วันอาทิตย์ที่ 31 มกราคม พ.ศ. 2553

Helicobacter pylori tests

ผู้ป่วย Chronic abdominal pain จะมีวิธีการตรวจ Helicobacter pylori tests ได้อย่างไรบ้าง?





















สามารถแบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ
1. Noninvasive เป็นการทดสอบหา H. pylori โดยวิธีที่ไม่ทำให้ผู้ป่วยเจ็บตัวมากนัก ประกอบด้วยวิธีการทดสอบดังต่อไปนี้
1.1 Breath testing เป็นการทดสอบหา [13]C-urea หรือ [14]C-urea จากการหายใจ ซึ่งพบว่าเชื้อ H. pylori จะสร้างเอนไซม์ gastric urease ทำให้มีการผลิต[13]C-urea หรือ [14]C-urea ขึ้น วิธีการทดสอบนี้ได้รับการรับรองแล้วจาก USFDA
1.2 Serologic testing เป็นการทดสอบเพื่อหาแอนติบอดีต่อเชื้อ H. pylori วิธีการที่ใช้ในการทดสอบได้แก่วิธี ELISA
2. Invasive วิธีการทดสอบชนิดนี้เป็นวิธีการที่ต้องใช้การส่องกล้องทางเดินอาหาร และมีการตัดชิ้นเนื้อบริเวรเยื่อบุทางเดินอาหารเพื่อตรวจหาเชื้อ H. pylori โดยวิธีการดังต่อไปนี้
2.1 Histologic examination เป็นวิธีการย้อมสีชิ้นเนื้อเพื่อส่องกล้องจุลทรรศน์ตรวจหาเชื้อ H. pylori
2.2 Culture การเพาะเลี้ยงเชื้อถือว่าเป็น gold standard ของการตรวจหาเชื้อแบคทีเรียหลายชนิดแต่ไม่แนะนำให้ทำในการตรวจหาเชื้อ H. pylori
2.3 Rapid urease test (RUT) การตรวจหาเอนไซม์ urease ที่ถูกผลิตขึ้นโดย H. pylori จากชิ้นเนื้อที่ส่งตรวจ ตัวอย่างการทดสอบนี้คือ CLOtest[TM]







318. Fixed drug eruption

ชาย 67 ปี ผื่น 3 วัน จะถามประวัติอะไรเพิ่ม คิดถึงอะไร รักษาอย่างไร


















ผู้ป่วยมีประวัติว่ามีอาการเช่นนี้ โดยเป็นผื่นลักษณะเดียวกันนี้ และเกิดที่ตำแหน่งเดียวกันนี้เป็นครั้งที่ 3 แล้ว โดยจะเป็นหลังจากใช้ยาปฎิชีวนะ อาการจะเกิดขึ้นภายใน 1 วัน [ครั้งนี้เป็นหลังรับประทานยากลุ่ม penicillin ]
Fixed drug eruption : ผื่นจะมีลักษณะ รูปร่างกลม ขอบชัด สีแดงจัด จนตรงกลางของผื่นอาจเปลี่ยนเป็นสีแดงคล้ำหรือสีม่วงหรืองพองเป็นตุ่มน้ำ เนื่องจากการตายของผิวหนังตรงกลางของผื่น ผื่นมักมีจำนวน 1-2 ผื่น แต่อาจเพิ่มจำนวนมากขึ้นในการแพ้ครั้งต่อๆมา จนอาจมากกว่า 10 ผื่น ผื่นมักจะมีอาการแสบร้อนเจ็บๆคันๆ ลักษณะสำคัญคือ เมื่อได้รับยาที่เป็นสาเหตุอีกในครั้งต่อมาจะปรากฏผื่นที่บริเวณเดิมทุกครั้ง มักเกิดหลังรับยาประมาณ 30 นาที แต่มักไม่นานเกิน 24 ชั่วโมง เมื่อผื่นหายแล้วจะปรากฏรอยดำที่บริเวณผื่นนานเป็นเดือน มักพบบ่อยที่บริเวณริมฝีปาก และเยื่อบุตามผิวหนังอื่นๆ ยาที่สามารถทำให้เกิดได้แก่ tetracycline, sulfonamide, penicillin, erythromycin, chloroquin, dapsone, gold, allopurinol,
phenobarbital, phenytoin, hydralazine

การรักษา โดยหยุดยาที่เป็นสาเหตุ ภาวะนี้มักจะหายได้เอง อาจให้ยาเพื่อบรรเทาอาการ เช่น antihistamine รับประทาน  การให้ยาคอรติโคสตีรอยดชนิดทามักจะเพียงพอ ภาวะhyperpigmentation อาจจะคงอยู่ได้นานหลายเดือน

317. Hypertension management

หญิง 50 ปี ไม่มีโรคประจำตัว มีเรื่องเครียดที่ทำงาน มาตรวจพบ BP 210/120 mmHg. [ วัดซ้ำแล้ว ] PE.
อื่น ๆ ปกติ จะให้การดูแลรักษาอย่างไร





















ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
1. ระดับความรุนแรงของ SBP และ DBP (ระดับที่ 1-3)
2. ระดับของ pulse pressure (ในผู้สูงอายุ) มากกว่า 90 มม.ปรอท
3. ชายอายุ มากกว่า 55 ปี / หญิงอายุ มากกว่า 65 ปี
4. สูบบุหรี่
5. ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol มากกว่า190 มก./ดล. หรือ LDL-C มากกว่า115 มก./ดล. หรือ ระดับ HDL-C มากกว่า 40 มก./ดล.ในชายและ มากกว่า46 มก./ดล. ในหญิง หรือระดับ triglyceride มากกว่า150 มก./ดล .
6. FPG 100-125 มก./ดล
7. Glucose tolerance test ผิดปกติ
8. ประวัติการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในบิดา มารดาหรือพี่น้องก่อนเวลาอันสมควร (ชายเกิดก่อนอายุ 55 ปี หญิงเกิดก่อนอายุ 65 ปี)
9. อ้วนลงพุงเส้นรอบเอว มากกว่า 90 ซม.ในเพศชาย และ มากกว่า 80 ซม.ในเพศหญิง


