วันอังคารที่ 31 สิงหาคม พ.ศ. 2553

วันนี้ครบรอบ 1 ปี Phimaimedicine

 วันนี้ครบรอบ 1 ปี Phimaimedicine

เริ่มต้นวันนี้เมื่อ 1 ปีก่อน

# ขอขอบคุณ Sangkha-medicine (น้องแบน) ที่เป็นตัวอย่างและแรงบันดาลใจในการทำเว็บไซต์
# ขอขอบคุณผู้ป่วยทุกท่านที่เปรียบเสมือนอาจารย์ของพวกเรา
# ขอขอบคุณข้อมูล ความรู้ รูปภาพจากเว็บไซต์และตำราต่างๆ
# ขอขอบคุณ Google และ Blogger ทีให้ทำเว็บไซต์โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
# และขอขอบคุณท่านผู้ติดตาม ผู้ที่เข้ามาอ่านและผู้ที่ให้ความเห็นทุกท่าน

ภาพจาก:http://www.grandprofile.com

755. Subcutaneous emphysema with pneumothorax

หญิง 42 ปี แน่นอกขวาก่อนมาโรงพยาบาล 2 วัน สาเหตุแน่นอกน่าจะเป็นจาก...

น้องสนดูได้ละเอียดดี งั้นขอเพิ่มเติมนะครับ พบ subcutaneous emphysema บริเวณผนังอกด้านขวาและรักแร้ขึ้นไปถึงใหล่ (ลูกศรเหลือง) และเมื่อขยายภาพดูจะพบรอยจางๆ เป็นเส้นคิดว่าน่าจะเป็น visceral pleural line หรือการมี pneumothorax (ลูกศรสีชมพู) เนื่องจากการมี subcutaneous emphysema จำนวนมากจึงต้องพยายามหาจุดกำเนิดของลมที่รั่ว ลูกศรสีฟ้าคือรอยที่เคยใส๋ ICD และเพิ่งเอาออกไป เนื่องจากครั้งแรกผู้ป่วยมีปัญหา Primary spontaneous pneumothorax ส่วนลูกศรสีเขียวคือสายอ็อกซิเจน (cannula)


                                                      ขยายใกล้ๆ

754. Pulmonic stenosis/suspect

หญิง 23 ปี มาด้วยเหนื่อยง่ายมากขึ้น ตรวจพบมี Systolic ejection murmur grade 4 at left upper sternal border คิดถึงสาเหตุจากอะไรมากที่สุดครับ
กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

จากข้อมูลเท่าที่มี ถามเพื่อนที่เป็น Cardiologist บอกว่าคิดถึง Pulmonic stenosis มากที่สุด จะสังเกตุเห็นว่า CXR มี prominence pulmonary arteries โดยเฉพาะ left pulmonary artery เห็นชัด อาจจะมี mild right atrial enlargement ส่วนใน EKG พบว่ามี right axis deviation, มี R wave สูงมากกว่า S wave ใน V1(เป็นหนึ่งใน criteria ของ RVH), เพื่อนplan ให้ refer แต่อาจจะทำ echo ดูก่อนrefer ถ้าได้ข้อมูลเพิ่มแล้วจะ progress ให้ทราบอีกครั้งครับ

ใน Pulmonic stenosis ถ้าดู CXR และ EKG จะพบ
Plain chest radiographs
-A characteristic radiographic finding, even with mild valvular pulmonic stenosis (PS), is prominence of the main, right, or left pulmonary arteries caused by poststenotic dilatation.
-The intrapulmonary vasculature usually appears normal, even in severe PS.
-In critical PS, the pulmonary vasculature may appear decreased if significant right-to-left shunting occurs through a patent foramen ovale or atrial septal defect or if severe unilateral pulmonary artery branch obstruction is present.
-The overall heart size usually is normal unless RV failure or tricuspid regurgitation develops.
-A prominent right heart border suggesting right atrial enlargement may be present in as many as 50% of affected individuals.
Electrocardiogram
-The degree of (right) ventricular hypertrophy on the ECG is largely correlated directly with the severity of PS.
-With mild PS, 50% of patients have a normal ECG tracing or only mild right-axis deviation.
-With moderately severe PS, right-axis deviation and increased R-wave amplitude in V1 are seen.
-Severe PS is associated with extreme right-axis deviation, a dominant R wave in AVR, and a prominent R wave (>20 mm) in V1.

