วันจันทร์ที่ 31 มกราคม พ.ศ. 2554

984. Tinea corporis

หญิง 48 ปี DM ผื่น คัน เป็นๆ หายๆ ที่เอวและหน้าท้อง Dx?, Mx?
เอวด้านซ้าย
 หน้าท้องด้านขวา
ภาพจากกล้องจุลทรรศน์ (KOH)

พบลักษณะที่น่าจะเป็น Branching septate hyphae (แต่ภาพไม่ค่อยชัด) ทำให้คิดถึง Dermatophytosis ในผู้ป่วยมี Lesion ที่หน้าท้องและหลัง ซึ่งเข้าได้กลับ Tinea corporis
การรักษา
ยาทา
- Undecylinic acid (Desenex)
- Tolnaftate
- Imidazole ได้แก่ clotrimazole, econazole, ketoconazole, miconazole
- Allylamine

ระยะเวลาที่ให้ขึ้นกับตำแหน่งที่เป็น คือ กลากที่ผิวหนังทั่วไป ให้นาน 2-4 สัปดาห์
ยารับประทาน
ได้แก่ griseofulvin (micronized) 0.5-1 กรัมต่อวัน
ข้อบ่งชี้ในการใช้คือ - กลากที่หนังศีรษะ เส้นผม และเล็บ - กลากที่ผิวหนัง ที่เป็นบริเวณกว้าง ไม่ตอบสนองต่อยาทา เป็นเรื้อรัง หรือกลับเป็นซ้ำบ่อยๆ - รายที่มีโรคตามระบบอื่นๆ หรือได้ยากดภูมิต้านทาน
การรักษาทางเลือก (Alternative treatment) ยารับประทาน

ใช้ในรายที่แพ้ยา griseofulvin, มีข้อห้ามในการใช้ยา griseofulvin, ไม่ตอบสนองหรือไม่สะดวกในการให้ยาในการรักษามาตรฐาน ยาที่ใช้ ได้แก่ - Ketoconazole - Itraconazole - Terbinafine

Ref: http://www.pha.nu.ac.th/apirukw/copy/uploads/EA5DF_ThaiGuideline_Superficial_Fungal_Infection_Upload2548.pdf

วันอาทิตย์ที่ 30 มกราคม พ.ศ. 2554

983. Vitamin B6 (pyridoxine) and Isoniazid

น้องที่ รพ. ถามเรื่อง Isoniazid และ Vitamin B6 จึงสืบค้นพบข้อมูลที่น่าสนใจเขียนเป็นภาษาไทยคิดว่าเป็นประโยชน์จึงอยากให้ได้อ่านด้วยกัน มีดังนี้ครับ

1. สำหรับกลไกการเกิด neuropathy จากยา Isoniazid เชื่อว่าไปเพิ่มการขับออกของ Vitamin B 6 (pyridoxine) ที่ไต ดังการศึกษาของ Levy (1969) ที่พบว่าปริมาณของ Vitamin B 6 ถูกขับออกเพิ่มขึ้นภายหลังจากการรับประทาน Isoniazid โดยมีปริมาณถูกขับออกมากกว่า 100-200 % จากเดิม จึงมีผู้สมมติฐานว่าน่าจะเกิดจากการที่ Isoniazid เพิ่มการขับออกของ active Vitamin B 6 ที่ไต จึงเป็นที่มาของการ supplement ด้วย Vitamin B 6 ครับ
2. สำหรับการเกิด neuropathy จากยา Isoniazid นั้นในทางคลินิกพบได้ประมาณ 20 % ในขนาดยา Isoniazid ที่ให้ตามปกติ (5mg/kg/day) ในผู้ใหญ่ และพบ neuropathy มากขึ้นเป็น 44 % ในขนาดยาที่สูงขึ้น (> 15mg/kg/day)
3. ผู้ป่วยที่มีภาวะต่อไปนี้ ; alcoholism, cancer, uremia, chronic liver disease, advanced age, malnutrition or pregnancy อาจเสี่ยงต่อภาวะ neuropathy มากขึ้นเนื่องจากอาจมีระดับ Vitamin 6 ที่ต่ำอยู่ก่อนแล้ว
4. ขนาดยาที่ใช้ในการ supplement นั้นจริงๆ แล้วสามารถใช้ได้ตั้งแต่ 15 - 50 milligrams per day
5. สุดท้ายคำถามที่ว่าเราควรให้ Vitamin B 6ในผู้ป่วยที่กินยา Isoniazid หรือไม่ จากกลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงในข้อ 3 คือ alcoholism, cancer, uremia, chronic liver disease, advanced age, malnutrition ควรจะให้ Vitamin B 6 เนื่องจากเราไม่ได้วัดระดับ Vit B 6 ในเลือดว่าผู้ป่วยรายใดขาดบ้าง ในส่วนตัวผู้ป่วย TB มักจะ Malnutrition อยู่แล้ว การเสริมจึงน่าจะมีประโยชน์
6. ส่วนรายงานการเกิด Toxic จาก Vit B 6 นั้นเท่าที่มีรายงานมักเป็น neuropathy จากการใช้ที่ขนาดสูงมาก เช่น 1000 mg/day หรือไม่ก็ขนาดทั่วไปทานมาเป็นระยะเวลานานเท่าที่มีรายงาน คือ ทานมา 10 ปี ครับ

*ดังนั้นการจะให้ยาขนาดเท่าใดคงต้องดูว่าวิตามินที่ รพ.ใช้อยู่ว่ามีส่วนประกอบของ Vitamin B6 (pyridoxine) อยู่เท่าใด

Isoniazid metabolism

ขอขอบคุณข้อมูลจาก http://medinfo.psu.ac.th/pr/MedBoard/readboard.php?id=164
ภาพจาก http://emedicine.medscape.com/article/1010903-overview

วันเสาร์ที่ 29 มกราคม พ.ศ. 2554

982. Drugs for selected hypertensive emergencies

บางครั้งในภาวะเร่งด่วน เช่นมี hypertensive emergencies อาจจะลืมว่าแต่ละภาวะเหมาะที่จะใช้ยาลดความดันโลหิตตัวใด ในหนังสือ Harrison ได้แบ่งไว้ ทำให้สะดวกรวดเร็วในการเลือกใช้ยา
โดยมีดังนี้
-Hypertensive encephalopathy: Nitroprusside, nicardipine, labetalol
-Malignant hypertension (when IV therapy is indicated): Labetalol, nicardipine, nitroprusside, enalaprilat
-Stroke: Nicardipine, labetalol, nitroprusside
-Myocardial infarction/unstable angina: Nitroglycerin, nicardipine, labetalol, esmolol
-Acute left ventricular failure: Nitroglycerin, enalaprilat, loop diuretics
-Aortic dissection: Nitroprusside, esmolol, labetalol
-Adrenergic crisis: Phentolamine, nitroprusside
-Postoperative hypertension: Nitroglycerin, nitroprusside, labetalol, nicardipine
-Preeclampsia/eclampsia of pregnancy: Hydralazine, labetalol, nicardipine

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

วันศุกร์ที่ 28 มกราคม พ.ศ. 2554

981. Corrigan’s pulse

ลักษณะที่เห็นในวิดีโอเรียกว่า? พบได้ใน?

video

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ
Corrigan’s pulse: Definition: A jerky carotid pulse characterized by full expansion followed by quick collapse, which indicates aortic valve regurgitation.


