhythmic agents) , Metabolic states with increased adrenergic tone, Isoproterenol infusion
การรักษา หาสาเหตุแก้ที่สาเหตุ ถ้าไม่มีอาการอาจจะไม่ต้องให้การรักษา ยา Anticholinergics อาจจะช่วยเพิ่ม heart rate ได้ แต่ถ้าสาเหตุมาจาก sick sinus syndrome ให้รักษาโดย permanent pacemaker implantation


http://emedicine.medscape.com/article/155146-overview

139. Weil’s syndrome/Leptospirosis

ชาย 38 ปี อาชีทำนา ไข้สูง 5 วัน ปวดเมื่อยตามร่างกาย PE: high grade fever, Icteric sclera, H+L:WNL: Abd: mild tender RUQ, No eschar ผล Lab มีดังนี้ คิดถึงอะไรได้บ้าง จะรักษาอย่างไร
-จากประวัติและ clinical คิดถึง Weil’s syndrome จาก leptospirosis มากที่สุด โดยพบได้ 5-10% ของผู้ที่ติดเชื้อ ซึ่งถือว่าเป็น severe form ของ leptospirosis ที่ involve liver โดยจะทำให้มี liver และ renal failureมี bleeding disorder, alterations in consciousness ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจาก Acute renal failure และหรือ Pulmonary hemorrhage
-Differential diagnosis of Weil's syndrome ที่พบบ่อยในบ้านเราได้แก่ Richettia infection, malaria, typhoid fever, septicaemia, toxic shock syndrome
-ส่วน Lepto titer : ผลการตรวจเบื้องต้นโดยวิธี Immumochromatography ส่วนใหญ่พบ Negative ร้อยละ 75 แต่การศึกษานี้มี case ที่อยู่ในการศึกษาเพียง 4 case และ negative 3 case [จากการวิจัยใน link ด้านล่าง ] ดังนั้นการวินิจฉัยคงต้องดู clinical setting เป็นหลัก แล้วให้การรักษาเลย เพราะถ้าอาการรุนแรงแล้วจะทำให้มีโอกาสเสียชีวิตสูง โดยเฉพาะถ้าอาการรุนแรงควร admission และให้เป็น antibiotic IV form ซึ่งกลุ่ม penicillin เป็น drug of choice

http://74.125.153.132/search?q=cache:VnmW4yJYydIJ:www.phraehospital.go.th/~epidem/fileupload2/page/open.php%3Fnow_dir%3D%26now_file%3DReview%2520Dead%2520case%2520Leptospirosis%2520in%2520Phrae%2520Hospital%25202549.doc+Review+Dead+case+Leptospirosis+in+PhraeHospital,+2006.&cd=1&hl=th&ct=clnk&gl=th

วันพฤหัสบดีที่ 29 ตุลาคม พ.ศ. 2552

138.Postexposure Prophylaxis for HIV Infection

Postexposure Prophylaxis for HIV Infection, Clinical prctice
The New England Journal of Medicine October 29, 2009