Ref: http://emedicine.medscape.com/article/157737-diagnosis

วันจันทร์ที่ 30 สิงหาคม พ.ศ. 2553

753. แนะนำเว็บไซต์ รวมภาพประวัติศาสตร์ทางการแพทย์

แนะนำเว็บไซต์ รวมภาพประวัติศาสตร์ทางการแพทย์



รวมภาพประวัติศาสตร์ทางการแพทย์ เกือบ 70,000 ภาพ ไม่ว่าจะเป็นภาพบุคคลสำคัญทางการแพทย์ วิวัฒนาการทางการแพทย์ อุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ การทำหัตการ การผ่าตัดต่างๆ ภาพการตรวจรักษา เหมาะสำหรับศึกษาหาความรู้เพื่อให้เข้าใจประวัติศาสตร์ทางการแพทย์มากยิ่งขึ้น ลองติดตามดูนะครับ

Link: http://www.nlm.nih.gov/hmd/ihm/

วันอาทิตย์ที่ 29 สิงหาคม พ.ศ. 2553

752. MedicalStudent.com

MedicalStudent.com

A digital library of authoritative medical information for the medical student and all students of medicine

เป็นเว็บไซต์ที่เสมือนห้องสมุดอิเล็คโทรนิคสามารถค้นหาข้อมูลทางการแพทย์แก่ผู้ที่ศึกษาวิชาทางด้านการแพทย์ โดยได้รวบรวม Link ของความรู้ทางการแพทย์ดังต่อไปนี้
-Medical Textbooks
-Case Studies and Patient Simulations
-Journals and MEDLINE
-Professional Societies and Organizations
-Handheld Computer Resources
-Patient Education

 ถ้าสนใจก็ขอเชิญติดตามจาก Link ได้เลยครับ...

http://www.medicalstudent.com/

วันเสาร์ที่ 28 สิงหาคม พ.ศ. 2553

751. Septic shock/suspect

ชาย 63 ปี มีไข้ 3 วัน ตรวจพบ BP 70/40, P 108, T 39.5, RR 28, ตรวจร่างกายอื่นๆ ยังไม่พบสาเหตุของไข้, CBC: WBC 1,700, N 58, L 37, Plt 130,000, Hct 41, BUN 22, Cr 1.67 (Cr. เดิมเมื่อ 3 เดือนก่อน = 1.0) ไม่ตอบlสนองต่อการให้ fluid challenge โดย BP ก็ยังต่ำอยู่ใกล้เคียงเดิม คิดว่าจะเป็น septic shock ได้หรือไม่อย่างไร

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS).
พบอย่างน้อย 2 ข้อ ดังนี้
1.Body temperature < 36 °C (97 °F) or > 38 °C (100 °F) (hypothermia or fever).
2.Heart rate > 90 beats per minute (tachycardia).
3.Respiratory rate > 20 breaths per minute or, on blood gas, a PaCO2 less than 32 mm Hg (4.3 kPa) (tachypnea or hypocapnia due to hyperventilation).
4.White blood cell count < 4,000 cells/mm3 or > 12,000 cells/mm3 (< 4 × 109 or > 12 × 109 cells/L), or greater than 10% band forms (immature white blood cells). (leukopenia, leukocytosis, or bandemia).
Sepsis. Defined as SIRS in response to a confirmed infectious process. Infection can be suspected or proven (by culture, stain, or polymerase chain reaction (PCR)), or a clinical syndrome pathognomonic for infection. Specific evidence for infection includes WBCs in normally sterile fluid (such as urine or cerebrospinal fluid (CSF), evidence of a perforated viscus (free air on abdominal x-ray or CT scan, signs of acute peritonitis), abnormal chest x-ray (CXR) consistent with pneumonia (with focal opacification), or petechiae, purpura, or purpura fulminans
Severe sepsis. Defined as sepsis with organ dysfunction, hypoperfusion, or hypotension.
Septic shock. Defined as sepsis with refractory arterial hypotension or hypoperfusion abnormalities in spite of adequate fluid resuscitation. Signs of systemic hypoperfusion may be either end-organ dysfunction or serum lactate greater than 4 mmol/dL. Other signs include oliguria and altered mental status. Patients are defined as having septic shock if they have sepsis plus hypotension after aggressive fluid resuscitation (typically upwards of 6 liters or 40 ml/kg of crystalloid)
ดังนั้นจากข้อมูลของผู้ป่วยพบว่าครบตาม criteria ของ Systemic inflammatory response syndrome (SIRS). และสามารถเป็นลักษณะของ Septic shock ได้ เพียงแต่ต้องยืนยันว่าเป็นขบวนการของการติดเชื้อและหาแหล่งที่มาของการติดเชื้อโดยการตรวจเพิ่มเติม และการตอบสนองต่อการให้สารน้ำโดยการทำ fluid challenge มักไม่ค่อยตอบสนองดีเหมือน hypovolumic shock ส่วนการจะรู้ว่ามี adequate fluid resuscitation ก็คงต้องทำการ monitor ตามความเห็นที่ส่งมา


Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Sepsis

วันศุกร์ที่ 27 สิงหาคม พ.ศ. 2553

750. Polyuria with high protein feeding

หญิง 75 ปี เบาหวานควบคุมระดับน้ำตาลได้ (diet control), on NG tube feeding (high protein blenderized diet) ไม่ได้ใช้ diuretic drug, มีปัญหา polyuria ผลตรวจพบดังนี้ คิดถึงสาเหตุว่าน่าจะเป็นจากอะไรได้ครับ
Lab: Electrolyte, Ca, albumin: WNL, BUN 26, Cr 0.5, Blood sugar 95 mg%
Serum osm 315 mosm/kg
Urine osm 400 mosm/kg

จากแผนภาพการวินิจฉัยพบว่า urine osmolality มากกว่า 300 mosm/kg เข้าได้กับ solute diuresis เมื่อมาดูในรายละเอียดไม่พบสาเหตุอื่นนอกจาก high protein feeding ดังนั้นจึงคิดว่าน่าจะเป็นสาเหตุของการมีปัสสาวะมากในผู้ป่วย

749. Cystic thyroid nodule

หญิง 79 ปี พบว่ามีก้อนโตมากขึ้นบริเวณคอในช่วง 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา ปวด ไม่มีไข้

เป็นก้อนเดี่ยวลักษณะค่อนข้างใหญ่มองเห็นชัดเจน ทำอัลตร้าซาวด์พบว่ากายในมีลักษณะเป็นน้ำ (cystic) ผลการเจาะดูดเป็นลักษณะของเลือดเก่าๆ ดังภาพ (ก้อนถุงน้ำที่โตเร็วๆ ควรนึกถึงการมีเลือดออกภายในก้อนด้วย)

N Engl J Med  เขียนไว้ว่า:15-25 percent of all thyroid nodules are cystic. They may be simple cysts, hemorrhagic colloid nodules, or cystic parathyroid tumors, but about 15 percent are necrotic papillary cancers, and about 30 percent are hemorrhagic adenomas. Both benign and malignant lesions may yield bloody fluid; clear, amber fluid usually indicates a benign lesion. Cystic lesions often yield insufficient numbers of cells for diagnosis



อ่านแนวทางก้อนเดี่ยวของไทรอยด์ที่เป็นภาษาไทย

748. Haglund's deformity/Heel bumps

หญิง 57 ปี ปวดส้นเท้าซ้าย 2 เดือน รับประทานยาดีขึ้นชั่วคราว ตรวจพบมี Prominent bone over the back of the heel คิดถึงอะไร จะให้การรักษาอย่างไร

น้องสนยอดเยี่ยม ถูกต้องครับ

Haglund's deformity of the calcaneus and associated insertional Achilles tendinosis and pre-Achilles bursitis. Lateral radiograph of the ankle shows prominence of the posterosuperior calcaneal tuberosity consistent with a Haglund deformity (star). A large spur is present at the insertion of the Achilles tendon, a finding that does not bear a consistent relation to insertional tendinosis. Thickening of the soft tissues is present in the region of the distal Achilles tendon (arrows) owing to a combination of Achilles tendon enlargement and adjacent bursitis. Small calcifications in the distal Achilles tendon are present related to insertional tendinosis
หรืออาจเรียกว่า Heel bumps

ภาพมาจากเว็บไซต์(ลืมถ่ายไว้)