วันพฤหัสบดีที่ 27 มกราคม พ.ศ. 2554

980. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Review article
Current concepts
N Engl J Med  january 27, 2011

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension หมายถึงความดันหลอดเลือดแดงปอดมากกว่า 25 มม.ปรอทเป็นเวลามากกว่า 6 เดือน หลังจากได้รับการวินิจฉัย pulmonary embolism จากการประชุมสัมนาระดับโลกเมื่อปี 2008 เรื่อง pulmonary hypertension ได้เน้นความสำคัญของ chronic thromboembolic pulmonary hypertension ซึ่งเกิดขึ้น 2 ถึง 4% ของผู้ป่วยหลังจากเกิดภาวะ acute pulmonary embolism
ความถี่ของภาวะนี้ในผู้ป่วย pulmonary hypertension ยังไม่ทราบแน่ชัด โดยมักปรากฎในช่วงประมาณอายุ 40 ปี แม้ว่าภาวะนี้จะได้รับการรายงานว่าพบได้ในกลุ่มอายุอื่น ๆ การวินิจฉัยมักได้รับการมองข้าม เพราะผู้ป่วยจำนวนมากจะไม่มีประวัติของอาการที่เกิดขึ้นอย่างชัดเจน
ข้อมูลธรรมชาติของภาวะนี้ยากที่กำหนดออกมาได้อย่างชัดเจนเพราะกลุ่มย่อยของผู้ป่วยมีภาวะ pulmonary embolism ซ่อนเร้นอยู่ ข้อมูลรายละเอียดเพื่อการวินิจฉัยมักปรากฎเฉพาะในการศึกษาแบบย้อนกลับ ผู้ป่วยมักจะมีช่วงที่ไม่มีอาการผิดปกติหลังการเกิด acute pulmonary embolism แม้ว่าจะมีการเริ่มของความดันโลหิตสูงในปอดแล้ว การติดตามระยะยาวของผู้ป่วยที่มีภาวะนี้แล้วรวมถึงผู้ที่มีอาการไม่รุนแรงและผู้ที่ไม่มีอาการเป็นสิ่งที่จำเป็นในการอธิบายธรรมชาติของโรคนี้

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0910203

979. Tophi of ear

ชาย 64 ปี มีก้อนที่หลังหูซ้ายมาหลายปี ไม่ปวด กดก็ไม่เจ็บ จะคิดถึงอะไรดี(ไม่เคยมีบาดแผลบริเวณนี้มาก่อน) มีโอกาสพบได้บ่อยแค่ไหน จะให้การรักษาอย่างไร

ผู้ป่วยท่านนี้เป็น gout มี Tophi ที่ มือ-แขน และหูสองข้าง
ซึ่ง Tophi สามารถพบได้มากกว่าครึ่งในผู้ป่วยเก๊าท์ถ้าไม่ได้รับการรักษา อาจพบได้ที่หู  โดยเฉพาะรอบๆ helix รวมทั้งอาจพบในตำแหน่งอื่นได้แก่ นิ้วมือ นิ้วเท้า olecranon bursae และ olecranon ซึ่งบางครั้งอาจคล้าย rheumatoid nodules โดยเฉพาะ  rheumatoid nodule ในผู้ป่วย  rheumatoid factor เป็นลบและมีประวัติมีสิ่งผิดปกติใหลออกมา ควรคิดถึงเก๊าท์ด้วย Tophi มักไม่ค่อยพบในช่วงแรกๆ ที่เป็น โดยมักเกิดหลังจากเป็นมามากกว่า 10 ปีโดยที่ไม่ได้รับการรักษาและกลายเป็น chronic gouty arthritis
แต่พยายามสืบค้นดูว่าโอกาสเกิดที่หูเท่าไรแต่ยังไม่พบครับ ใครทราบช่วยเสริมก็ได้ครับ
หูขวามี Tophi เล็กๆ
ภาพจากเว็บไซต์
ภาพและข้อมูลจาก http://emedicine.medscape.com/article/329958-overview

978. Large pneumothorax

หญิง 42 ปี ไอแห้งๆ 1 เดือน เหนื่อยมากขึ้น 1 สัปดาห์ ไม่ไข้ ตรวจพบเหนื่อยเล็กน้อย หายใจ 26 ครั้ง/นาที O2 sat 91% เสียงการหายใจปอดขวาลดลง CXR เป็นดังนี้ Dx? Mx?


ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ
พบเป็น Large pneumothorax  ในการรักษาที่ต้องทำก่อนเลยคือการใส่ ICD และควรต้องประเมินหาสาเหตุ แต่ถ้าเกิดโดยไม่มีสาเหตุและไม่มีโรคปอดมาก่อนจะเรียกว่า Primary spontaneous pneumothorax

CXR หลังใส่ ICD พบว่าปอดขยายตัวดี

วันพุธที่ 26 มกราคม พ.ศ. 2554

977. Interstitial lung disease in systemic sclerosis

ชาย 76 ปี Systemic sclerosis ไม่ทราบ onset เหนื่อยเล็กน้อย CXR เป็นดังนี้ (CXR ในช่วง 6 เดือน ไม่แตกต่างกัน ไม่เคยมีโรคปอดมาก่อน) คิดถึงอะไร จะตรวจยืนยันการวินิจฉัยอย่างไรบ้างครับ


Interstitial Lung Disease (ILD)
-High Resolution CT (HRCT) จะมีความไวสูงแม้ผู้ป่วยยังไม่มีอาการ
-Bronchoalveolar lavage (BAL) ช่วยแยกภาวะที่มีการติดเชื้อ
-Lung biopsy จะทำในกรณีที่มีลักษณะที่ไม่ตรงไปตรงมาจากภาพเอกซเรย์ทรวงอกโดยใช้ thoracoscopically guided
-ส่วนการตรวจสมรรถภาพปอดและ ภาพถ่ายรังสีธรรมดาเป็นการตรวจที่ช้าไป เพราะผู้ป่วยจะมีอาการแล้ว

Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

วันอังคารที่ 25 มกราคม พ.ศ. 2554

976. Guidelines on HIV-AIDS Thailand 2010 (2553)

แนะนำ แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษา ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี 2553 เพิ่งได้มาวันนี้ รูปเล่มกระทัดรัด กระดาษมันอย่างดี มีการแบ่งเป็นบทและหัวข้อย่อย ตารางมีสีสันสวยงาม เนื้อหาความรู้ครบถ้วนครอบคลุม(หนา 480 หน้า) คาดว่าแพทย์คงกำลังได้รับกัน พยายามหาลิ๊งค์ให้ แต่หาได้แค่ฉบับร่างซึ่งยังเป็นเนื้อหาแต่ยังไม่ได้ทำรูปเล่มสีสัน อาจจะดูยาก ซึ่งถ้าผมได้ลิ๊งค์ฉบับจริงแล้วจะนำมาลงอีกทีครับ

975. Thai national guidelines for the prevention of motherto-to-child transmission

คำแนะนำในการให้ยาต้านไวรัส(ARV) ในผู้ป่วยเอชไอวีที่ตั้งครรภ์และการให้ยาในลูก จากแนวทางของประเทศไทยล่าสุด(2553) ถ้าไม่อยากอ่านภาษาอังกฤษ สามารถอ่านภาษาไทยที่สรุปไว้ก็ได้ครับ สีสันสดสวย อ่านง่าย

Ref: http://www.pharmyaring.com/pic/p_101129111903.ppt#335,1,“การดำเนินงานป้องกัน

วันจันทร์ที่ 24 มกราคม พ.ศ. 2554

974. Thai national guidelines for the prevention of motherto-to-child transmission

คำแนะนำในการให้ยาต้านไวรัส(ARV) ในผู้ป่วยเอชไอวีที่ตั้งครรภ์และการให้ยาในลูก จากแนวทางของประเทศไทยล่าสุด(2553)


กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

วันอาทิตย์ที่ 23 มกราคม พ.ศ. 2554

973. Immune reconstitution inflammatory syndrome(IRIS)

Immune reconstitution inflammatory syndrome(IRIS)

IRIS เป็นกลุ่มอาการของโรคที่มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีการฟื้นตัวของระบบภูมิคุ้มกันหลังจากการเริ่มให้ยาต้านไวรัส(antiretroviral therapy, ART) ในผู้ป่วยเอชไอวีที่มี CD4  ต่ำ
IRIS สามารถแบ่งได้เป็นสองตามลักษณะทางคลินิกดังนี้
1) Paradoxical IRIS  คือการมี Opportunistic infections(OI) ที่เคยได้รับการรักษาครบแล้วหรือกำลังให้การรักษาอยู่กลับมาเป็นซ้ำหรือมีอาการแย่ลงหลังการเริ่ม ART
2) Unmasking IRIS หมายถึงมีการเกิดขึ้นของ OI ที่ไม่เคยตรวจพบและไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน  พึงระลึกว่า IRIS ยังสามารถเกิดขึ้นได้จากขบวนการการอักเสบที่ไม่ใช่จากภาวะการติดเชื้อ
ในประเทศไทยพบว่าส่วนใหญ่ของ IRIS มีสาเหตุมาจาก Mycobacterium tuberculosis, MACและ Cryptococcus neoformans
อาการทางคลินิกของ IRIS มักจะปรากฏภายในช่วงสามเดือนแรกของการเริ่ม ART โดยผู้ป่วยที่มี CD4 น้อยกว่า 50 cells/mm3 มีความเสี่ยงของการเกิด IRIS สูง
เนื่องจากไม่มีลักษณะอาการทางคลินิกที่จำเพาะ แพทย์จะต้องระมัดระวังในการวินิจฉัย IRIS ซึ่งในส่วนของการวินิจฉัยแยกโรค อาจจะมีสาเหตุอื่น ๆ ก็ได้เช่น ผลข้างเคียงของ ART หรือความล้มเหลวของการรักษาร่วมกับภาวะที่แย่ลงเอชไอวีซึ่งต้องได้รับการตรวจหาเพื่อให้การวินิจฉัย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี IRIS จะดีขึ้นภายใน 2-4 สัปดาห์และไม่จำเป็นต้องหยุดการให้ ART
ควรให้การรักษา OI ตามข้อบ่งชี้ การให้ NSAID หรือการให้ systemic corticosteroids อาจพิจารณาให้ตามความรุนแรงของการอักเสบนั้น

Ref: http://www.asianbiomed.org/htdocs/previous/A20104515.pdf

วันเสาร์ที่ 22 มกราคม พ.ศ. 2554

972. Basic life support (BLS) CPR 2010/VDO

Basic life support (BLS) CPR 2010 ช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน


แพทย์ดูเองก็ได้ประโยชน์ บุคลากรทางการแพทย์และประชาชนดูก็ได้ประโยชน์ สามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยในภาวะกระทันหันได้ สอดคล้องกับ CPR 2010 ที่เพิ่งออกใหม่ เป็นภาษาไทย เชิญติดตามเลยครับ...

ขอขอบคุณ คุณp2tc จาก Thaiclinic.com ที่ช่วยแนะนำ

วันศุกร์ที่ 21 มกราคม พ.ศ. 2554

971. Necrotizing enterocolitis

Necrotizing enterocolitis
Review article
Medical progress
N Engl J Med   January 20, 2011

