วันอังคารที่ 14 กันยายน พ.ศ. 2553

781. Small obstruction with stomach content

ชาย 50 ปี จุกแน่นท้อง 1 วัน ไม่อาเจียนแต่ยังไม่ถ่ายอุจจาระ ตรวจพบท้องอืดแน่น เคาะโปร่งท้องส่วนล่าง ฟิล์มเป็นดังนี้ มีใครจะช่วยอ่านฟิล์มและช่วยวินิจฉัยไหมครับ? (ผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอะไรมา 1 วันแล้ว)




 
พบลักษณะของลำใส้เล็กอุดตันร่วมกับการที่มี content จำนวนมากในกระเพาะอาหาร ซึ่งถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหารมาเป็นวันแล้ว ก็ไม่ควรจะมีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหารในภาวะปกติ คงต้องคิดถึงการมี gastric outlet obstruction ไว้ด้วย

ผู้ป่วยที่มีลำใส้เล็กอุดตันมักมีอาการปวดท้องเฉียบพลัน คลื่นไส้อาเจียน อุจจาระออกน้อยลง ตรวจร่างกายพบปวดท้องโดยทั่วไป และมีลักษณะของการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง (peritoneal sign) อาการของผู้ป่วยลำไส้เล็กอุดตันจะเป็นฉับพลัน ซึ่งแตกต่างจากลำไส้ใหญ่อุดตันที่มักมีอาการนานกว่า

ลักษณะภาพถ่ายรังสี
1. ลำไส้เล็กที่อยู่ก่อนถึงจุดอุดตันมีการขยายตัวใหญ่ขึ้น (small bowel dilatation) ส่วนใหญ่มักมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 2.5 ซม. (แต่ไม่เกิน 5.0 ซม.)
2. ระดับความสูงของลม และน้ำ (air-fluid level) ที่แตกต่างกันในลำไส้ขดเดียวกัน (different height in the same loop) เป็นลักษณะที่ช่วยวินิจฉัยลำไส้เล็กอุดตัน อย่างไรก็ตามลักษณะนี้สามารถพบได้ในภาวะลำไส้อืด (รูปที่ 4)
3. ไม่มีการขยายตัว และไม่มีลมอยู่ในลำไส้ใหญ่ เกิดลักษณะของความไม่ได้สัดส่วนกันระหว่างลมในลำไส้เล็ก และลำไส้ใหญ่ (disproportion of air between small bowel and large bowel)
4. ลักษณะการวางตัวของลำไส้เหมือนขั้นบันได (step ladder pattern) เป็นลักษณะของลำไส้ที่ขยายใหญ่ และเรียงตัวขนานกันจากช่องท้องน้อยด้านขวาไปยังช่องท้องด้านซ้ายบน ลักษณะเช่นนี้เกิดจากลำไส้เล็กถูกยึดโดยเยื่อแขวนลำไส้ (mesentery) ที่วางตัวจากช่องท้องด้านขวาล่างไปที่ระดับไตด้านซ้าย (รูปที่ 5)
5. ลักษณะลมเม็ดเล็กๆ เรียงตัวกันเหมือนสร้อยลูกปัด (string of bead) คือ การที่มีลำไส้เล็กอุดตันเป็นเวลานาน ทาให้เกิดการสะสมของของเหลวในลำไส้เพิ่มมากขึ้นร่วมกับปริมาณของลมในขดลำไส้ลดน้อยลง ทำให้ลมที่เหลืออยู่ขังอยู่ระหว่างร่องของเยื่อบุลำไส้เล็ก (Valvular conniventis) เป็นเงาของลมเม็ดกลมๆ เรียงตัวกันเป็นแถวมีลักษณะเหมือนสร้อยลูกปัด (รูปที่ 6)
6. ไม่มีลมในช่องท้อง (gasless abdomen) หากเกิดการอุดตันเป็นเวลานานจะมีของเหลวเข้ามา


2 ความคิดเห็น:

  1. ธีรวุฒิ14/9/53 21:32

    Small bowel marked dilated. Still some gas in colon. Left groin need to be carefully exam for hernia otherwise rare obturator hernia should be suspected. Check HR sign ,if positive don't hesitate to explore lap.
    Theerawood

    ตอบกลับลบ
  2. ภาพที่ 2 R/o coffee bean sign
    แต่ไม่แน่ใจ ว่าใช่ Sigmoid volvulus หรือไม่เพราะตรง coffee bean ไม่ dilate มาก แถมยังมี small bowel involve และ diate ด้วย ถ้าจะคิดว่า sigmoid volvulus อยู่อาจจะต้องคิดว่า volvulus นั้นเป็น Double loop obstruction หรือเปล่า

    -2 อาจเป็น proximal colonic obstruction with patent IC valve ทำให้ Dilate ไปถึง small bowel ได้ อาจจะเป็น CA colon ascening part ได้

    -ภาพแรกไม่แน่ใจเรื่อง String of bead sign...... indicate small bowel obstruction

    -ภาพที่ 2 ไม่พบเงาส่วน descending part ของ colon และไม่เห็นเงา ของ Air ใน REctum อาจจะบ่ง sigmoid volvulus หรือ obstruction ส่วนที่อยู่ก่อน descending colon

    ตอบกลับลบ