วันพฤหัสบดีที่ 26 สิงหาคม พ.ศ. 2553

747. New therapeutic approaches to Mendelian disorders

New therapeutic approaches to Mendelian disorders
Review article     Genomic medicine
N Engl J Med              August 26,  2010

ความพยายามอย่างต่อเนื่องที่จะพัฒนาการรักษาโรคที่มีลักษณะการถ่ายทอดพันธุกรรมแบบเมนเดเลียน (Mendelian disorder) ซึ่งเป็นเสมือนหน้าทีและเป็นโอกาส ถึงแม้การถ่ายทอดแบบเมนเดเลียนอาจจะดูเหมือนว่าพบได้น้อยถ้าดูในรายบุคคล แต่ถ้าดูในลักษณะภาพรวมแล้วจะเห็นว่าสามารถพบได้ไม่น้อย และสร้างความยุ่งยากแก่ผู้ป่วยเป็นอย่างมาก เมื่อมองในอีกแง่หนึ่งจะเห็นว่าโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมซึ่งพบได้น้อยก็เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดความก้าวหน้าในด้านพันธุศาสตร์ของมนุษย์และการรักษาที่ลึกลงถึงระดับโมเลกุล รวมถึงก่อให้เกิดความกระตือรือร้นในการวิจัยโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม จะพบว่าโดยส่วนใหญ่แล้วยีนเดี่ยวเป็นพื้นฐานของความผิดปกติในโรคที่มีการถ่ายทอดแบบเมนเดเลียน ดังนั้นการเรียนรู้เข้าใจเกียวกับหน่วยของพันธุกรรมหรือยีนจะทำให้สามารถอธิบายลักษณะการแสดงออกของโรคและนำไปสู่ความสำเร็จหรือเป้าหมายของการรักษาได้ รวมทั้งโรคที่มีลักษณะแสดงออกที่พบได้บ่อยๆทั่วไปและโรคที่มีสาเหตุซับช้อน

 Compensatory and Salvage Mechanisms of Action of Therapeutic Agents


เพิ่มเติม: การถ่ายทอดแบบเมนเดเลียน (Mendelian inheritance) เป็นการถ่ายทอดความผิดปกติของพันธุกรรมที่มีลักษณะพิเศษค่อนข้างชัดเจน แบ่งเป็นชนิดย่อย คือ Autosomal dominant, autosomal recessive, และ X-linked inheritance ยกตัวอย่างเช่น ในโรคที่เป็น X-linked มักเกิดในผู้ชายเท่านั้นโดยที่ผู้ชายที่เป็นโรคจะไม่มีบุตรที่เป็นโรคเลย ส่วนผู้หญิงมักเป็นเพียงพาหะ (carrier) ที่จะความเสี่ยงที่จะให้กำเนิดลูกชายที่เป็นโรคที่คาดได้ว่าจะประมาณ 50% เป็นต้น การถ่ายทอดแบบเมนเดเลียนนี้ จะพบเมื่อโรคพันธุกรรมนั้นเกิดจากความผิดปกติของยีนเดี่ยว (single gene disorders) ที่พบได้บ่อยในประเทศไทยได้แก่ โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD เป็นต้น

วันพุธที่ 25 สิงหาคม พ.ศ. 2553

746. Hypokalemic periodic paralysis/suspect

หญิง 13 ปี มาด้วยเริ่มมี Proximal muscle weakness มา 2 วัน ไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ ผลตรวจเลือดและปัสสาวะเป็นดังนี้ จะให้การ approach อย่างไร
Na 133.2, K 1.64, Cl 102.9, CO2 20, CPK 2,814 U/L, BUN 6.4, Cr 0.71
Urine K 7.19, Urine Cl 40.4