Necrotizing enterocolitis เป็นหนึ่งในโรคที่พบมากที่สุดและก่อให้เกิดความรุนแรงอย่างมากในทารกแรกเกิด ยังเป็นหนึ่งในโรคที่มีความยากมากที่สุดในการกำจัดให้หมดไป  จึงได้กลายเป็นความสำคัญอันดับต้นๆในการศึกษาวิจัย
Necrotizing enterocolitis ได้รับการอธิบายไว้ตั้งแต่ก่อน คศ.1960 แต่ไม่ได้รับการคำนึงถึงอย่างกว้างขวางจนกระทั่งการดูแลทารกแรกเกิดแบบใกล้ชิดมีความทันสมัยมากขึ้น  ตั้งแต่เวลานั้นอุบัติการณ์ของ necrotizing enterocolitis และภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องรวมถึงอัตราการตายยังคงไม่เปลี่ยนแปลงเนื่องจากมีการปรับปรุงการดูแลทารกน้ำหนักน้อยอยู่ตลอดเวลาด้วยเช่นกัน(จึงมีทารกน้ำหนักน้อยมากขึ้นเรื่อยๆ) ในบางครั้ง พบว่าอัตราเพิ่มขึ้นเสียด้วยซ้ำ
ข้อมูลจากสถาบันขนาดใหญ่หลายๆ ที่, ฐานข้อมูลเครือข่ายทารกแรกเกิดจากประเทศสหรัฐอเมริกาและแคนาดา พบว่าความชุกของโรคนี้ในทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดระหว่าง 500 และ 1500 กรัม เฉลี่ยประมาณ 7%  อัตราของการเสียชีวิตที่สัมพันธ์กับ necrotizing enterocolitis อยู่ระหว่าง 20-30% และมีอัตราสูงสุดในทารกต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด
กระบวนการอักเสบที่มีมากเกินไปในลำไส้ที่มีขบวนการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันอย่างรุนแรง และอาจมีการขยายตัวมีผลต่อระบบโดยทั่วไปของร่างกาย มีผลต่ออวัยวะที่อยู่ห่างไกลเช่นสมองและมีผลกระทบอาจทำให้เกิดความล่าช้าในพัฒนาการทางระบบประสาทของทารก
โดยพบว่าทารกที่ฟื้นตัวจาก necrotizing enterocolitis เกือบ 25% มีความล่าช้าในการพัฒนาการทางระบบประสาท มีศรีษะเล็ก ซึ่งภาวะความล่าช้าของพัฒนาทางสมองและสภาวะจิตใจที่มีความรุนแรงเป็นสิ่งที่ต้องคำนึงถึงนอกเหนือจากระบบทางเดินอาหาร
ในหลาย ๆสถาบัน มีความกังวลเกี่ยวกับการให้อาหารทางปากจะมีการเชื่อมโยงกับการเกิด necrotizing enterocolitis ได้ ส่งผลให้การให้สารอาหารทดแทนทางหลอดเลือดดำในทารกมีระยะเวลาเพิ่มมากขึ้น อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนและเพิ่มระยะเวลาในการรักษาในโรงพยาบาล



อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1005408

วันพฤหัสบดีที่ 20 มกราคม พ.ศ. 2554

970. Vitamin D insufficiency

Vitamin D insufficiency
Clinical practice
N Engl J Med    January 20, 2011

ภาวะการขาดวิตามินดีอย่างรุนแรง (ระดับซีรั่ม 25 - hydroxyvitamin D ต่ำกว่า 10 นาโนกรัม/มิลลิลิตร [25 นาโนโมล/ลิตร]) เป็นที่ทราบกันมานานแล้วว่าเป็นภาวะทางการแพทย์ที่จะมีลักษณะของกล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดกระดูก และกระดูกเปราะหัก ส่วนภาวะวิตามินดีไม่เพียงพอจะมีระดับซีรั่ม 25 - hydroxyvitamin D อยู่ระหว่าง10 ถึง 30 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร (25-75 นาโนโมล/ลิตร) โดยยังไม่แสดงอาการป่วย ได้กลายเป็นความสนใจของแพทย์และผู้ป่วยเมื่อไม่นานมานี้
การเพิ่มความสนใจในกลุ่มอาการใหม่นี้และความสนใจภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นนำไปสู่การเพิ่มขึ้นอย่างมากของการทดสอบสำหรับสาร 25 - hydroxyvitamin D ซึ่งเป็นการวัดทางคลินิกที่ดีที่สุดของวิตามินดีที่สะสมอยู่ในร่างกาย
พบว่าปริมาณการตรวจ hydroxyvitamin D ของห้องปฏิบัติการอ้างอิงแห่งหนึ่งเพิ่มขึ้น 50% ในไตรมาสที่สี่ของปี 2009 เมื่อเทียบกับไตรมาสเดียวกันในปี 2008 และเป็นที่คาดว่าจะมีหลายล้านการทดสอบจะดำเนินการในปีนี้
ภาวะที่ระดับวิตามินดีที่ต่ำกว่าค่าปกติแต่ยังไม่ได้ลดลงอย่างเด่นชัด และประโยชน์ของการให้เสริมในกรณีดังกล่าวยังไม่เป็นที่เข้าใจชัดเจน
วิตามินดีเป็นสิ่งสำคัญสำหรับแร่ธาตุของโครงกระดูก มีการศึกษาแบบสังเกตการณ์จำนวนมากพบว่ามีการเชื่อมโยงกันระหว่างระดับของ 25 - hydroxyvitamin D ที่ต่ำต่อการมีกระดูกหัก จึงไม่น่าแปลกใจที่การศึกษาทดลองแบบสังเกตการณ์และการสุ่มตัวอย่าง, การทดลองโดยใช้ placebo ส่วนใหญ่เน้นเกี่ยวกับการขาดแคลนวิตามินดีกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพเกี่ยวกับโครงกระดูก
ในหลายปีที่ผ่านมาได้หันมาให้ความสนใจผลกระทบที่ไม่เกี่ยวกับโครงกระดูกของภาวะวิตามินดีที่ไม่เพียงพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่สัมพันธ์กับการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดโรคเบาหวานโรคมะเร็งและภูมิคุ้มกันผิดปกติ โดยบทความนี้สรุปความรู้ในปัจจุบันและสิ่งที่ยังไม่ทราบชัดเจนนักเกี่ยวกับภาวะวิตามินดีไม่เพียงพอ และผลของการเสริมวิตามินดีต่อภาวะสุขภาพ

วันพุธที่ 19 มกราคม พ.ศ. 2554

969. CPR 2010 ฉบับภาษาไทย

CPR 2010 ฉบับภาษาไทย เป็น Guidelines highlights ซึ่งได้รวบรวมประเด็นสำคัญและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นใน American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) และ Emergency Cardiovascular Care ฉบับปรับปรุง 2553 (คศ 2010)


จากมูลนิธิสอนช่วยชีวิต (Resuscitation Foundation) thaicpr.com

วันอังคารที่ 18 มกราคม พ.ศ. 2554

968. แนวทางเวชปฏิบัติ การป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วน

แนวทางเวชปฏิบัติ การป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วน

แนะนำแนวทางแนวทางเวชปฏิบัติ การป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วน เนื้อหาประกอบไปด้วย นิยาม การวินิจฉัย การดูแลรักษา การป้องกันโรคอ้วนด้านสาธารณสุข การส่งต่อผู้ป่วย
ใครยังไม่มี Download จากลิ๊งค์ด้านล่างได้เลยครับ

Download http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/pdf_cpg/2553/53-4.pdf

วันจันทร์ที่ 17 มกราคม พ.ศ. 2554

967. Malaria

ชาย 22 ปีทำงานอยู่บริเวณเขตชายแดนมีไข้ หนาวสั่น ปวดศรีษะ 4 วัน CBC พบดังนี้  Dx?  Rx?