ร่องรอยการทำลายของอวัยวะจากโรคความดันโลหิตสูง โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการทางคลินิก (Organ damage-OD)1. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ left ventricular hypertrophy (LVH) (Sokolow-Lyon มากกว่า38 mm; Cornell มากกว่า 2440 mm.ms) และใชใ้ นการตรวจหา “strain pattern” ซึ่งพบใน ventricular overload, หัวใจขาดเลือด, กระแสไฟฟ้าหัวใจติดขัด (heart block) และหัวใจเต้นผิดจังหวะ เป็นต้น
2. Echocardiography พบ LVH (LVMI ชาย มากกว่า125 กรัม/ม2, หญิง มากกว่า 110 กรัม/ม2)
3. Carotid wall thickness (IMT มากกว่า0.9 มม.) หรือ plaque
4. Carotid-femoral pulse wave velocity มากกว่า12 ม./วินาที
5. Ankle/brachial BP index มากกว่า 0.9
6. ระดับ plasma creatinine (ชาย 1.3-1.5 มก./ดล., หญิง 1.2-1.4 มก./ดล.)
7. GFR มากกว่า 60 มล./นาที/1.73 ม2 (MDRD formula) หรือ creatinine clearance มากกว่า 60 มล./นาที (Cockroft-Gault formula)
8. ปัสสาวะพบ microalbuminuria (30-300 มก./วัน) หรือ albumin-creatinine ratio ชาย มากกว่า 22 มก./กรัม, หญิง มากกว่า 31 มก./กรัม
มีโรคดังนี้

โรคเบาหวาน
1. FPG มากกว่า 126 มก./ดล. โดยมีการตรวจซ้ำ หรือ
2. Postload plasma glucose มากกว่า198 มก./ดล.
ผู้ป่วยที่มีอาการของโรคหวั ใจและหลอดเลือดและโรคไต (established cardiovascular and renal disease)
1. โรคหลอดเลือดสมอง
- Ischemic stroke
- Cerebral hemorrhage
- Transient ischemic attack (TIA)
2. โรคหัวใจ
- Myocardial infarction
- Angina pectoris
- Coronary revascularization
- Congestive heart failure
3. โรคไต
- Diabetic nephropathy
- ไตเสื่อมสมรรถภาพ: plasma creatinine มากกว่า1.5 มก./ดล.ในชาย, มากกว่า 1.4 มก./ดล. ในหญิง
- Albuminuria มากกว่า 300 มก./วัน หรือ proteinuria มากกว่า 500 มก./วัน
4. โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย
5. จอประสาทตาผิดปกติ
- Hemorrhage
- Exudates
- Papilledema





เน้นการดูแลในระยะยาวนะครับ ถ้าวัดซ้ำแล้วว่า BP สูงจริง นำข้อมูลทั้งหมดจาก 3หัวข้อ มาเทียบกับในตารางแล้วจะได้เป็นความเสี่ยงออกมาจะพบว่าผู้ป่วยควรจะได้รับการรักษาเลยเนื่องจากระดับความดันโลหิตสูงในระดับที่ 3 แม้ผู้ป่วยจะยังไม่มีโรคต่างๆ ดังกล่าว และยังไม่ได้นำข้อมูลความเสียงหรือ organ damate มาใช้ [ความเสี่ยงสูงและความเสี่ยงสูงมากให้รักษาโดยการเริ่มยาเลย] ดูตามแผนภูมิ



http://www.thaihypertension.org/2008guideline.pdf

วันเสาร์ที่ 30 มกราคม พ.ศ. 2553

316. Alveolar and interstitial infiltration of chest film

การแยก alveolar กับ interstitial infiltration ใน chest film มีประโยชน์อย่างไร สามารถแยกได้อย่างไร

มีความสำคัญเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคเนื่องจากกลไกการเกิดโรคและความผิดปกติที่เกิดกับเนื้อปอดมีลักษณะแตกต่างกัน
#Alveolar infiltration (air space pattern)# เกิดจากการมีสารที่มีความหนาแน่นมากกว่าอากาศเข้าไปแทนที่อยู่ในถุงลม แทนที่อากาศเช่น หนอง น้ำ เลือด เนื้องอก, Alveolar proteinosis
Alveolar Lung Pattern: จะพบ
1.Increased density
2.Coalescent/confluent cloud-like
3.Ill defined margins
4.Air bronchograms

#Interstitial infiltration# เกิดจาก สาเหตุบางอย่างที่ทำให้ interstitium ของเนื้อปอด หนามากขึ้นได้แก่ Edema, inflammatory cells, RBC’s, malignant cells, fibrosis

Interstitial Patterns ได้แก่
Lines: fine, medium, or coarse
Nodules: tiny to 3 cm
Reticular: network of crossing lines
Reticular-nodular: lines and nodules

โรคของ Interstitial pattern
•Idiopathic : UIP, DIP, LIP, BOOP, LAM, PEG, sarcoid
•Malignancy : Malignancy, metastases, lymphoma
•Infection :Viral, PCP, mycoplasma.fungi, TB, MAC
•Congenital :NF TS CF
•Iatrogenic :Drugs, radiation
•Pulmonary edema: Cardiogenic, renal, noncardiogenic
•Collagen-vascular : RA, SLE,scleroderma,AS
•Inhalational: Allergic alveolitis, noxious gases, pneumoconiosis


http://criticalcarethai.org/index.php?view=article&catid=47%3Apractical-points-in-critical-care-&id=79%3Ainterpretation-of-chest-x-ray-in-the-icu-&option=com_content&Itemid=66
http://www.medsch.ucla.edu/public/year3/radiology/Zucker/Chest%20%20MEDICAL.ppt