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ พอดีเป็น case ที่ผ่านมาสักช่วงหนึ่งแล้วการส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการอาจจะไม่ค่อยครบถ้วนเท่าไร แต่จะลอง approach ดูเท่าที่มีข้อมูลนะครับ
โปแตสเซียม 3.0-3.5 mEq/L ทำให้เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรงได้ โปแตสเซียมต่ำกว่า 2.5 mEq/L ทำให้เกิดการบาดเจ็บและตายของกล้ามเนื้อ ถ้าน้อยกว่า 2 มีผลให้อ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการหายใจได้ แต่ก็ขึ้นอยู่กับระดับความรวดเร็วของระดับโปแตสเซียมที่ต่ำลงด้วย ดังนั้นสามารถอธิบายเรื่องการสูงขึ้นของ muscle enzyme ได้ด้วย
สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการสูญเสียออกไป ที่พบน้อยมากคือการย้ายจากภายนอกเข้าสู่ภายในเซล (shift) ที่เกิดขึ้นแบบรวดเร็ว จากประวัติผู้ป่วยพบว่าไม่มีสาเหตุที่น่าจะมาจากยาหรือการสูญเสียจากทางนอกไต (extra renal loss) และผล Urine K ช่วยบอกว่าไม่น่ามีการสูญเสียทางไต (renal  loss) ส่วนการรับประทานไม่เพียงพอจากประวัติก็ไม่น่าจะมีและโอกาสเกิดได้น้อยในภาวะปกติ จึงทำให้คิดถึงในกลุ่มของ Transcellular shift ที่พบบ่อยได้แก่  hyperthyroidism, familial periodic paralysis
-Hyperthyroidism ซึ่งจากการตรวจร่างกายผู้ป่วยยังไม่มีลักษณะของไทรอยด์เป็นพิษ
-Familial periodic paralysis ซึ่งเป็น autosomal dominant disease ที่เกี่ยวข้องกับมิวเตชั่นของการเข้ารหัสยีน dihydropyridine receptor, a voltage-gated calcium channel มักเกิดในคนเอเซีย
ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนแรงของอ่อนแรงของกล้ามเนื้ออย่างรวดเร็ว และพบมีโปแตสเซียมต่ำกว่า 2.5 mEq/L อาจกระตุ้นให้เกิดโดยการรับประทานอาหารประเภทที่มีคาร์โบไฮเดรตหรือโซเดียมสูงหรือการออกแรงโดยอาการมักจะดีขึ้นในเวลาไม่เกิน 24 ชม.
ถึงแม้ว่าจะเป็นจากการ shift แต่การให้โปแตสเซียมทดแทนก็ช่วยไม่เกิดอันตรายรุนแรงซึ่งอาจเสียชีวิตได้ ส่วนการป้องกันอาจให้ยาในกลุ่ม spironolactone, triamterene หรือacetazolamide

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199808133390707

เพิ่มเติม: ส่วน Secondary cause ของ hypokalemic periodic paralysis ที่นอกเหนือจากไทรอยด์เป็นพิษได้แก่ barium poisoning, GI potassium wasting disorder, Licorice ingestion, Primary hyperaldosteronism, Renal potassium wasting disorder (renal tubular acidosis)

745. Spondylolisthesis L4-L5

หญิง 36 ปี ชานิ้วหัวแม่เท้าสองข้างแต่ไม่อ่อนแรง ฟิล์มพบดังนี้ จะอธิบายอาการดังกล่าวได้หรือไม่อย่างไร

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

ภาพไม่ค่อยชัดอาจจะดูยากสักหน่อย พบมี Spondylolisthesis ของ L4-L5 เป็นการเคลื่อนของ L4 ไปทางด้านหน้า ซึ่งจะไปกดเบียดดึงรั้งบริเวณ nerve root ของ L5(ดังภาพ) สามารถทำให้เกิดอาการชาบริเวณนิ้วหัวแม่เท้าได้ ดังแผนภาพ dermatome ด้านล่าง




 
Degenerative spondylolisthesis ส่วนใหญ่เกิดในผู้หญิงอายุค่อนข้างมาก มักเกิดที่ L4/5. อาจมีอาการปวดหลัง อ่อนแรง ชา เจ็บแปล็บๆ โดยอาจจะเป็นหนึ่งขาหรือทั้งสองขาก็ได้ ซึ่งชนิดนี้เป็นการเคลื่อนตัวที่เกิดจากความเสื่อมของ facet joints ของกระดูกสันหลังที่อยู่ติดกัน และมักมีการเคลื่อนตัวไม่เกินระดับ 1
(A slip of less than 25% is grade 1, 25-50% is grade 2, 50-75% is grade 3 and 75-100% is grade 4)

                                             http://www.espis.org/2007/02/
                                       http://www.popovic.com.au/surgery_spinal.html
                                      http://www.popovic.com.au/lumbar-pain.html