ขอขอบคุณที่ติดตาม และต้องขอโทษนะครับที่ตอบช้า เพราะช่วงนี้ต้องอยู่เวรรับ Consult ทุกวันและต้องอยู่เวรของตัวเองด้วย
น่าจะเป็น Band-form trophozoites แต่คิดถึงP. malariae เพราะมี pigment อยู่เฉพาะทางด้านข้างไม่กระจายมาทั้วๆ เหมือนของใน vivax และเม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อ vivax จะมีขนาดโตขึ้น ลองดูในลิ๊งค์สองอันด้านล่างเปรียบเทียบดูนะครับ มีความเห็นอย่างไร ส่งมาได้ครับ ส่วนเรื่องการรักษาเดี๋ยวว่างแล้วจะตอบนะครับ
Band-form trophozoites of P. malariae 

Band-form trophozoites of P. malariae เช่นกัน

Trophozoites of P. vivax


การรักษามาลาเรียชนิด vivax, malariae และ ovale การติดเชื้อมาลาเรีย 3 ชนิดนี้ ไม่มีอาการแทรกซ้อนรุนแรง ในผู้ใหญ่ให้ chloroquine จำนวน 10 เม็ด แบ่งให้ 3 วัน โดยวันแรกให้ 4 เม็ด อีก 6 ชั่วโมงต่อมาให้ 2 เม็ด วันที่ 2 และวันที่ 3 ให้ 2 เม็ด วันละครั้ง หรืออาจแบ่งให้ครบใน 36 ชั่วโมงได้
ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ P. vivax และ P. ovale จะต้องให้ยา primaquine ขนาด 15 mg( 1 เม็ด) วันละครั้งติดต่อกันเป็นเวลา 14 วัน ( ในเด็กยาลดลงตามส่วน) เพื่อฆ่าเชื้อที่อยู่ในตับ(hypnozoite) หายขาดร้อยละ 82 ถ้าเพิ่มขนาด primaquine เป็น 22.5 mg วันละครั้งเป็นเวลา 14 วัน หายขาดร้อยละ 98

Ref: http://www.errama.com/system/spaw2/uploads/files/%E0%B8%A1%E0%B8%B2%E0%B8%A5%E0%B8%B2%E0%B9%80%E0%B8%A3%E0%B8%B5%E0%B8%A2%5B1%5D%20%20%20%E0%B8%99%E0%B8%9E.%E0%B8%AA%E0%B8%A1%E0%B8%A2%E0%B8%A8%20%2016%20%E0%B8%9E%E0%B8%84.51.pdf

วันอาทิตย์ที่ 16 มกราคม พ.ศ. 2554

966. Ventricular remodeling

อาจเคยได้ยินคำว่า Ventricular remodeling บ่อย ๆ ซึ่งในหนังสือ Harrison เขียนไว้ดังนี้
Ventricular remodeling หมายถึงการเปลี่ยนแปลงในมวลของหัวใจห้องล่างซ้าย (LV), ปริมาณ, รูปร่างและองค์ประกอบของหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลังได้รับบาดเจ็บและ / หรือความผิดปกติของ hemodynamic
Ventricular remodeling จะเกิดขึ้นเป็นอิสระกับภาวะหัวใจล้มเหลวที่เป็นมากขึ้น โดยอาศัยกลไกที่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงรูปทรงของหัวใจ ตัวอย่างเช่นการเปลี่ยนแปลงจากรูปแบนทรงรีไปเป็นรูปทรงกลมมากขึ้น ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลง wall stress ของ LV จากจุดศูนย์กลางออกไปข้างนอก ซึ่งเป็นกลไกที่เกิดขึ้นในภาวะหัวใจล้มเหลว นอกเหนือจากการเพิ่มขึ้นของปริมาณในช่วงท้ายที่หัวใจคลายตัว(LV end-diastolic volume)แล้วยังมีการบางของผนังเกิดขึ้นด้วยขณะLV เริ่มที่จะขยายตัว
การที่ผนังบางเพิ่มมากขึ้นร่วมกับการเพิ่มขึ้นของ afterload อันเนื่องมาจากจากการขยายตัวของ LV นำไปสู่การไม่สมดุลย์กันของ afterload ซึ่งนำไปสู่การลดลงของเลือดที่ออกจากหัวใจในแต่ละครั้งที่หัวใจบีบตัว(stroke volume)
นอกจากนี้ภาวะ wall stress ของ LV ในช่วงท้ายที่หัวใจคลายตัว อาจจะนำไปสู่ 
1. การลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงชั้น subendocardium ร่วมกับการทำงานของ LV ที่เลวลง
2. การเพิ่มขึ้นของoxidative stress มีทำให้เกิดการกระตุ้นกลุ่มของยีนที่มีความไวต่ออนุมูลอิสระ (เช่น TNF และ interleukin 1)
3. การแสดงออกอย่างต่อเนื่องของ stretch-activated genes (angiotensin II, endothelin, และ TNF) และ / หรือstretch activation of hypertrophic signaling pathways
ปัญหาประการที่สองที่เกิดจากการที่หัวใจมีลักษณะทรงกลมมากขึ้นคือ  ทำให้ papillary muscles ถูกดึงออกจากกัน ส่งผลให้เกิดความผิดปกติของลิ้นไมทรัลและนำมาสู่ลิ้นหัวใจรั่ว  นอกจากนั้นการสูญเสียการไหลเวียนของเลือดไปข้างหน้าแล้วการที่ลิ้นรั่วยังส่งผลให้เกิดความผิดปกติ hemodynamic ของ LV 
ดังนั้นสองกลไกร่วมกันที่ทำให้เกิด LV remodeling และนำไปสู่การลดลงของเลือดที่ออกจากหัวใจ(cardiac output) ได้แก่การขยายเพิ่มขึ้นของ LV (เกิดการยืด) และภาระที่เพิ่มมากขึ้นของhemodynamic (hemodynamic overloading) นำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวที่เป็นมากขึ้น

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

วันเสาร์ที่ 15 มกราคม พ.ศ. 2554

965. Lumbar spinal stenosis

Lumbar spinal stenosis จะมีแนวทางในการตรวจวินิจฉัยโดยใช้อาการทางคลินิก(clinical diagnosis) อย่างไร

Accuracy of Individual Signs and Symptoms in the Diagnosis of Lumbar Spinal Stenosis

Clinical Decision Rule for the Diagnosis of Lumbar Spinal Stenosis

Findings               Points
Age < 60 years      0
60 to 70 years            2
> 70 years             3
Onset of symptoms occurred more than six months ago 1
Symptoms improve when bending forward     2
Symptoms improve when bending backward   –2
Symptoms worsen when standing up     2
Intermittent claudication present    1
Urinary incontinence present    1

Score    Probability of lumbar spinal stenosis
≤ 2        11/66 (16.7%)
3 or 4    35/120 (29.2%)
5 or 6    78/151 (51.7%)
≥ 7        98/131 (74.8%)