315.Pulmonary hypertension

Pulmonary hypertension แบ่งเป็นอะไรบ้าง มีความสำคัญอย่างไร

WHO แบ่งเป็น 5 กลุ่ม ดังตาราง มีประโยน์ในการแยกแยะสาเหตุตามพื้นฐานกลไกของการเกิดโรค และมีประโยชน์ในการเลือกการรักษา และดูการตอบสนองต่อการรักษา

314. Cerebellar sign

Cerebellar sign มีอะไรบ้าง แปลผลอย่างไร

มีตัวย่อช่วยจำ DANISH:
D –ysdiadochokinesis and dysmetria (finger overshoot)
A –taxia
N –ystagmus – test eye movements
I –ntention tremor
S –lurred/staccato speech – ask the patient to say ‘baby hippopotamus’ or ‘British constitu-tion’
H –ypotonia/hyporeflexia

การแปลผล 
-Cerebellar lesion : เป็นข้างเดียวกับ lesion
Nystagmus = rapid phase swing ไปข้างเดียวกับ lesion
Dysarthria (Slurred speech) ถ้ามี = ผิดปกติ
Over shooting = ให้คนไข้ยกแขนขึ้นทั้งสองข้างและให้หยุดทันทีเมื่อตั้งฉาก ข้างดีจะหยุดทันที่ ข้างเสียจะไม่หยุดทันทีไม่นิ่ง
Intention tremor (terminal tremor) = อยู่เฉยๆไม่สั่น แต่จะสั่นเมื่อตั้งใจเช่นหยิบของ
Dysdiadokokinesia = ไม่สามารถเคลื่อนไหวพลิกหน้ามือ-หลังมือเร็วๆ ได้
Heel to knee test = เลื่อนส้นเท้าขึ้นลงไปตามหน้าแข้งไม่ได้
Tandem walking = Ataxic gait = เดินเซ
Wide base gait= เดินขากางกว้าง ๆ

-ถ้าเสียที่ vermis
Truncal ataxia = อาการทรงตัวไม่ได้ คนไข้จะนั่งตัวตรงๆไม่ได้ จะโอนเอนไปมา ต้องนั่งพิง

วันศุกร์ที่ 29 มกราคม พ.ศ. 2553

313. Cholangiocarcinoma/Gallbladder lesion

ชาย 68 ปี ปวดท้องมากกว่า 1 เดือน PE: mild icteric sclera, Abd: mild tender RUQ and epigastrium, can not palpable mass พบอะไร วินิจฉัยอะไร

ขอบคุณสำหรับความเห็นครับ: พบมี Dilated intrahepatic duct ขนาดใหญ่ จาก hilar เข้ามาถึงทาง right lobe liver คิดถึง hilar cholangiocarcinoma ส่วนใน gallbladder พบ hyperecholic lesion แต่ไม่มี posterior acoutic shadow จะคิดถึง gallbladder mass หรือเป็นแค่ bile sludge มากกว่าจะเป็น gall stone
ภาพจาก web เพื่อเปรียบเทียบ

312. Pityriasis rosea

หญิง 25 ปี ผื่นที่ต้นขา 2 ข้าง คัน เป็นมากเวลาอากาศเย็น

เป็นรอยโรคที่มีลักษณะกลม มี scale รอบ ๆ โดยอายุและตำแหน่งก็เข้าได้ [ผู้ป่วยทา steroid cream มาแล้ว อาจทำให้รอยโรคไม่ค่อยชัด] มี lesion คล้าย herald patch บริเวณต้นแขนขวาแต่รอยไม่ชัดและไม่ได้ถ่ายรูปไว้ รวมทั้งผู้ป่วยก็มีรอยโรคที่หล้งด้วยแต่ไม่ชัด differential diagnosis ได้แก่ tinea corporis แต่การกระจายของรอยโรคและจำนวนของรอยโรคยังไม่ค่อยเหมือน รวมทั้งประวัติเป็นหาย ๆ โดยสามารถหายได้เอง และโรคมักกำเริบตอนอากาศเย็น โดยอากาศหนาวจะคันมากยิ่งขึ้นเนื่องจากผิวแห้ง จึงคิดถึง pityriasis rosea มากกว่า

เพิ่มเติม: สาเหตุของโรคนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด สันนิษฐานว่า อาจจะเกิดจากเชื้อไวรัส เนื่องจากโรคนี้เป็นระยะสั้น และหายเองได้ แต่จนถึงปัจจุบันยังไม่สามารถตรวจพบเชื้อ และทางพยาธิวิทยาก็ไม่พบการเปลี่ยนแปลงที่จำเพาะ มีการศึกษาพบว่าอาจเกี่ยวข้องกับการติดไวรัส HHV 6,7 (Human herper virus)

วินิจฉัยได้จากประวัติและลักษณะทางคลินิก ไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเพาะ การวินิจฉัยแยกโรค1. Herald patch ต้องแยกออกจาก - Tinea corporis โดยการทำ KOH preparation 2. Secondary syphilis ผู้ป่วยทุกรายควรเจาะเลือดตรวจ VDRL 3. Drug eruption 4. Guttate psoriasis 5. Viral exanthem

การรักษา โรคนี้หายได้เอง จึงให้การรักษาตามอาการ ควรหลีกเลี่ยงสิ่งที่อาจระคายเคืองผิวหนัง 1. ให้ทายา emollient และรับประทาน Antihisamine จะช่วยลดอาการคัน 2. ทา Steroid cream จะทำให้หายเร็วขึ้นและลดอาการคัน 3. Phototherapy ใช้รักษาในรายที่เป็นมากและเรื้อรัง จะช่วยให้ผื่นหายเร็วขึ้น
ภาพขยาย