จากสรุปของบทความบอกว่า: การป้องกันสามารถใช้กับทั้งผู้ที่สัมผัสจากการปฎิบัติงานและไม่ใช่ผู้ปฎิบัติงาน โดยข้อมูลพบว่าประสบความสำเร็จในการป้องกันการติดเชื้อได้ประมาณ 80% การป้องกันควรทำในผู้ที่มีความเสี่ยงในการติดต่อ โดยทั่วไปใช้ที่อย่างน้อย 0.1% ของอัตราการติดต่อจากผู้ที่ติดเชื้อ [ยกตัวอย่างเช่น ผู้ที่ปฎิบัติงานแล้วถูกเข็มทิ่มตำโดยผู้ป่วยนั้นติดเชื้ออยู่แล้ว จะมีอัตราการติดเชื้อเฉลี่ยอยู่ประมาณ 0.3%] หรือในกรณีไม่ทราบผลเลือดแต่เป็นผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการเกิด HIV ซึ่งการให้ยาต้องให้อย่างรวดเร็วหลังการสัมผัสและให้ต่อเนื่องเป็นเวลา 28 วัน, Lab ที่ต้องตรวจร่วมด้วยได้แก่ HBV and HCV, โดยสามารถให้วัคซีนป้องกัน HBV และให้ immune globulin สำหรับ HBV ตามข้อบ่งชี้, ส่วนยาในที่นี้แนะนำให้ใช้ tenofovir + emtricitabine เป็นเวลา 28 วัน โดยอาจจะให้หรือไม่ให้ boosted protease inhibitor เช่น ritonavir–lopinavir ก็ได้ อย่างไรก็ตามการให้ยาอื่น 2-3 ชนิดก็สามารถใช้ได้ ความพยายามในการใช้แนวทางดังกล่าวสามารถนำมาจัดทำเป็นโปรแกรมใช้กับศูนย์สุขภาพจิต สถาบันที่ให้การรักษาเกี่ยวกับยาเสพติด หน่วยงานที่ดูแลเกี่ยวการกระทำรุนแรงหรือทารุณกรรม ซึ่งจะช่วยลดการติดต่อของ HIV ได้มากยิ่งขึ้น

ซึ่งในประเทศไทยเราการใช้ Postexposure Prophylaxis for HIV Infection กระทำอยู่แล้วแต่อาจจะต้องให้การดูแลในกลุ่มผู้ที่สัมผัสที่ไม่ได้เกิดจากการปฎิบัติงาน รวมทั้งให้เขาเข้าใจด้วยว่ามีทางช่วยเหลือป้องกันการติดต่อได้ถ้าเขามาขอคำปรึกษาดูแล แต่นอกเหนืออื่นใดการป้องการไม่ให้เกิดการสัมผัสตั้งแต่แรกก็น่าจะดีและแน่นอนกว่าการมาใช้ยาป้องกันในภายหลัง
มีรายละเอียดน่าสนใจอีกมากมาย http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/18/1768

137. Trichinosis/Trichinella spiralis

ชาย 47 ปี กลับจากต่างประเทศ 2 สัปดาห์ ไข้สูง ปวดเมื่อยร่างกาย 6 วัน หน้าบวม ตาบวม PE: Swelling facial ไม่ชัดเจน, No stiffneck, H+L and abdomen: WNL, muscle: no tender point, no skin lesion, CBC และ LFT เป็นดังนี้ คิดถึงอะไร จะให้การรักษาอย่างไร ต้องระวังภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญอะไร [มีประวัติรับประทานอาหารสุก ๆ ดิบ ๆ เป็นประจำ และได้ข่าวว่าเพื่อนร่วมงานที่อยู่ต่างประเทศมีอาการคล้ายกันหลายคน ]