Ref: http://www.aafp.org/afp/2009/1115/p1145.html

วันศุกร์ที่ 14 มกราคม พ.ศ. 2554

964. Tympanocentesis in children with acute otitis media

Tympanocentesis in children with acute otitis media
Videos in clinical medicine
N Engl J Med    January 13, 2011
Tympanocentesis หมายถึงการใช้เข็มเจาะดูดของเหลวจากหูชั้นกลางในเด็กที่เป็นโรคหูน้ำหนวกเฉียบพลัน เพื่อการระบายหนองจากหูชั้นกลาง ส่งผลให้อาการดีขึ้นอย่างรวดเร็วและช่วยให้แพทย์สามารถใช้ยาต้านจุลชีพได้ผลดียิ่งขึ้น วิดีโอนี้จะแสดงให้เห็นถึงเทคนิคของการทำ tympanocentesis
ข้อบ่งชี้: แนะนำทำในเด็กทีดื้อต่อการรักษาโรคหูน้ำหนวกเฉียบพลัน ในเด็กที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง และในเด็กที่มีภาวะแทรกซ้อนมีหนองเกิดขึ้น

ตำแหน่งของการทำ: ควรแทงเข็มเข้าไปที่ส่วนล่าง (ส่วนที่เป็นสีเทา) ของเยื่อบุแก้วหู

วันพฤหัสบดีที่ 13 มกราคม พ.ศ. 2554

963. Iron-chelating therapy for transfusional iron overload

Iron-chelating therapy for transfusional iron overload
Clinical therapeutics
Engl J Med    January 13, 2011

เนื่องจากมนุษย์ไม่มีความสามารถในการขับเหล็กส่วนเกิน การให้เลือดเป็นระยะนานเพียงอย่างเดียวไม่สามารถทำให้เกิดปัญหาของการมีธาตุเหล็กเกิน ในผู้ป่วยที่เป็นทาลัสซีเมียที่ได้รับการถ่ายเลือดตั้งแต่แรกเกิด ธาตุเหล็กจะทำให้เกิดโรคตับและความผิดปกติของต่อมไร้ท่อที่กำลังเจริญพัฒนาในวัยเด็ก และมักจะส่งผลให้เสียชีวิตจากพยาธิสภาพที่กล้ามเนื้อหัวใจจากธาตุเหล็กที่เกินเมื่อเข้าสู่ในวัยรุ่น ในผู้ป่วยที่มีโรคโลหิตจาง sickle cell ถึงแม้จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากธาตุเหล็กปรากฏในระยะหลังๆ แต่ในที่สุดโรคตับร่วมกับโรคตับแข็งรวมทั้งการสะสมธาตุเหล็กในหัวใจและตับอ่อนก็สามารถเกิดขึ้นได้ ซึ่งแต่ละปีต้องเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาจากภาวะธาตุเหล็กเกินเป็นมูลค่าสูง การรักษาด้วยการให้ยาขับธาตุเหล็กโดยยาจะไปรวมตัวกับธาตุเหล็ก ซึ่งช่วยในการขับออกโดยช่วยนำ non–transferringที่เกาะกับธาตุเหล็กออกจากในเลือด เอาเหล็กส่วนเกินออกจากเซล และเพื่อให้ระดับธาตุเหล็กในร่างกายคงอยู่หรือกลับเข้าสู่ในระดับที่ปลอดภัย
บทความนี้มีเนื้อหาประกอบไปด้วย
The Clinical Problem
Pathophysiology and Effect of Therapy
Clinical Evidence
Clinical Use
Adverse Effects
Areas of Uncertainty
Guidelines
Recommendations
Source Information

วันพุธที่ 12 มกราคม พ.ศ. 2554

962. Tics

เด็กชายอายุ 10 ปี เคยมีอาการตาสองข้างกระพริบบ่อยๆ เป็นนาน 4-5 เดือน ต่อมาอาการหายไปแต่มีอาการคอด้านขวากระตุกบ่อยๆ แทน ถ้ามีสิ่งที่หันเหความสนใจอาการจะลดลง ตอนนอนหลับจะไม่มีอาการ ตรวจร่างกายระบบอื่นๆ ไม่พบความผิดปกติ จากการสอบถามการเรียนอยู่ในเกณฑ์ปกติ ประวัติการคลอดปกติ ไม่มีประวัติบาดเจ็บที่ศรีษะ คิดถึงอะไร จะให้การรักษาอย่างไรครับ