ภาพจาก web

311. Lichen planus of oral mucosa

หญิง 25 ปี แผลในปาก ปวดแสบ 2 เดือน


มีลักษณะคล้าย white reticulated pattern ที่กระพุ้งแก้มด้านซ้าย ดังภาพที่ขยายด้านล่าง โดยจะติดแน่นขูดไม่ออก ทำให้คิดถึง lichen planus of oral mucosa ซึ่ง lichen planus ยังแบ่งได้เป็นหลายรูปแบบได้แก่ white reticulated pattern, white streak, white papules, ulcerative form และ bullous form
การรักษา: ส่วนใหญ่หายเอง ให้การรักษาตามอาการโดยเฉพาะอาการแสบร้อน ยาที่อาจได้ผล ได้แก่ Topical corticosteroid, intralesional corticosteroid, oral antifungal agent โดยเฉพาะ ketoconazole แต่ระวังว่ามีบางส่วนอาจกลายเป็นมะเร็งได้
ภาพขยาย
ภาพจาก web

310. Chickenpox and acyclovir

ชาย 35 ปี ผื่น 5 วัน ไข้ ปวดเมื่อยร่างกาย รักษาอย่างไรบ้าง

เป็นลักษณะสุกใสที่มีความหนาแน่นของผื่นมาก คงต้องประเมินต่อว่าผู้ป่วยมีภาวะที่ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันต่ำซ่อนเร้นอยู่หรือไม่ และพบว่าเกิดหนองแทรกซ้อนในตุ่มน้ำโดยเฉพาะที่ใบหน้าจึงควรให้ยา antibacterial ด้วย
ส่วนAcyclovir อาจพิจารณจากข้อมูลดังนี้: ยาช่วยทำให้ผื่นที่จะเกิดลดลง การตกสะเก็ดของแผลและระยะเวลาของโรคสั้นลงโอกาสการเกิดแผลติดเชื้อหรือแผลที่ลึกมากก็น้อยลง แผลเป็นแบบหลุมก็จะน้อยลง โดยควรให้ภายใน 24-48 ชม.นับจากผื่นเริ่มขึ้น ยาอาจจะไม่ช่วยลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในคนปกติที่สุขภาพแข็งแรงดี แต่ควรให้ในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำผิดปกติ เช่น ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือด เนื่องจากในผู้ป่วยกลุ่มนี้เชื้อจะแพร่กระจายเข้าสู่กระแสโลหิตและลุกลามไปยังอวัยวะต่างๆได้ง่าย และอาจทำให้โรคมีอาการรุนแรงมากกว่าคนทั่วไป

วันพฤหัสบดีที่ 28 มกราคม พ.ศ. 2553

309. Vitamin D intoxication

หญิง 82 ปี status : bed rest, ซึมลง 5 วัน ไม่ไข้ ไม่มีชักเกร็ง มียาที่รับประทานได้แก่ alfacalcidol ขนาด 1 mcg. วันละ 1 ครั้ง และCalcium element ขนาด 600 mg. วันละ 2 ครั้ง
PE: Drowsiness, no stiffneck, motor at least grade 3 all extremities, no facial weakness
Lab: Ca 17.9 mg%, PO 2.6 mg% , Blood sugar 123 mg%, BUN 58 mg%, Cr 2.8 mg%,
Na 144 mEq/L, K 3.6 mEq/L, Cl 98 mEq/L, CO2 35 mEq/L อธิบายสาเหตุที่ซึมลงได้อย่างไร?



เฉลย: เป็น case ที่เคยทำไว้ใน resident conner ของราชวิทยาลัย ตอน train ส่วนสาเหตุที่ผู้ป่วยได้รับ Calcium และ วิตามิน D เนื่องจากผู้ป่วยเคยมี fracture of femur
ผู้ป่วยมาด้วยเรื่องของซึมลง ไม่มีไข้ ไม่มีประวัติ Trauma ตรวจร่างกายไม่พบ Localizing sign - ทำให้คิดถึงสาเหตุจาก Extra cranial cause มากที่สุด - ผลการตรวจเลือดพบมีภาวะ Hypercalcemia ระดับสูงมาก ส่วน Electrolyte อื่นปกติจึงคิดถึงคิดว่า Hypercalcemia น่าจะเป็นสาเหตุที่ทำให้ซึมลงในผู้ป่วย - ผลการตรวจ Phosphateและ Parathyroid hormoneปกติ ทำให้ไม่นึกถึงภาวะ Primary hyperparathyroidism โดยภาวะ Hypercalcemia น่าจะเกิดจาก Immobilization จากการที่มี Fracture และเมื่อมาดูจากประวัติพบว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาเรื่องกระดูกหัก โดยมียารับประทานเป็น Vitamin D (Alfacalcidol) และ Calcium ซึ่งขนาดของ Vitamin D แม้ว่าจะไม่ใช่ขนาดที่สูงมากแต่ถ้าได้มานานและไม่ได้ตรวจวัดระดับของ calcium จะทำให้เกิดการสะสมและเกิดภาวะVitamin D intoxication ส่วน Calcium ที่ได้รับก็อาจจะมีส่วนทำให้เกิดภาวะ Hypercalcemia - ภาวะอื่นๆเช่น Hematologic malignancy, Granulomatous disease เช่น Tuberculosisจากประวัติตรวจร่างกายและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการคิดถึงน้อย -หลังจากผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลได้ให้การรักษาโดยการหยุดยา Vitamin D และ Calcium ให้Hydration (0.9% NSS), Furosemide, Pamidronate ต่อมาอาการของผู้ป่วยดีขึ้น หายซึม ผลการตรวจเลือดพบว่า วันที่ 1 วันที่ 3 วันที่ 5 วันที่ 9 Calcium 17.8,13, 9.9, 8.8 BUN/Cr 58/2.8, 58/2.2, 57/20, 26/1.2 ตามลำดับ -ซึ่งจากการรักษาพบว่า ระดับของ Calcium ลดลงและการทำงานของไตดีขึ้น จึงช่วยเสริมว่าสาเหตุของ Hypercalcemia มาจาก Vitamin D intoxication แม้ว่าจะไม่ได้ตรวจระดับของ Vitamin D metabolize(Calcidiol,Calcitriol)

