วันอังคารที่ 22 มีนาคม พ.ศ. 2554

1,061. EKG Challenge

หญิง 61 ปี รู้สึกใจสั่น เหนื่อย 10 นาทีก่อนมา รพ. ตรวจพบ BP 110/70, คลำชีพจรได้ค่อนข้างเบาและเร็ว, Tissue perfusion: good, หัวใจเต้นเร็ว ไม่มี murmur, ปอดไม่มีเสียงผิดปกติ, EKG เป็นดังนี้   Dx?  Mx? (ไม่เคยมีอาการมาก่อน)
Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ผมนำกรณีศึกษานี้ลงในเว็บบอร์ด Thaiclinic.com Doctor room ได้ความเห็นอย่างไรแล้วจะมาสรุปอีกครั้งนะครับ...

Progress case ก่อนครับว่า
กำลังจะให้การรักษาปรากฎว่า HR ช้าลงและคลำได้ชัดขึ้น  F/U EKG เป็นดังนี้ครับ

ท่านผู้เชี่ยวชาญ อ. findnumber 1412 จาก Thaiclinic.com Doctor room ให้ความเห็นมาดังนี้ครับ

จาก ekg แผ่นแรก
1. เป็น regular wide-complex tachycardia ประมาณ 210/min WCT คิดไว้ง่ายๆ 6 อย่าง VT, SVT with aberrancy, preexcited SVT เช่น antidromic AVRT, Pacemaker-Mediated Tachycardia (PMT), antiarrhythmic drug, lytes เช่น hyper K (sinoventricular rhythm)
2. สังเกตดูไม่เห็น av dissociation และ ตัวไม่กว้างมาก อยู่ในพิสัยที่ conduct ลงมาจากข้างบนแล้วทำได้
3. ดู frontal plane axis ก็จะเห็นว่าเป็น normal axis บวาบนลงมาซ้ายล่าง คือมันไม่ได้ชี้มาจากข้างล่าง
4. เห็น discordance ใน precordial leads ก็คือมี RS complex ถ้าหมุนจากด้านล่างมันจะเห็นปาดมาทั้งแถบเลยหรือ concordance แต่ก็มี VT ที่ให้ discordance เช่นกันแต่จะเป็น discordance ที่ช่วงแรกที่ conduct จะอืดมากเพราะมันนำไฟฟ้าจากผนังด้านนอกเข้าสู่ endocardium ทำให้ RS interval กว้าง (>100ms) ซึ่งเคสนี้จะเห็นว่า RS interval แค่ 80ms ก็ไม่ favor VT
5. ดู morphology ของ QRS ที่ V1 และ V6 ก็ต้องบอกว่าเหมือน LBBB มากกว่า VT หรือ antidromic AVRT
6. SVT ด้านบนบอกยาก เห็น retrograde P ที่ค่อนข้างเร็ว (short RP) บวกกับประวัติที่เป็นหลายครั้งหายเองได้ก็สนับสนุน AV node dependent อย่าง AVNRT หรือ orthodromic AVRT ที่มี LBBB (new หรือ old ไม่รู้) แต่อย่างหลังไม่ค่อยเหมือนผมดูจาก axis แล้วก็ timing ของ retrograde P

พอมาดู EKG แผ่นสองที่ spontaneously converted เป็น SVT จะเห็นว่า LBBB หายไป, ไม่มี preexcitation ให้เห็น ดูจาก p wave ก็น่าจะเป็น sinus tachycardia ถ้าจะอธิบายเป็นเรื่องเดียวกันก็คิดว่าเป็น AVNRT with rate related/intermittent LBBB หรือ VT ซึ่งก็จัดเป็น VT ที่ unsual มากๆ อาจจะเป็น primary degenerative disease ของ bundle branch เองหรือ DVD (LAD + LCx) disease ถ้าจะให้รู้แน่ๆก็ต้องดู HV จาก EGM ใน lab เคสนี้ผมแนะนำ CAG ก่อน ตามด้วย EP study ครับ

จึงขอขอบคุณมา ณ. ที่นี้ด้วยครับผม

4 ความคิดเห็น:

  1. WCT tachycardia
    ผมคิดถึง SVT conducted with aberancy(or preexisting LBBB) > VT
    ถ้ามี EKG เก่าเทียบคงดี
    ผมมองไม่เห็น AV dissociation,very wide QRS,atypical QRS morphology or concordance
    ผมคงฟัง bruit + try carotid massage
    ถ้าไม่ work จะให้ adenosis ,diltiazem แล้วแต่จะหาได้ครับ
    ผิดถูกยังไงแนะนำด้วยครับ

    ตอบนำออก
  2. Pt. ไม่เคยมี EKG เดิมเปรียบเทียบครับ

    ตอบนำออก
  3. คิดไม่เหมือนกับคุณ kyoshiroนะ ที่เห็นได้ชัดเจนจากEKG คือ เป็น regular Wide QRS complex tachycardia การtry treat ด้วย adenosine อาจมีปัญหาได้ , SVTที่เป็นAVNRTต้องเป็น Regular narrow QRS complex tachycardia
    EKGผู้ป่วยรายนี้ = wide QRS complex tachycardia with tall T wave with short QT interval , p wave เริ่มเล็กลง คิดถึงมากที่สุด คือ Hyperkalemia ,work up E'lyte --> treat calcium gluconate iv

    ตอบนำออก
  4. จาก Clinical setting ผมเดา VT > SVT
    และผู้ป่วยยัง Stable ดี
    plan synchronized external cardioversion, following appropriate conscious sedation, as the initial therapy for most patients with stable VT

    อายุมากแล้ว ผมสงสัย Structural Heart Disease vs IHD
    Ddx Electrolyte or Drug induced

    ตอบนำออก