Tics and Tourette's syndrome
Tics คือ อาการกระตุกซ้ำๆ ของกล้ามเนื้อโดยไม่ได้ตั้งใจ มักเป็นที่ใบหน้า คอ ไหล่ ทำให้เกิดอาการขยิบตา กระตุกมุมปาก หน้าผากย่น ยักไหล่ ส่ายหัวไปมา สะบัดคอหรือมีการเปล่งเสียงแปลกๆ เรียกว่า vocal tics เช่น ทำเสียงกระแอม เสียงจมูกฟุดฟิด เสียงคล้ายสะอึก
โรคนี้มักพบในวัยเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ หรือมีอาการต่อเนื่องมาตั้งแต่เด็ก
การแบ่งชนิดเพื่อสะดวกในการเข้าใจ แบ่ง 2 แบบ ตามอาการที่เป็นและระยะเวลาที่เป็น
แบ่งตามอาการที่เป็น
1.Simple motor tics คือ การกระตุกของกล้ามเนื้อเป็นนิสัย เช่น กระพริบตา ยักไหล่ สะบัดหัว กำหมัด เป็นตน พบบ่อยในเด็กหรือวัยรุ่น พบเพศชายมากกว่าหญิง 3-5 เท่า บางคนเป็นอยู่นานโดยไม่รู้ตัวเลยว่าเป็น ไม่สามารถควบคุมได้ อาการจะเป็นมากขึ้นขณะมีความเครียด วิตกกังวล หรือประหม่า และอาการจะน้อยลงหรือหายไปขณะนอนหลับหรือมีสมาธิกับกิจกรรมบางอย่าง ซึ่ง tics ในกลุ่มนี้มักไม่ก่อให้เกิดปัญหาในการดำรงชีวิต
2.Tourette's syndrome หรือ Gilles de la Tourette’s syndrome (GTS) คือ tics ชนิดรุนแรง มีอาการสำคัญคือ มีการกระตุกกล้ามเนื้อใบหน้าและลำตัวกระตุกอย่างมาก ร่วมกับเปล่งเสียงประหลาดออกมาเช่น เสียงจาม กระแอม คำราม หรือขากไอ ด่าพูดคำหยาบโดยไม่ตั้งใจ(Coprolalia) บางรายตามคำพูดคนที่คุยด้วย บางรายอาจพูดติดอ่าง หรือพูดซ้ำๆ ซึ่ง tics ชนิดนี้มักก่อให้เกิดปัญหาในการดำรงชีวิต เป็นอย่างมาก
แบ่งตามระยะเวลาที่เป็น
1.Transient Tic disorder คือ ผู้ป่วยที่มีอาการ Tics ชั่วคราว มักเป็นเด็กชายอายุ 3-10 ปี เป็นได้ตั้งแต่ 6 เดือนถึง 1ปีแล้วมักจะหายไปเอง โดยตำแหน่งที่เป็นอาจเปลี่ยนที่ได้เรื่อยๆ เช่น ที่หน้า ที่ไหล่ ที่แขน ที่ขา
ลักษณะอาการ เป็นการกระตุกซ้ำๆกันของกล้ามเนื้อ พบได้บ่อยในเด็ก เป็นได้ทั้งชั่วคราวและเรื้อรัง มักพบร่วมกับการผิดปกติอื่น พบร่วมกับโรคสมาธิสั้นมากที่สุด รองลงไปคือ anxiety disorder, learning disorder และ mood disorder ส่วน obsessive compulsive disorder พบร่วมได้น้อย
2.Chronic motor or vocals tic disorder คือ ผู้ป่วยที่มีอาการ Tics ติดต่อเป็๋นประจำนานกว่า 1 ปี
การรักษาสามารถทำได้ทั้งทางร่างกาย จิตใจ ครอบครัว สังคม ไปพร้อมๆ กัน เช่น พ่อแม่ และบุคคลอื่นๆ ไม่ควรพูดทัก ห้ามปราม หรือเพ่งเล็งที่อาการ แต่ควรมองหาและแก้ไขภาวะเครียดที่เป็นสาเหตุ ซึ่งต้องเข้าใจว่าอาการนี้จะลดลงเมื่อโตขึ้น และอาจหายไปทั้งหมดเมื่อเข้าวัยรุ่นตอนปลาย ทางโรงเรียนควรได้รับการชี้แจงให้เข้าใจเกี่ยวกับโรคนี้ ไม่ควรเพ่งเล็ง ห้ามปราม และล้อเลียนอาการ tics ของเด็ก และเด็กควรได้รับการช่วยเหลือในด้านการปรับตัวเข้ากับเพื่อนๆ และการปรับตัวต่อการเรียนเมื่ออาการ tics ทำให้เห็นอุปสรรค อาจอนุญาตให้เด็กพักออกจากห้องเรียนในช่วงสั้นๆ ในขณะมีอาการ tics ที่รุนแรง เพื่อไม่ให้เป็นจุดศูนย์กลางของความสนใจ นอกจากนี้ยังมีการรักษาด้วยยา เช่น Haloperidol

Ref. และอ่านต่อ http://mdnote.wikispaces.com/Tics+and+Tourette's+syndrome
http://guru.google.co.th/guru/thread?tid=23e667fdd1a86b05&pli=1

วันอังคารที่ 11 มกราคม พ.ศ. 2554

961. Laboratory finding in adrenal insufficiency

หลายคนสงสัยว่าการตรวจทางห้องปฎิบัติการของ Adrenal insufficiency จะพบความผิดปกติอะไรบ้าง จึงรวบรวมจาก Harrison 's principles of internal medicine

ในระยะแรกที่ยังมีการทำลายต่อมหมวกไตน้อยๆ อาจจะไม่สามารถตรวจพบความผิดปกติได้จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แต่เมื่อความสามารถในการสำรองลดลง นั่นคือในขณะทิ่สเตียรอยด์ที่ผลิตออกมายังปกติ แต่อาจจะเพิ่มขึ้นน้อยกว่าปกติหลังจากที่มีภาวะเครียดเกิดขึ้น
    การกระตุ้นต่อมหมวกไตด้วย ACTH จะพบความผิดปกติได้ไม่ทั้งหมดในระยะนี้ โดยอาจพบว่ามีการเพิ่มขึ้นแต่อยู่ในระดับที่น้อยกว่าปกติหรืออาจไม่เพิ่มขึ้นเลยของระดับcortisol
เมื่อเข้าสู่ในระยะมีที่การทำลายต่อมหมวกไตมากขึ้น จะพบว่าโซเดียม, คลอไรด์และไบคาร์บอเนตมีระดับลดลงและระดับโพแทสเซียมในเลือดจะสูงขึ้น ภาวะโซเดียมต่ำเกิดจากสองภาวะคือการสูญเสียของโซเดียมในปัสสาวะ (เนื่องจากขาด aldosterone) และการเคลื่อนย้ายเข้าไปภายในเซลล์ การสูญเสียโซเดียมภายนอกหลอดเลือดนี้ทำให้เกิดการสูญเสียน้ำจากภายนอกเซลและเกิดภาวะความดันโลหิตลดต่ำลง การเพิ่มขึ้นของ vasopressin และ angiotensin II อาจนำไปสู่ภาวะโดยโซเดียมในเลือดต่ำจากการไม่สามารถกำจัดน้ำออกได้
ภาวะโปตัสเซียมในเลือดสูงเกิดจากภาวะร่วมกันของการขาด aldosterone, การลดของการกรองที่ไตและความเป็นกรด ระดับ aldosterone และ cortisol มีน้อยกว่าปกติและไม่สามารถหลั่งเพิ่มขึ้นหลังจากการให้ ACTH
ภาวะแคลเซียมต่ำเล็กน้อยถึงปานกลางเกิดขึ้น 10-20% ของผู้ป่วยด้วยเหตุผลที่ยังไม่ชัดเจน
คลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจแสดงการเปลี่ยนแปลงที่ไม่จำเพาะ และคลื่นสมองจะมีลักษณะลดลงโดยทั่วๆและชะลอตัว อาจมีโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงขนาดปกติ, ภาวะที่เสมือนการมี lymphocyte เพิ่มมากขึ้นและการมี eosinophil เพิ่มมากขึ้นในระดับปานกลาง

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

960. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อน จากโรคเบาหวาน ตา ไต เท้า

แนะนำ แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อน จากโรคเบาหวาน [ตา ไต เท้า] ซึ่งเพิ่งออกใหม่ ใครยังไม่มีสามารถ download ได้ตามลิ๊งค์ด้านล่างนะครับ


Link http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/pdf_cpg/2553/53-3.pdf

วันจันทร์ที่ 10 มกราคม พ.ศ. 2554

959. Salt-pepper appearance in scleroderma

ชาย  49 ปี ตรวจพบมี Skin lesion ดังนี้   Skin lesion นี้คือ? พบได้ใน?