การวินิจฉัยโรคทริคิโนสิสจะต้องทำร่วมกันทั้งการตรวจอาการและซักประวัติการกินเนื้อสุกรหรือสัตว์อื่นดิบๆ ของผู้ป่วยและการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ การตรวจเลือดผู้ป่วยจะพบเม็ดเลือดขาวชนิดอีโอสิโนฟิลเพิ่มสูงผิดปกติอาจมีจำนวนเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 60 ในระยะ 1-2 สัปดาห์ของการติดเชื้อปรสิต และคงอยู่นานหลายเดือน ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 50 จะมีเอนไซม์ของกล้ามเนื้อ เช่น CPK หรือ LDH เพิ่มสูงกว่าปกติ การตรวจวินิจฉัยเพื่อทดสอบแอนติบอดีต่อปรสิต อาจทำได้หลายวิธี แต่ยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้วินิจฉัยโรคอยู่มาก เช่น ระยะ 3-4 สัปดาห์แรกของการติดเชื้ออาจยังตรวจไม่พบแอนติบอดี เนื่องจากแอนติบอดีของผู้ป่วยยังอยู่ในระดับต่ำ และที่สำคัญถึงแม้ว่าจะพบผู้ป่วยมีแอนติบอดีต่อ T.spiralis แต่ก็ยังไม่สามารถแยกได้ว่าผู้ป่วยกำลังมีการติดเชื้ออยู่ในปัจจุบัน หรือการติดเชื้อปรสิตที่เกิดขึ้นมานานแล้ว เนื่องจากแอนติบอดีต่อปรสิตจะคงอยู่นานหลายปี วิธีตรวจทางน้ำเหลืองวิทยา มีหลายวิธี ได้แก่ bentonite flocculation test, ELTSA, latex aqqlutination, fluorescent antibody และ complement fixation test ทำให้ตรวจวินิจฉัยได้สะดวกขึ้น วิธี bentonite flocculation test เป็นวิธีที่น่าเชื่อถือมากที่สุด ซึ่งให้ผล positive มากกว่า 90% ในกรณีที่เป็นโรค การวินิจฉัยที่แน่นอนทำโดยตัดกล้ามเนื้อผู้ป่วยเพื่อนำมาตรวจหาตัวอ่อนของปรสิตด้วยกล้องจุลทรรศน์ แต่วิธีนี้เหมาะที่จะทำเฉพาะในผู้ป่วยบางรายเท่านั้น
อาการที่สำคัญได้แก่ ไข้ ปวดบวมตามกล้ามเนื้อ ปวดศรีษะ คลื่นใส้อาเจียน อาจมีปวดท้อง ท้องเสียได้
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและอาจทำให้เสียชีวิตได้แก่myocarditis, encephalitis or pneumonia ซึ่งมักเกิดในช่วงสัปดาห์ที่ 4 -6 หลังการติดเชื้อ
การรักษา: Glucocorticoid สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจากการมี Inflammation (โดยอาจให้ Prednisolone 20-60 mg/d ในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ
Mebendazole (200-400 mg three times a day for three days) or Albendazole (400 mg twice a day for 8-14 days) แต่ยาจะไม่มาสารถฆ่า Larva ได้
ในผู้ป่วยพบว่าประวัติและอาการเข้าได้ CBC มี eosinophilia LFT มี SGOT, SGPT ขึ้นเป็นตัวบอกทางอ้อมว่าน่าจะมี muscle injury แต่คงต้องตรวจ CPK ดูอีกครั้ง



Progress case 31-10-52: CPK 314 [ N 0-190 U/L] F/U CBC: WBC 12, 700, Eo 10.4 % Clinical improve and can discharge

136. Reactive (secondary) thrombocytosis

หญิง 54 ปี Underlying DM on NPH, Glibenclamide, ASA มา admit ด้วย infection Rt. foot ได้ทำ debridement แล้ว ยังมีไข้ต่ำ ๆ ผล CBC มี Platelet เพิ่มขึ้นมากดังนี้ คิดถึงอะไรได้บ้าง

Thrombocytosis คือการมี Platelet มากกว่าปกติ [ ปกติ 150,000 and 450,000 per mm³] หรือมากกว่าที่ 2.5th percentile, ถ้ามากกว่า 750,000 per mm³ ควรสงสัย และถ้ามากกว่า 1,000,000 per mm³ สมควรอย่างยิ่งที่จะต้องหาสาเหตุ
Secondary หรือ active thrombocytosis ไม่ต้องรักษา แต่ให้ตรวจหาสาเหตุและรักษาที่สาเหตุเป็นหลั

วันพุธที่ 28 ตุลาคม พ.ศ. 2552

135. Myasthenic vs cholinergic crisis

หญิง 56 ปี underlying MG on pyridostigmin [60] 2x2 มาด้วยกลืนลำบาก ปากสั่นควบคุมไม่ได้ พูดไม่ชัดรู้สึกเหมือนลิ้นแข็ง หายใจไม่อิ่ม 1 วัน PE: Mild dyspnea, Mild dysarthria and dysphagia, Mild ptosis, no sweating, Pupil 2 mm. RTL BE , Electrolyte and DTX WNL [ไม่ได้ขาดยา] คิดถึงอะไรได้บ้าง ต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มอย่างไร รักษาอย่างไร

