วันศุกร์ที่ 26 พฤศจิกายน พ.ศ. 2553

909. Diabetic ketoacidosis (DKA)

หญิง 43 ปี ไม่มีโรคประจำตัว ไข้ ปวดท้องด้านขวาและเอวขวา เหนื่อยง่ายขึ้น 1 วัน ตรวจพบไข้สูง 39 องศาเซลเซียส ดูอ่อนเพลีย หอบเหนื่อยเล็กน้อย ปอดและหัวใจไม่พบความผิดปกติ กดเจ็บที่ท้องด้านขวาทั้งส่วนบนและล่าง เคาะเจ็บเอวขวา ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ DTx : high, CBC: WBC 28,000, N 87%, UA WBC 50-100 with clumping, Sugar 3+, Ketone 4+, BUN 38, Cr 1.84, Na 127, K 5.07, Cl 96, CO2 11, Serum ketone 40 mg/dl การวินิจฉัยคงไม่ยาก แต่ขอถามเรื่องการรักษาครับ

จากข้อมูลข้างต้นเข้าได้กับ Diabetic ketoacidosis (DKA) โดยมีปัจจัยชักนำจากการที่มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนบน โดยที่ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่หนึ่งเกิดภาวะ DKA โดยไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน รวมทั้งผู้ป่วยอาจจะมีอาการปวดท้องร่วมด้วยได้ จนบางครั้งคิดว่ามีภาวะทางศัลยกรรม
การรักษา
1. ควรประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา
2. การบริหารสารน้ำทดแทนใช้ 0.9% NaCl
- ชั่วโมงที่ 1 ควรให้ 0.9% NaCl 1,000 ซี.ซี.
- ชั่วโมงที่ 2 ควรให้ 0.9% NaCl 500-1,000 ซี.ซี.
- ชั่วโมงที่ 3 ควรให้ 0.9% NaCl 500 ซี.ซี.
- ชั่วโมงที่ 4 ควรให้ 0.9% NaCl 250 ซี.ซี.
ภาวะ DKA จะขาดน้ำประมาณ 5-6 ลิตร เมื่อระดับน้ำตาลในเลือด < 250-300 มก./ดล. จึงเปลี่ยนไปให้ 5% D/NSS/2 แทนด้วยอัตรา 80-100 มล.
3. การบริหารอินซูลิน (regular insulin, RI)
3.1 หยดเข้าในกระแสเลือดอย่างต่อเนื่อง
ฉีด RI 10 ยูนิต (0.1 ยูนิต/น้ำหนักตัว 1 กก.) เข้าหลอดเลือดดำ ตามด้วยการหยด RI ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องในอัตรา 5-10 ยูนิต/ชม. (0.1 ยูนิต/น้ำหนักตัว 1 กก./ชม.) ควบคุมให้น้ำตาลในเลือดลดลงในอัตราชั่วโมงละ 75-100 มก./ดล. จากนั้นก็เปลี่ยนไปฉีด RI เข้าใต้ผิวหนัง หรืออาจหยด RI เข้าหลอดเลือดดำในขนาดต่ำ 2-3 ยูนิต/ชม. และปรับปริมาณอินซูลินตามความเหมาะสมต่อไป
การผสมยา RI ใน NSS ให้มีความเข้มข้น 1 ยูนิต/มล. โดยมีข้อแนะนำว่า ก่อนเริ่มหยดอินซูลินจะต้องปล่อยสารละลายทิ้งออกไปตามสายน้ำเกลือ 100 มล. เพื่อให้อินซูลินจับกับผนังสายน้ำเกลืออย่างเต็มที่ก่อน ผู้ป่วยควรได้รับ RI ต่อไปอย่างน้อยประมาณ 24-48 ชม. จนกว่าอาการจะคงที่ หลังจากนั้นก็เปลี่ยนจาก RI เป็น intermediate-acting insulin (NPH)
3.2 ฉีดยาเข้ากล้าม
ฉีด RI 10 ยูนิตเข้าหลอดเลือดดำ และ 5-10 ยูนิตเข้ากล้าม จากนั้นให้ฉีด 5-10 ยูนิตเข้ากล้ามทุก 1 ชั่วโมง เมื่อระดับน้ำตาลในเลือด < 250-300 มก./ดล. จึงเปลี่ยนไปฉีด RI เข้าใต้ผิวหนังทุก 4-6 ชั่วโมง พร้อมกับเปลี่ยนเป็นสารน้ำ 5% หรือ 10% D/NSS/2 ต่อไป
ควรระวังให้ฉีด RI เข้ากล้ามและเข้าใต้ผิวหนังพร้อมกันก่อนเปลี่ยนน้ำเกลือ เพื่อป้องกันผู้ป่วยไม่ให้ขาดอินซูลินจนกระทั่งมีภาวะ DKA กลับมาใหม่ได้
4. การบริหารโปแตสเซียมทดแทน
เมื่อผู้ป่วยมีภาวะ DKA ก็จะเกิดมีภาวะขาดโปแตสเซียมร่วมเสมอ ดังนั้น หลังจากการรักษาด้วยอินซูลินและสารน้ำทดแทนก็จะทำให้โปแตสเซียมเคลื่อนเข้าสู่เซลล์ และมีการขับโปแตสเซียมออกทางปัสสาวะมากขึ้นจนอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้ออ่อนแรงตามมาได้ ดังนั้น ผู้ป่วยควรได้รับการทดแทน ดังนี้
- ควรให้ potassium ตั้งแต่เริ่มรักษาชั่วโมงแรก
- ยกเว้นผู้ป่วยไม่มีปัสสาวะ หรือระดับ serum potassium มากกว่า 5 mEq/L
- ถ้าระดับ K < 3 mEq/L ให้ KCL 20-30 mEq ต่อชั่วโมง
K = 3-4 mEq/L ให้ KCL 10 mEq ต่อชั่วโมง
K = 4-5 mEq/L ให้ KCL 5 mEq ต่อชั่วโมง
5. การพิจารณาให้โซเดียมคาร์บอเนต
เมื่อมีอาการรุนแรง เช่น หมดสติ ความดันเลือดต่ำ หายใจแบบ kussmual มีระดับ serum HCO3 < 7 mEq/L หรือระดับ arterial pH < 6.9-7
การให้โซเดียมคาร์บอเนตทำโดยผสมโซเดียมคาร์บอเนต 50 mEq ใน NSS/2 100 มล. หยดทางหลอดเลือดดำใน 60 นาที
6. การรักษาปัจจัยชักนำ เช่น ให้ยาฆ่าเชื้อในบางราย
7. การรักษาในระยะต่อเนื่อง
เมื่อผู้ป่วยพ้นจากภาวะ DKA แล้วควรได้รับโปแตสเซียมทดแทนด้วยการกินต่ออีกประมาณ 7-10 วัน และต้องได้รับการฉีดอินซูลินอย่างสม่ำเสมอ

อ่านเพิ่ม: http://www.medicthai.com/admin/news_detail.php?id=3596
http://www.chatlert.worldmedic.com/docfile/dk.doc

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น