308. Alzheimer's disease



Review article, mechanism of disease  
NEJM, January 28, 2010


Alzheimer's disease จะมีลักษณะของการเสื่อมถอยของความทรงจำและกระบวนการรับรู้ โดยมักจะเสียชีวิตภายใน 3 - 9 ปีหลังการวินิจฉัย ซึ่งโรคนี้เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของโรคความจำเสื่อม โดยพบประมาณ 50 -56% จากการ autopsy. Alzheimer's disease พบร่วมกับโรคของหลอดเลือดสมองประมาณ13 -17% ปัจจัยเสี่ยงหลักคืออายุที่มากขึ้น อุบัติการณ์เพิ่ม 2 เท่าทุก 5 ปีหลังจากอายุ 65 ปีขึ้นไป มีการพบรอยโรคในระดับโมเลกุลของ Alzheimer's disease มากมาย, แต่ที่ครอบคลุมคือข้อมูลที่พบว่ามีการสะสมของ misfolded proteins ในสมองผู้สูงอายุ เนื่องมาจาก ปฏิกิริยาการรวมตัวกับก๊าชออกซิเจน และความเสียหายจากขบวนการอักเสบก่อให้เกิด energy failureและ synaptic dysfunction ในบทความนี้จะกล่าวเพิ่มในรายละเอียดเกี่ยวกับ 
Protein Abnormalities in Alzheimer's Disease
β-Amyloid
Tau
The Synapse in Alzheimer's Disease
Synaptic Failure
Depletion of Neurotrophin and Neurotransmitters
Mitochondrial Dysfunction
Oxidative Stress
Insulin-Signaling Pathway
Vascular Effects
Inflammation
Calcium
Axonal-Transport Deficits
Aberrant Cell-Cycle Reentry
Cholesterol Metabolism
Conclusions


Ref: http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/4/329

307. Ultrasound KUB system/Hydronephrosis and hydroureter

หญิง 46 ปี มาด้วยมีคนทักว่าหน้าบวมขึ้น PE: Mild facial edema, Review lab และ ผล lab วันนี้ดังนี้ ถ้าจะทราบสาเหตุของ renal failure ในผู้ป่วยอย่างเร็วหน่อย น่าจะตรวจ...



ขอขอบคุณสำหรับทุกความเห็นครับ: จากผล U/S พบมี hydronephrosis และ hydroureter ที่ไตขวา (sensitivity ของ US ในการ exclude การตีบตันของ urinary tract เมื่อไม่พบ hydronephrosis สูงถึง 98%) ดังนั้นการพบมี acute หรือ chronic renal failure สามารถช่วยแยกสาเหตุว่าเป็น medical และ surgical condition ได้ ทำให้สามารถตัดสินใจให้การรักษาได้รวดเร็วยิ่งขึ้น

วันพุธที่ 27 มกราคม พ.ศ. 2553

306. Junctional rhythm

ชาย 78 ปี หอบเหนื่อย ตรวจพบหัวใจเต้นช้า, H: no murmur, EKG ดังนี้ จุดกำเนิดของจังหวะหัวใจมาจากที่ใด, รักษาอย่างไร

Rate ช้า เกือบ 40 /min, ไม่เห็น P wave โดยมี QRS complex ตัวไม่กว้าง ซึ่งเป็นลักษณะของ junctional rhythm
การที่มี junctional rhythm มักบ่งบอกว่าผู้ป่วยมี underlying heart disease เช่น coronary artery disease, acute myocardial infarction (โดยเฉพาะ inferior wall), หรือ degenerative changes ของ conduction systeท รวมทั้งอาจเกิดจาก vagal activity ที่มากเกินไป, hypoxia, หรือผลจากยา เช่น digoxin, quinidine, calcium channel blocker หรือ beta-blocker
การรักษาคือให้หาสาเหตุแล้วแก้ไข ถ้ามีอาการยากลุ่มAnticholinergics สามารถเพิ่ม heart rate ได้
ข้อควรจำ: บางครั้งการเกิด junctional rhythm เป็นกลไลที่เกิดขึ้นเพื่อชดเชยเนื่องจากการเกิด bradycardia หรือ asystole ดังนั้นการให้ยาที่จะไปกดการทำงานของ rhythm นี้ต้องระมัดระวังให้ดี ซึ่งถ้าพบว่าผู้ป่วยมี complete AV block, high-grade AV block หรือ symptomatic sick sinus syndrome (เช่น sinus node dysfunction) อาจต้องรักษาโดยใช้ permanent pacemaker และถ้าไม่พบสาเหตุอาจต้องปรึกษา cardiologist หรือ electrophysiologist เพื่อช่วยหาสาเหตุที่แท้จริงของการเกิดเพื่อจะได้ให้การรักษาที่ถูกต้อง
ลักษณะของ Junctional rhythm
http://74.125.153.132/searchq=cache:XUaiyeYenXYJ:emedicine.medscape.com/article/155146-overview+junctional+rhythm+management&cd=1&hl=th&ct=clnk&gl=th

306.หญิง 29 ปี ไข้อ่อนเพลีย มากกว่า 10 วัน

หญิง 29 ปี ไข้อ่อนเพลีย มากกว่า 10 วัน PE: decrease right breath s. จาก CXR + ผล W/U thoracentesis คิดถึงอะไร







Pleural effusion profile: เป็นลักษณะของ exudate มีโปรตีนสูง น้ำตาล ไม่ต่ำ, LDH สูง, มี WBC สูง เป็น lymphocyte เด่น แม้ผล ADA จะยังไม่มาก็ยังนึกถึง tuberculosis of pleura เป็นสาเหตุเบื้องต้น ส่วน AFB stain มักไม่พบอยู่แล้ว

http://www.aafp.org/afp/2006/0401/p1211.html#afp20060401p1211-t4

305. Ultrasound in lung lesion

ชาย 70 ปี ไข้ ไอ เสมหะ 1 wk. PE: mild dyspnea, decrease Lt. breath sound, CXR ดังนี้ ขอ DDx.