Differenfial diagnosis: Myasthenic crisis VS Cholonergic crisis

Myasthenic crisis จะมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อโดยเฉพาะกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการหายใจถ้าอ่อนแรงมากจะทำให้เสียชีวิตได้ สาเหตุอาจจะเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงการดูดซึมของยา หรือความรุนแรงของโรคที่เป็นมากขึ้น และอาจมีปัจจัยกระตุ้น เช่น infection, fever, stress

Cholinergic crisis ต้องสงสัยในผู้ป่วยที่ได้รับยารักษา myasthenia gravis ในขนาดสูง จะมีอาการ flaccid paralysis, respiratory failure, รวมทั้งอาการและอาการแสดงอื่นๆ คล้ายกับการได้สารพิษกลุ่ม organophosphate ได้แก่ sweating, salivation, bronchial secretion, miosis สามารถป้องกันผลข้างเคียงนี้ได้โดยการให้ยา oral atropine ร่วมด้วย ในผู้ป่วยที่ให้ยา anticholinergic เพื่อรักษา myasthenia gravis
โดยอาการทางคิลนิกอาจแยกทั้งสองจากกันโดย MG crisis จะเด่นไปทางด้าน neuromuscular respiratory failure และอัตราการเกิดจะเพิ่มมากขึ้นตามอายุส่วน cholinergic crisis มักจะมี abdominal cramps, excessive secretions, sweating, bradycardia แต่ในความเป็นจริงมักแยกจากกันได้ยาก

ส่วน test ที่ใช้แยกคือ Tensilon test โดยการฉีด atropine ก่อนแล้วตามด้วย edrophomium IV ถ้าผู้ป่วยเป็น MG crisis อาการจะดีขึ้นทันที แต่ถ้าเป็น cholinergic crisis อาการจะเลวลงเล็กน้อย แต่การทดสอบดังกล่าวต้องมีการเตรียมการช่วยหายใจไว้ให้พร้อมในกรณีที่มีความรุนแรง ส่วนคนที่มีอาการมากและไม่สามารถให้ความร่วมมือในการตรวจได้ การทำ Test นี้ อาจไม่ได้ประโยชน์เพราะไม่สามารถบอกความแตกต่างก่อนและหลังฉีดได้

วันอังคารที่ 27 ตุลาคม พ.ศ. 2552

134. Cardiac tumor

ชาย 62 ปี underlying COPD เหนื่อยมากขึ้น PE: FC 3 - 4, No edema, Neck v. engorge, H: irregular, ฟังไม่ได้ murmur, L: poor air entry, Hepatomegaly 5 cm. below RCM, ผล CXR, EKG, 2Decho เป็นดังนี้ คิดถึงอะไรครับ


จาก 2D echo คิดถึง Cardiac tumor [ in right atrial] รองลงมาคิดถึง large blood clot, EKG มี Low voltage in limb lead with AF
Clinical น่าจะมี right side heart failure



Progress case 4-11-52 : ญาติมาเล่าว่าผู้ป่วยไดรับการผ่าตัดหัวใจผลเป็นเนื้องอกในหัวใจจริง

วันจันทร์ที่ 26 ตุลาคม พ.ศ. 2552

133. Secondary amenorrhea

หญิง 32 ปี มีบุตรแล้ว 1 คน ขาดประจำเดือน 2 ปี เคยลองหยุดรับประทานยาคุม 3 เดือน ประจำเดือนก็ยังไม่มา, PE + PV: WNL, Prolactin 5.07 [Normal 3.4 - 24.1ng/ml] ใครจะช่วย approach ครับ
ขอขอบคุณทุกความเห็นนะครับ : ถ้า Approach ตามแนวทางนี้จะพบว่า normal prolactin แต่ยังไม่ได้เจาะ TSH [ By clinical ไม่พบ clinical of thyroid disease] แต่คงต้องเจาะเพราะการดู by clinical จะหยาบเกินไปและเพื่อ R/O subclinical และสมมติถ้า TSH ปกติ ขั้นต่อไปคือการทำ Progestogen challenge test โดยสามารถเลือกวิธีการดังในตาราง 3 [หมายเลขตารางมาจากใน web เดิม ไม่ได้เปลี่ยน เดี๋ยวจะงง ] แล้ว approach ไปเรื่อย ๆ โดยอาจต้องใช้ข้อมูลจากตาราง 4 มาประกอบ Case นี้ได้ผลอย่างไรแล้วจะ Progress บอกอีกครั้งครับ