744. Telogen effuvium

หญิง 51 ปี ผมเริ่มร่วงมา 2 เดือน ไม่ได้เจ็บป่วยรุนแรง ไม่ได้รับประทานยาอะไร ไม่ได้เปลี่ยนยาสระผม คิดถึงสาเหตุ....รักษา.....
เส้นผมส่องกล้องจุลทรรศน์
จากประวัติไม่สามารถบ่งชี้สาเหตุได้ ตรวจพบมีผมร่วงแบบกระจายเป็นบริเวณกว้างโดยเฉพาะส่วนกลางศรีษะ แต่บริเวณด้านข้างยังมีผมอยู่ ที่หนังศรีษะไม่มีแผล เมื่อมาดูเส้นผมจากการส่องกล้องจุลทรรศน์พบว่าอยู่ใน Telogen phase จึงน่าจะเป็น telogen effuvium อ่านรายละเอียดเพิ่มตาม Link นะครับ...


743. Menopause diagnosis

มีผู้ป่วยหญิงที่มีอาการคล้ายอาการวัยทอง (menopause) จะมีแนวทางในการตรวจวินิจฉัยอย่างไร?

การวินิจฉัยประกอบด้วย
1.History of menstrual cessation
2.Menopausal symptom
3.Hormonal level: FSH, LH, E2
4.Vaginal cytology

ประวัติ: สตรีที่มีอายุใกล้วัยหมดประจำเดือน ขาดระดูตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป (ในสตรีอายุน้อยควรจะตรวจทางห้องปฎิบัติการเพื่อยืนยัน และหาสาเหตุอื่นด้วย) มีอาการของวัยหมดระดู เช่น รู้สึกร้อนวูบวาบ เหงื่ออกมาก ช่องคลอดแห้ง
ตรวจร่างกาย: ไม่จำเพาะเจาะจง อาจพบ ผิวหนังเหี่ยวย่น ผิวช่องคลอดบางและแห้ง ไม่มีมูกบริเวณปากมดลูก
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
-FHS มากกว่า 40 mIU/ml
-LH มากกว่า 25 mIU/ml
-LH:FSH น้อยกว่า 0.7
-Estradiol 10-20 pg/ml
-Vaginal smear: parabasal cell มากกว่า 50%
-Fern test

http://elearning.medicine.swu.ac.th/edu/images/stories/gynec/menopause.pdf

วันอังคารที่ 24 สิงหาคม พ.ศ. 2553

742. Ingrown nails

หญิง 57 ปี หลังดำนา 1 สัปดาห์ก่อน เริ่มปวดที่นิ้วมือ Dx?, Mx?


พบมี granulation ที่ lateral nail fold
Ingrown nails: nails which are digging into the skin, thereby causing a break in the skin. Ingrown nails are characterized by inflammation and because of the break in the skin

Paronychia: bacterial infection of the skin surrounding the nail, usually as a result of an ingrown nail


741. Guttate psoriasis

ชาย 39 ปี ผื่นทั่วร่างกาย 1 สัปดาห์ Dx?, Mx?


Guttate psoriasis ลักษณะผื่นจะเหมือนรูปหยดน้ำเล็กๆเป็นหยดๆ สีแดง ผื่นนี้จะพบมากบริเวณลำตัวและแขนขา ผื่นจะไม่หนาเหมือนกับชนิด plaque มักจะพบในเด็กและวัยรุ่นโดยมีการติดเชื้อของผิวหนังเป็นตัวกระตุ้น