ขอขอบคุณทุกความเห็นครับ: จากการทำ U/S ไม่พบ fluid แต่เห็น hyperechoic lesion 2.3 x 1.5 cm. ซึ่งคง rule out mass ไม่ได้ และได้ให้การรักษาแบบ community acquired pneumonia อาการและ CXR พบมี infiltration ลดลง จึงคิดว่าน่าจะมี pneumonia และอาจจะมี lung lesion เดิม จึง refer เพื่อ w/u ต่อ จะเห็นว่า U/S มีส่วนช่วยในการตรวจวินิจฉัยและตัดสินใจการรักษาได้อย่างดี ไม่ invasive เครื่อง U/S ก็มีอยู่แล้วในทุก รพ.

วันอังคารที่ 26 มกราคม พ.ศ. 2553

304. Fluid in minor fissure

ชาย 56 ปี เคยมีประวัติ CHF มา admit ด้วยหอบเหนื่อย CXR เป็นดังนี้ พบอะไร สำคัญอย่างไร

พบมี Pulmonary interstitial edema, พบมีน้ำ (band-like densities)ใน minor fissure  ซึ่งอยู่ใน subpleural space โดยอยู่ระหว่าง visceral pleura และ lung parenchyma  ซึ่งจะเป็นเส้นขวางตรงประมาน 4th rib ทางด้านหน้าและไปสิ้นสุดก่อนจะถึงด้านข้าง interlobar pulmonary artery.สิ่งที่ช่วยสนับสนุนคือ ผล echocardiography มี LVEF น้อยกว่า 30%  diiferrential diagnosis คือ plate like atelectasis แต่ตำแหน่งยังไม่ค่อยเหมือน [ดังรูปด้านล่าง]


Fluid in minor fissure
plate like atelectasis

303. Pulmonary hypertension with mitral regurgitation and tricuspid regurgitation

ชาย 35 ปี เหนื่อยหอบ 1 สัปดาห์, PE: Clinical heart failure, generalize edema, O2 sat room air below 90%, Echocardiography เป็นดังนี้ คิดว่าหอบเหนื่อยเนื่องมาจากอะไร จะให้รักษาอย่างไร

video
จะสังเกตุว่ามี Emlargement chamber of righ side + D shape of LV [Collapse LV] เนื่องจากมี flattened ของ interventricular septum ร่วมกับการมี tricuspic regurgitation จึงเท่ากับการมีความดันในหัวใจฝั่งขวาสูง [ และผู้ป่วยมี poor LVEF ] รวมทั้งการตรวจที่พบว่าผู้ป่วยมี O2 sat. ลดลง จึงคิดว่านอกจากการมี mitral และ tricuspid รั่วและมี systolic heart failure แล้ว ยังมี pulmonary hypertension ร่วมด้วย แต่การประเมินจาก echocardiography คงต้องทำ doppler echocardiography ร่วมด้วยจึงจะทำให้ได้ข้อมูลครบถ้วนถูกต้องมากขึ้น ส่วน gold standard ในการวินิจฉัยคือ right sided heart catherization
http://books.google.co.th/books?id=DhCQFs-65YgC&pg=PA143&lpg=PA143&dq=echocardiogram+pulmonary+hypertension&source=bl&ots=ipnH_tko3v&sig=gVzwU3DgoPgmXYyKjHetB_d7I_U&hl=th&ei=cghjS-2zO46A7QPO6YAb&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=9&ved=0CDQQ6AEwCDgy

วันจันทร์ที่ 25 มกราคม พ.ศ. 2553

302. Pityriasis versicolor VS Pityriasis alba

หญิง 63 ปี DM มีผื่นคันทั่วๆแขน 2 ข้าง มากกว่า 2 สัปดาห์ คิดถึงอะไร รักษาอย่างไร เป็นลักษณะ multiple hypopigment macule กระจายตัวอยู่ ทั่วๆ แขนส่วนล่าง  Differential diagnosis ได้แก่ 1.Pityriasis versicolor หรือเกลื้อนทั่วไป   
2.Pityriasis alba หรือเกลื้อนน้ำนม จะมีลักษณะเป็นวง ขอบเขตไม่ชัดเจน มักเป็นบริเวณ exposure area มักจะมีรอยโรคที่ใหญ่กว่าเกลื้อนธรรมดา
การรักษาเกลื้อนน้ำนม ได้แก่ การทาครีมบำรุง, ครีมกันแดด หรืออาจใช้ Pimecrolimus [PMCL] ทาได้ หรืออาจใช้ยาสเตียรอยด์อ่อนๆ ทาได้ หลีกเลี่ยงการโดนแสงแดด มักเป็นๆ หายๆ บางคนอาจหายเองได้ ไม่เป็นอันตราย ไม่ติดต่อไปยังผู้อื่น
ในผู้ป่วยนี้พบว่า KOH: negative
                                                     รูปสองรูปล่างนี้เป็น pityriasis alba

301. ชาย 41 ปี SLE with ascites and fever 1 วัน , ทำ abdominal paracentesis for W/U