ใน American Family Physician เขียนไว้ได้ดี ลองติดตาม ไว้เป็น reference ก็ได้ครับhttp://www.aafp.org/afp/20060415/1374.html

วันอาทิตย์ที่ 25 ตุลาคม พ.ศ. 2552

132.Electrocardiography of hyperkalemia

หญิง 50 ปี Underlying chronic renal failure เหนื่อยหอบ หายใจไม่อิ่ม 1 วัน ช่วยอ่าน EKG, DDx รวมทั้ง Rx
ผู้ป่วยมีระดับ Serum potassium 9.59 mEq/L หลังให้การรักษาอาการเหนื่อยหอบ หายใจไม่อิ่มหายไป และไม่พบสาเหตุอื่นที่ทำให้มีอาการดังกล่าว
EKG มีลักษณะ QRS กว้าง T wave สูงและแหลม P wave หายไปโดยเฉพาะใน chest lead ซึ่งเป็นภาวะที่ต้องรีบให้การรักษาอย่างรีบด่วน

วันเสาร์ที่ 24 ตุลาคม พ.ศ. 2552

131. Sign นี้เกิดจากกลไกใด?

Sign นี้เกิดจากกลไกใด? พบในภาวะใดบ้าง

video

Clonus
Clonus (from the Greek for "violent, confused motion")
-is a series of involuntary muscular contractions due to sudden stretching of the muscle.
-Clonus is a sign of certain neurological conditions, and is particularly associated with upper motor neuron lesions such as in stroke, multiple sclerosis, spinal cord damage and hepati encephalopathy.
-Unlike the small, spontaneous twitching known as fasciculations (usually caused by lower motor neuron pathology), clonus causes large motions that are usually initiated by a reflex.
•Clonus is most common in the ankles, where it is tested by rapidly flexing the foot upward (dorsiflexion). It can also be tested in the knees by rapidly pushing the patella towards the toes. Only sustained clonus (5 beats or more) is considered abnormal.

วันศุกร์ที่ 23 ตุลาคม พ.ศ. 2552

130.DNA Damage, Aging, and Cancer

DNA Damage, Aging, and Cancer, The new england journal of medicine, october 8, 2009


ความเสียหายของ DNA สามารถกระตุ้นให้เกิดมะเร็งและความชรา หรือทั้ง 2 อย่าง โดยขึ้นอยู่กับชนิด ปริมาณ ตำแหน่งที่เกิดความเสียหาย ชนิดของเซลที่ยังคงความเสียหายและขั้นตอนที่เสียหายใน cell cycle ตลอดจนการมี specific repair, check point และปัจจัยอื่นๆที่เข้ามามีผล เมื่อความเสียหายไม่ได้รับการซ่อมแซม จะกลายเป็นมะเร็งหรือเซลอาจจะตายไป การป้องกันการเกิดภาวะดังกล่าวสามารถทำได้โดยลดภาวะที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อ DNA โดยการหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับการที่เป็นพิษจากภายนอกร่างกาย กดการเกิดเมตาโบลิซม(suppressing metabolism) การใช้ sirolimus[rapamycin]ในหนูพบว่าสามารถยืดอายุไขให้ยาวขึ้น ชะลอความชรา ลดการเกิดมะเร็ง ซึ่งsirolimus เป็นสารอีกตัวหนึงที่อาจให้ผลดังกล่าว [rapamycin เป็นยากลุ่มmacrolide ใช้เป็นimmunosuppressant เพื่อป้องกัน rejection ของการปลูกถ่ายอวัยวะ โดยเฉพาะการปลูกถ่ายไต]