ขยายใกล้ๆ

วันจันทร์ที่ 23 สิงหาคม พ.ศ. 2553

740. Website/Freemedicaljournals.com

Website ให้ข้อมูลเรื่องวารสารการแพทย์


เราอาจจะนึกว่าวารสารทางการแพทย์ที่ไม่ให้อ่านฟรีก็จะไม่ให้อ่านฟรีไปตลอดหรือไม่ก็จนข้อมูลล้าหลังแล้วหลายปีจึงจะให้อ่าน แต่ไม่ใช่หรอกครับ! วารสารการแพทย์ชั้นนำที่มีคนอ่านมากๆ ส่วนใหญ่ถ้าไม่ให้อ่านฟรีก็อาจจะต้องเลยไปแล้วเป็นเวลา 12 เดือน อาจมีบางส่วนเร็วกว่านี้เช่น 6 เดือน ส่วนที่ช้ากว่านี้ก็อาจจะเป็น 2 หรือ 3 ปี ถ้าอยากรู้ว่าวารสารใดจะให้อ่านฟรีได้เมื่อไรและยังมี Link ไปยังวารสารนั้นด้วยซึ่งทำให้เกิดความรวดเร็วมากยิ่งขึ้น โดยมีทั้งหมด 1,709 วารสาร นอกจากนั้นยังจัดลำดับความนิยม 60 อันดับแรกไว้ให้(Top 60)
รวมทั้งมีการแบ่งหมวดหมู่เพื่อความสะดวกในการค้นหา โดยอาจเลือกจากแขนงหรือสาขาวิชาที่สนใจ เช่น Cardiology, endocrinology, infectious เป็นต้น อาจเข้าหาโดยดูตามหมวดอักษรตั้งแต่ A ถึง Z ก็ได้ ถ้าสนใจก็เชิญติดตามจาก Link ได้เลยครับ...

Link: http://www.freemedicaljournals.com/

วันอาทิตย์ที่ 22 สิงหาคม พ.ศ. 2553

739. Stethoscope in history of medicine

ประวัติศาสตร์หูฟังทางการแพทย์ ( Stethoscope )

วันนี้เปลี่ยนบรรยากาศมาเรียนรู้ประวัติศาสตร์อุปกรณ์เครื่องมือที่เราต้องใช้ทุกวันดูนะครับ
การเรียนรู้และเข้าใจในประวัติศาสตร์ของสิ่งที่เราต้องใช้อยู่เป็นประจำน่าจะทำให้การปฎิบัติงานและการใช้อุปกรณ์เครื่องมือนั้นได้ดีและเกิดประโยชน์สูงสุด

หูฟังทางการแพทย์-สเต็ทโทสโคป (Stethoscope) เป็นเครื่องมือที่แพทย์ใช้ฟังเสียงต่าง ๆ ภายในร่างกายของคนไข้ โดยเฉพาะเสียงหัวใจและปอด ชื่อเรียกนี้มาจากรากคำในภาษากรีก stethos แปลว่า ทรวงอก กับ skopos แปลว่า ผู้เฝ้าดู
นายแพทย์หนุ่มชาวฝรั่งเศสชื่อ เรอเน เทโอฟิลี แลนเนกส์ (Rene Theophile Laennec) ซึ่งมีชีวิตอยู่ในศตวรรษที่ ๑๘ ระหว่างปี ค.ศ. ๑๗๘๑-๑๘๒๖ เป็นผู้ประดิษฐ์หูฟังอันแรกขึ้นใช้ในวงการแพทย์
แต่เดิมคุณหมอแลนเนกส์ ก็ใช้วิธีเอาหูแนบกับหน้าอกของคนไข้ อันเป็นวิธีการฟังเสียงที่แพทย์กระทำกันทั่วไปในสมัยนั้น แต่วิธีการดังกล่าวไม่สะดวกนัก แถมยังมักไม่ค่อยได้ยินเสียงอะไรเลย คุณหมอเกิดความคิดขึ้น ขณะเฝ้าดูเด็ก ๆ เล่นกับท่อนไม้ซุง เด็กคนหนึ่งใช้มือข่วนเกา และเคาะตรงปลายท่อนไม้ด้านหนึ่ง ในขณะที่เด็กคนอื่น ๆ แนบหูลงกับท่อนไม้ตรงปลายอีกด้านหนึ่ง คุณหมอนำหลักการนี้ มาประยุกต์ใช้ในโรงพยาบาลที่เขาทำงานอยู่ โดยนำกระดาษสองสามแผ่น มาม้วนเป็นท่อทรงกระบอก เมื่อเขาวางปลายด้านหนึ่งของท่อทรงกระบอก ลงบนหน้าอกของคนไข้ และเอียงหูฟังตรงปลายท่ออีกด้านหนึ่ง เขาค้นพบว่า สามารถได้ยินเสียงหัวใจของคนไข้เต้นชัดเจน อย่างที่ไม่เคยได้ยินมาก่อน


วันเสาร์ที่ 21 สิงหาคม พ.ศ. 2553

738. Primary spontaneous pneumothorax

หญิง 41 ปี ไอ แห้งๆ แน่นอก ไม่ไข้ 1 สัปดาห์ Dx, Mx  (ไม่มีโรคประจำตัวและไม่มีประวัติได้รับบาดเจ็บมาก่อน)
ขยายให้ใหญ่ขึ้น