ชาย 41 ปี SLE with ascites and fever 1 วัน , ทำ abdominal paracentesis for W/U [สี ascites เหลืองอ่อนขุ่นเล็กน้อย, serum albumin 2.3 ] สาเหตุอยู่ในกลุ่มใด, มี bacterial peritonitis หรือไม่Ascites:  Serum/ascites albumin gradient -SAAG >1.1 g/dL = portal hypertensive, SAAG <1.1 g/dL = non–portal hypertensive [ความถูกต้อง 97%] ปกติ WBC น้อยกว่า 500 /µL โดยเป็น PMN น้อยกว่า 250 /µL. ถ้ามากกว่านี้สงสัยว่าอาจมี bacterial peritonitis ดังนั้นในผู้ป่วยนี้จึงเป็นลักษณะของ portal hypertension cause และยังไม่มี bacterial peritonitis

300.หญิง 55 ปีบวมช้ำเป็นจ้ำเลือดขาซ้าย

หญิง 55 ปี Mitral valve disease with cerebral infarction and ischemic heart disease รับประทาน Warfarin [3] 1.5 x 1 มีบวมช้ำเป็นจ้ำเลือดสะโพกและขาซ้าย ค่อยๆเป็นมา 10 วัน ให้การรักษาอย่างไร


ขอบคุณสำหรับความเห็นครับ จากการที่มี Intramuscular bleeding ค่อนข้างรุนแรงทั้งที่ PT และ INR ไม่ได้สูงมากเมื่อเปรียบเทียบกับอาการ และเมื่อดูตาม แนวทางบริหารยา warfarin ตามตารางข้างล่าง "การรักษาก็จะเป็นเพียงหยุดยา warfarin ในมื้อถัดไป และ/หรือเริ่มยาในขนาดที่ต่ำลงหลัง INR ได้ระดับ แต่ถ้าสูงกว่าเกณฑ์ไม่มาก ไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาลง" ซึ่งการรักษาอย่างนี้อาจจะไม่เข้ากับอาการของผู้ป่วย จึงน่าจะต้องให้การรักษาเป็นแบบ serious bleeding ซึ่งเป็นการดูจาก patient situation แต่ถ้าไม่มี continuous bleeding การให้ FFP ก็อาจจะยังไม่จำเป็น ดังนั้นการรักษาควรดูทั้ง INR คู่ไปกับ patient situation ด้วย



http://www.med.cmu.ac.th/hospital/dis/announcement/HADhomepage/HAD_Warfarin%20Sodium.pdf

วันอาทิตย์ที่ 24 มกราคม พ.ศ. 2553

299. Tumor marker in clinical practice

มีหลักในการส่งตรวจ Tumor marker อย่างไร Tumor marker (สารบ่งชี้มะเร็ง)
1. ช่วยวินิจฉัยโรคมะเร็ง โดยต้องพิจารณาร่วมไปกับประวัติ, การตรวจร่างกาย, การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ และการตรวจทางการแพทย์อื่นๆ เช่น X-ray, ultrasound เป็นต้น การตรวจพบระดับ tumor maker สูงกว่าปกติเพียงอย่างเดียวโดยไม่พบความผิดปกติทาง คลินิกอื่นๆ ยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งได้ แต่สามารถใช้เป็นข้อมูลที่ชี้แนะว่าแพทย์ควร สืบค้นต่อไปด้วยวิธีการอื่นๆ อย่างครบถ้วน และควรต้องตรวจติดตามระดับของ tumor marker เป็นระยะๆ ต่อไป ถ้าพบว่าระดับ tumor marker มีค่าสูงขึ้นเป็นลำดับ แสดงว่าน่าจะเป็นโรคมะเร็ง
2. ช่วยตรวจกรอง (screening) โรคมะเร็งบางชนิดในคนที่มีความเสี่ยงสูง ในปัจจุบันมี tumor marker เพียง 2 ชนิดเท่านั้น ที่ได้รับการยอมรับว่าสามารถใช้ตรวจกรองโรคมะเร็งในคนที่ มีความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งบางชนิดสูงได้ ได้แก่
-Alpha-fetoprotein (AFP) : ในคนที่เป็น hepatitis B carrier, chronic hepatitis, cirrhosis เพื่อตรวจกรองภาวะมะเร็งตับ
-Prostate specific antigen (PSA) : ในผู้ชายที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะในรายที่มี ปัญหาปัสสาวะลำบาก เพื่อตรวจกรองภาวะมะเร็งต่อมลูกหมาก
3. ใช้ติดตามผลการรักษาและการกลับเป็นซ้ำของโรคมะเร็ง เป็นประโยชน์ที่นิยม
ใช้มากที่สุดของ tumor marker ที่มีใช้อยู่ในปัจจุบัน โดยแนะนำว่า ผู้ป่วยมะเร็งที่ตรวจพบว่ามีระดับtumor marker สูงตั้งแต่เมื่อแรกวินิจฉัย หลังจากได้รับ การรักษาแล้ว (ไม่ว่าจะเป็นโดยวิธีผ่าตัด และ/หรือ เคมีบำบัด และ/หรือ การฉายแสง) ถ้าการรักษานั้น ได้ผลดี ระดับ tumor marker ที่เคยสูงอยู่เดิม ควรค่อยๆ ลดลงมาจนถึงระดับปกติ และคงอยู่ใน ระดับปกตินั้นต่อไป ถ้าระดับ tumor marker ที่เคยลดลงหลังการรักษาจนถึงระดับปกตินี้ กลับมีค่าสูงขึ้นเป็น ลำดับอย่างต่อเนื่องอีกครั้ง แสดงว่าน่าจะมีการกลับเป็นใหม่ของโรคมะเร็ง (tumor recurrence) โดยทั่วไป ระดับ tumor marker ที่ขึ้นสูงภายหลังการรักษาที่เกิดจากการกลับเป็นใหม่ของมะเร็งนี้ มักตรวจพบได้ก่อนที่จะตรวจพบอาการแสดงทางคลินิกที่แสดงว่ามีการกลับเป็นใหม่ของโรคมะเร็ง เฉลี่ย ประมาณ 2-6 เดือน
4. พยากรณ์โรค เนื่องจากระดับ tumor marker จะแปรผันตามระยะของโรคมะเร็ง ดังนั้นถ้าตรวจ พบระดับ tumor marker สูงมากตั้งแต่เมื่อแรกวินิจฉัย แสดงว่ามะเร็งน่าจะมีขนาดใหญ่ หรือมีการแพร่กระจาย แล้ว การพยากรณ์โรคในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมักแย่กว่าผู้ป่วยที่มีระดับ tumor marker ต่ำเมื่อแรกวินิจฉัย
5. อาจนำไปใช้ช่วยในการเลือกวิธีการรักษาโรคมะเร็ง เช่น การตรวจหา estrogen
receptor และ progesterone receptor ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านม เพื่อเลือกที่จะให้การรักษาด้วย hormonal therapy เป็นต้น