http://content.nejm.org/cgi/content/short/361/15/1475

วันพฤหัสบดีที่ 22 ตุลาคม พ.ศ. 2552

129. Preoperative in hypertensive patient

ผู้ป่วยชาย 65 ปี เป็น HT รับประทาน Enalapril [5] 1x 2 พรุ่งนี้จะเข้าผ่าตัด ORIF เวลา 13.30 น. [ ใช้ general anesthesia ] BP 18.00 น. วันนี้ = 180/110 mmHg จะมี pre-op ให้ผู้ป่วยอย่างไร

เบื้องต้นควรประเมินผู้ป่วยว่ามีระดับความดันโลหิตอยู่ในระดับใด มีความจำเป็นต้องรักษาเร่งด่วนเพียงใด และพิจารณาว่าการผ่าตัดนั้นเป็น elective หรือ urgency หรือ emergency

Hypertensive emergency: systolic blood pressure มากกว่าหรือเท่ากับ 220 mm Hg หรือ diastolic pressure มากกว่าหรือเท่ากับ 125 mm Hg [บางแนวทางใช้ DBP 120 mm Hg ]
ในบางสภาวะการลดความดันโลหิตอาจต้องกระทำอย่างเร่งด่วนเช่นภายใน 1 ชม. แต่การทำดังกล่าวก็อาจส่งผลทำให้เกิดผลแทรกซ้อน เช่น เลือดไปเลี้ยงสมองลดลง และ cerebral infarction หรือทำอันตรายต่อกล้ามเนื้อหัวใจและไต ซึ่งต้องการดูแลอย่างระมัดระวัง ถ้า diastolic blood pressure > 110 mmHg แสดงว่า ควบคุมความดันได้ไม่ดี ถือเป็น contraindication ควรเลื่อนการผ่าตัดออกไปก่อน และในขณะผ่าตัดมีแนวโน้มที่ blood pressure จะสูงขึ้นได้อีกถึง 25% ส่วนใน systolic นั้นในกรณีที่สูงกว่า 220 mmHg นั้นจะทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิด strokeได้มากเมื่อได้รับการกระตุ้นระหว่างการผ่าตัด แต่ถ้ามีความเร่งด่วนไม่สามารถเลื่อนการผ่าตัดได้คงต้องการยาลดความดันโลหิต intravenous form ในช่วงก่อนและระหว่างการผ่าตัด ถ้าความดันโลหิตอยู๋ในเกณฑ์ดี แนวทางส่วนใหญ่จะให้รับประทานยาจนถึงเวลาที่ใกล้จะผ่าตัดโดยสามารถดื่มน้ำได้เล็กน้อยในช่วงที่ NPO


ขอบคุณสำหรับความเห็นครับ ที่ถามเรื่อง Nifedipine oral form
ลองค้นดูพอสรุปได้ดังนี้ครับ
ใน JNC 7 ไม่ได้แนะนำให้ใช้ short-acting nifedipine เพื่อรักษา hypertensive crisis แต่ extended-release เองก็ไม่เหมาะ ทีจะใช้รักษา hypertensive crisis เพราะ peak response จะช้า แต่อาจจะเหมาะในกรณีที่ได้รับการรักษา hypertensive crisis ด้วยยาที่เหมาะสมแล้ว สามารถควบคุมได้ดีพอสมควรแล้ว [ซึ่งยาส่วนใหญ่แนะนำเป็น IV form ในช่วงแรก ] ส่วนใน hypertension urgency น่าจะยังพอมีเวลาโดยแนวทางส่วนใหญ่สามารถให้เวลาในการลด BP เพื่อให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมได้ถึง 24 ชม. และสามารถให้ยาที่เป็น oral form ได้ ดังนั้นจึงคิดว่า nifedipine extended-release ก็น่าจะใช้ได้ เพราะ peak concentration หรือ peak response จะอยู่ประมาณ 6 ชม.[ส่วน nifedipine rapid acting เดิมจะอยู่ที่น้อยกว่า 30 นาที]