น้องสนตาแหลมคมตอบถูกต้องเลยครับ

พบว่ามี Pneumothorax ทางด้านขวาดังที่ลูกศรชี้ เกิดขึ้นเองโดยไม่มีโรคหรือพยาธิที่ปอดมาก่อนเรียก Primary spontaneous pneumothorax

วันศุกร์ที่ 20 สิงหาคม พ.ศ. 2553

737. Bigeminy with multifocal PVC

EKG ของผู้ป่วยหญิง 49 ปี Rhythm ของ EKG นี้คือ
Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

จะพบว่ามี PVC สลับกับตัวที่เป็น sinus เรียกว่า Bigeminy PVC และ PVC ทั้ง 3 ตัวมีรูปร่างแตกต่างกันเรียก Multifocal PVC ดังนั้นจึงเป็นลักษณะของ Bigeminy with multifocal PVC

เพิ่มเติม: PVC ไม่ใช่ rhythm แต่เป็น single ectopic beat ที่มีกำเนิดจาก irritable ventricular focus ไฟฟ้าที่สร้างขึ้นมาก่อนไฟฟ้าใน cardiac cycle ปกติของหัวใจขณะนั้นทำให้เกิดการรบกวน underlying rhythm ไฟฟ้าที่ depolarize ventricles จะใช้เวลามากกว่าธรรมดาเนื่องจากไม่ได้กระจายผ่าน conduction pathways ปกติ QRS complexes ที่เกิดขึ้นจึงมีความกว้างเกิน 0.12 วินาที และไม่มี P wave นำหน้า เนื่องจากไม่ได้มีไฟฟ้า depolarize atria มาก่อน นอกจากนั้น T wave ที่ตามหลัง PVC มักจะมีทิศทางตรงข้ามกับตัว PVC

ถ้า PVC มีจุดกำเนิดไฟฟ้าใน ventricle ตั้งแต่ 2 จุดขึ้นไป จะให้รูปร่างแตกต่างกัน เรียกว่า multifocal PVC

736. Atrial flutter with variable AV(conduction) block

EKG ของหญิง 80 ปี Rhythm ของ EKG นี้คือ

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Atrial flutter with variable AV(conduction) block
Flutter + variable block จะทำให้ total irregularity เหมือน AF แต่จะพบว่า P wave มีความสม่ำเสมอเท่ากันตลอด

735. Small lymphocytic lymphoma (SLL)

ชาย 67 ปี มีก้อนใกล้ๆ รักแร้ซ้าย 1 เดือน ตรวจพบดังนี้ (CBC: WBC 238,000) คิดถึงอะไรดีครับ


ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ
ผู้ป่วยมีก้อนอยู่ที่ใกล้ๆ รักแร้ซ้ายซึ่งอาจจะเป็นต่อมน้ำเหลืองหรือก้อนเนื้องอก เมื่อดู CXR จะพบการทำลายกระดูกซี่โครงดังภาพที่ขยายด้านล่าง อาจทำให้คิดถึงโรคในกลุ่ม Lymphoma หรือ malignancy ที่มีการ invade bone เมื่อมาดูใน PBS พบลักษณะที่น่าจะเป็นเซลในสายของ Lymphocytic (ดูการแยกระหว่างสาย myelocytic และ lymphocytic รวมทั้งการแยกกันภายในสาย  lymphocytic ด้วยกันตาม link ด้านล่าง ซึ่งเซล lymphoma เองก็สามารถพบได้ที่ไขกระดูก, ในกระแสเลือด
ผลตอบกลับจาก รพศ. พบว่าเป็น small lymphocytic lymphoma (SLL) และเมื่อสึบค้นต่อจะพบว่าเป็นกลุ่ม non-Hodgkin's lymphoma ซึ่งมีต้นกำเนิดจากต่อมน้ำเหลือง โดยมีความสัมพันธ์กับ Chronic lymphocytic leukemia (CLL) โดยที่องค์การอนามัยโลกได้บอกว่าทั้งสองคือโรคเดียวกันแต่อยู่ในระยะที่ต่างกันไม่สามารถแยกออกจากกันโดย
สิ้นเชิง