298. Anti thromboembolism in thrombocytopenia

ชาย 65 ปี Hyperthyroid with AF with COPD and ITP, platelet อยู่ประมาณ 40,000-60,000 จะเลือกใช้ยาป้องกันการเกิด thromboembolism อย่างไร

เฉลย: จากการ Review ดูพบว่าทั้ง antiplatelet และ anticoagulant จะเป็น contraindication ในการให้ถ้ามี platelet น้อยกว่า 50,000 /mm3 รวมทั้งการมี platelet dysfunction แต่ก็มีข้อพิจารณาให้แพทย์ผู้ดูแลประเมินระหว่างความเสี่ยงที่จะมีเลือดออกกับประโยชน์ที่จะได้จากการลดการเกิด thromboembolism เพื่อประกอบการตัดสินใจให้ยากับผู้ป่วย
http://74.125.153.132/search?q=cache:gS8yA0zB4NoJ:www.guideline.gov/summary/summary.aspx%3Fdoc_id%3D11529+Anti+Thrombotic+thrombocytopenia+atrial+fibrillation&cd=3&hl=th&ct=clnk&gl=th

วันเสาร์ที่ 23 มกราคม พ.ศ. 2553

297. Libman-Sacks endocarditis

ชาย 41 ปี SLE มีไข้ ตวรจพบความผิดปกติของหัวใจจาก echocardiography ดังนี้ [No Hx. of rheumatic fever, H: regular, ฟังไม่ได้ murmur, H/C: NG] พบอะไร คิดถึงอะไร รักษาอย่างไรครับ
-จาก Echocardiography พบ vegetation หรือ mass ที aortic valve และมี aortic regurgitation
-Libman-Sacks Endocarditis: เป็นลักษณะที่พบได้บ่อยที่สุดของระบบหัวใจใน autoimmune disease systemic lupus erythematosus แต่ผู้ป่วยมักไม่มีอาการ [ส่วน pericarditis เป็นลักษณะอาการทางคลินิกที่พบมากที่สุด] เกิดจากการสะสมของ immune complexes และ mononuclear cells โดยมักจะพบ masses ซึ่งถือว่าเป็น classic Libman-Sacks vegetations โดยลิ้นหัวใจจะมีลักษณะหนา รั่ว และตีบซึ่งพบน้อยกว่า มักจะเป็นหัวใจฝั่งซ้ายมากกว่าขวา และเป็นที่ mitral มากกว่า aortic valve มักสัมพันธ์กับ primary หรือ secondary antiphospholipid syndrome ผู้ป่วยมักไม่มีอาการ แต่อาจเกิด heart failure, valvular dysfunction, valve replacement, embolic phenomena และ secondary infective endocarditis ได้ การทำ hemoculture เพื่อ exclude Infective endocarditis การวินิจฉัยอาจต้องตรวจเลือด, ส่งตรวจ imaging, cardiac catheterization
-ไม่มีการรักษาจำเพาะ การใช้ corticosteroids และ/หรือ cytotoxic agents ในช่วงแรกที่ก้อนยังใหญ่ก็ยังcontroversial ส่วน immune-modulating therapy อาจจะช่วยป้องกันการเกิด cardiac lesions ได้ Antibiotic prophylaxis แนะนำให้ใช้ใน secondary infective endocarditis ในระหว่างการทำหัตการที่เสี่ยงต่อการเกิด bacteremia, Anticoagulation ให้ใน atrial fibrillation, mitral stenosis, mechanical heart valves, และ thromboembolic events, การให้ anticoagulation ในขนาดสูงแนะนำสำหรับ antiphospholipid syndrome
http://74.125.153.132/search?q=cache:3pYFSktUmbgJ:emedicine.medscape.com/article/155230-overview+Libman+%E2%80%93+Sack+Endocarditis&cd=2&hl=th&ct=clnk&gl=th

296. Peak flow meter

อุปกรณ์นี้มีประโยชน์ทางคลินิกอย่างไร

 
Peak flow meter: ใช้วัดความเร็วของลมสูงสุด หรือ peak expiratory flow rate (PEFR) ซึ่งมีประโยชน์ในการวินิจฉัยติดตามความรุนแรงของภาวะหอบหืด เพื่อดูความแปรปรวนในแต่ละวันและระหว่างวัน เพื่อพิจารณาปรับยาในการรักษา ส่วนใน COPD อาจช่วยในการตรวจวินิจฉัย แต่ในรายที่เป็นยังไม่มาก peak flow อาจจะวินิจฉัยไม่ได้ สามารถนำค่าที่วัดได้มาใช้เทียบกับค่ามาตรฐานโดยใช้อายุและส่วนสูงมาประกอบเพื่อประเมินความรุนแรงของโรคได้