128. High grade atrioventricular block with left bundle branch block

ชาย 63 ปี Underlying HT พบมีหัวใจเต้นช้า EKG เป็นดังนี้ ช่วยอ่าน EKG ด้วยจ้า







ดูแล้วไม่เข้ากับ 2nd หรือ 3rd degree AV block จึงสงสัยว่าจะมี High-grade AV block หรืออาจเรียก Advance AV block:ประกอบด้วย P wave บางตัวเท่านั้นที่สามารถ Conduction QRS ได้ จะมี P wave มากกว่า 2 ตัวจึงสามารถกระตุ้น QRS ได้ 1ตัว โดยถ้ามี P wave 2 ตัว และ QRS 1 ตัว เรียกว่า 2:1 AV block แต่อาจจะเป็น 3:1 หรือ 4:1 ก็ได้ บางครั้งจะพบเป็นแบบ 2:1สลับกับ 3:1 หรือ 4:1 จะเรียกว่า varying block จาก EKG จะพบ P wave [เครื่องหมายบวกสีแดง] แต่จะสามารถ conduced เกิด QRS ได้เป็นบางครั้ง และ EKG เข้าได้กับ criteria ของ left bundle branch block หรือใครมีความเห็นเพิ่มเติมไหมครับ

127. Miliary pattern in chest X-ray

หญิง 63 ปี เคยวินิจฉัย Pulmonary TB smear negative 6 wks. ก่อน ได้รับการรักษา แต่เหนื่อยมากขึ้น อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ยังมีน้ำหนักลด ช่วยอ่าน film และ DDx ครับ

CXR: Slightly varies in size of small nodular infiltration [miliary pattern ] predominate base of both lung

DDx ที่พบบ่อย ๆ: Miliary TB, Brochoalveolar CA, Metastasis, Silicosis

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยา TB มา 6 สัปดาห์แล้วไม่ดีขึ้น คงต้อง W/U ใหม่จากประวัติและอาการคง R/O CA ไม่ได้

วันพุธที่ 21 ตุลาคม พ.ศ. 2552

126. Eosinophilia

หญิง 60 ปี DM on metformin, ASA ไข้ บวม 3 วัน CBC with PBS ดังนี้ stool exam: not found parasite คิดถึงอะไร ต้อง W/U อะไรต่อ?

Eosinophils ปกติมี1 to 3 % ของ WBC หรือไม่เกิน 350 cells per cubic millimeter สาเหตุมีได้มากมาย
-Mild (351 to 1500 cells per cubic millimeter)
-Moderate (>1500 to 5000 cells per cubic millimeter)
-Severe (>5000 cells per cubic millimeter)
ซึ่งในผู้ป่วยนี้เข้าได้กับ Severe รวมทั้ง clinical setting ในผู้ป่วยก็ยัง R/O eosinophilic cellulitis หรือ eosinophilic fasciitis ไม่ได้
สาเหตุส่วนใหญ่ทั่วโลกได้แก่ helminthic infections, ส่วนในประเทศอุตสาหกรรมส่วนใหญ่เป็นจาก atopic disease

http://content.nejm.org/cgi/content/full/338/22/1592

125. Adverse drug eruptions/Fixed drug eruptions

หญิง 61 ปี มีผื่นขึ้นซ้ำหลังจากไปซื้อยามารับประทานเอง เดิมก็เคยเป็นผื่นตำแหน่งเดียวกันนี้ตอนแพ้ยาครั้งก่อน คิดถึงอะไรครับ รักษาอย่างไร
-Adverse drug eruptions (Cutaneous drug-related eruptions) มีหลาย pattern
-ส่วนคำว่า Fixed drug eruption มีความหมายว่ายาบางตัวที่รับประทานเข้าไปแล้วทำให้เกิด skin lesion ในตำแหน่งเดิมเหมือนกับการได้รับยาเดียวกันนี้เมื่อครั้งก่อน

Pattern of drug eruptions

http://www.nsc.gov.sg/showpage.asp?id=214