Salt-pepper appearance โดยส่วนใหญ่มักพบกระจายอยู่เป็นหย่อมๆ บริเวณหน้าผาก ข้างหู ต้นคอ หน้าอกบริเวณกระดูกไหปลาร้า แขนขาและหลังมือหลังเท้า ซึ่งผู้ป่วยคนนี้เป็น Systemic sclerosis (scleroderma)

วันอาทิตย์ที่ 9 มกราคม พ.ศ. 2554

958. Immunodeficiency and genetic defects of pattern-recognition receptors

Immunodeficiency and genetic defects of pattern-recognition receptors
Review article
Mechanisms of disease
N Engl J Med     January 6, 2011

ภาวะความไวต่อการติดเชื้อของเด็กมีความสัมพันธ์กับพ่อแม่ที่แท้จริงของพวกเขามากกว่ากับของพ่อแม่บุญธรรม ซึ่งแสดงให้เห็นว่าปัจจัยทางพันธุกรรมสามารถเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อ
ปัจจัยเหล่านี้มักจะเกิดจากพันธุกรรมมีความหลากหลายหรือมีหลายรูปแบบ แต่ในส่วนน้อยความผิดปกติของพันธุกรรมเพียงรูปแบบเดียวก็สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อซ้ำได้ การศึกษาทางพันธุกรรมของความไวต่อการติดเชื้อโดยปกติจะมุ่งเน้นในความบกพร่องของการผลิตแอนติบอดีหรือการขาดของทีเซล, phagocytes, natural killer cells หรือ complement ซึ่งแต่ละตัวอาจทำให้เกิดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เคยพบกัน
เมื่อเร็ว ๆ นี้ พบว่าความผิดปกติทางพันธุกรรมเกิดเนื่องจากมีการเสียการรับรู้ต่อเชื้อโรคจากระบบภูมิคุ้มกันโดยธรรมชาติ (innate immune system), การเพิ่มความไวต่อจุลินทรีย์ที่จำเพาะ ตัวอย่างเช่น ความบกพร่องในขั้นตอนกระบวนการของ interferon - γ ทำให้เกิดการติดเชื้อที่ดื้อต่อการรักษาโดยเชื้อที่ก่อโรคภายในเซลเช่น เชื้อมัยโคแบคทีเรียและเชื้อซาลโมเนลล่า
ในบทความนี้เน้นที่ชนิดของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่มีความผิดปกติของรูปแบบการรับรู้ต่อตัวรับ(receptor) และขบวนการทีเกิดขึ้นภายในเซลเป็นหลัก

อ่านต่อ: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1001976

วันเสาร์ที่ 8 มกราคม พ.ศ. 2554

957. Hiccup

พบผู้ป่วยหลายคนที่สะอึก เป็นบ่อยๆ และมักเป็นแต่ละครั้งนาน จะมีการตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอย่างไรบ้าง

สาเหตุโดยทั่วไปรวมถึงการเขยายตัวของกระเพาะอาหาร (เช่นอาหาร, เครื่องดื่มแอลกอฮอล์, อากาศ), การเปลี่ยนแปลงที่รวดเร็วในอุณหภูมิห้องหรือในกระเพาะอาหารและการใช้เครื่องดื่มแอลกอฮอล์และ / หรือยาสูบที่มากเกินไป สาเหตุจากทางด้านจิตใจ (เช่น ความตื่นเต้น, ความเครียด)
ภาวะที่เป็นต่อเนื่องหรือแก้ไขแล้วไม่ดีขึ้นมีแนวโน้มที่จะเป็นผลมาจากกระบวนการพยาธิสรีระวิทยาร้ายแรงที่มีความร้ายแรงซึ่งส่งผลต่อองค์ประกอบของอกลไกสะอึก มีสาเหตุมากกว่า 100 ที่ได้อธิบายได้ อย่างไรก็ตามในหลายกรณียังคงไม่ทราบสาเหตุ โดยสาเหตุจำแนกได้ดังนี้
1. โดย 82% ของภาวะที่เป็นต่อเนื่องหรือแก้ไขแล้วไม่ดีขึ้นในผู้ชาย สามารถระบุสาเหตุได้ 93% ของชายและ 8% ของผู้หญิง ส่งผลให้ทราบสาเหตุรวมแล้วเป็น 80% ที่เหลืออีก 20% อาจจะมีกำเนิดจากทางจิตใจ
-Hysteria
-Shock
-Fear
-Personality disorders
-Conversion disorders
-Malingering
2.Central nervous system
-Structural: Congenital malformations, malignancies, multiple sclerosis
-Vascular lesions
-Infection
-Trauma
3.Diaphragmatic irritation
-Hiatal hernia
-Subphrenic abscess or collection
-MI3
-Pericarditis
4.Vagus nerve irritation
-Meningeal branches - Meningitis, glaucoma
-Auricular branches - Foreign body, hairs
-Pharyngeal branches - Pharyngitis
-Recurrent laryngeal nerve - Mass lesions in neck, goiter, laryngitis4
-Thoracic branches - Infection, tumors,5 esophagitis (ie, reflux), MI, asthma, trauma, thoracic aortic aneurysm, pacemaker lead complications6
-Abdominal branches - Tumors,7 gastric distension, peptic ulcer, AAA, infection, organ enlargement, inflammation (eg, appendicitis, cholecystitis, pancreatitis,8 inflammatory bowel disease)
5.Procedure/anesthesia related
-Hyperextension of neck - Stretching phrenic nerve roots
-Manipulation of diaphragm or stomach
-Laparotomy
-Thoracotomy
-Craniotomy
6.Metabolic
-Hyponatremia
-Hypokalemia
-Hypocalcemia
-Hyperglycemia
-Uremia
-Hypocarbia
-Fever
7.Drugs
-Benzodiazepines11
-Short-acting barbiturates
-Dexamethasone
-Alpha methyldopa

การตรวจเพื่อหาสาเหตุคงต้อง Workup ตามสิ่งที่คิดถึงดังกล่าวข้างต้น

แหล่งอ้างอิงและอ่านต่อ: http://emedicine.medscape.com/article/775746-overview

วันศุกร์ที่ 7 มกราคม พ.ศ. 2554

956. Bipolar disorder — A focus on depression

Bipolar disorder — A focus on depression
Clinical practice

nejm.org   january 6, 2011

Bipolar disorder เป็น ความเจ็บป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทั้งพิการและเสียชีวิตได้ จะมีลักษณะกำเริบเป็นช่วง ๆ ของ mania หรือ hypomania ร่วมกับการมี major depression ลักษณะที่สาคัญอย่างยิ่งของ Bipolar disorder คือมีอย่างน้อยหนึ่งช่วงของ mania (bipolar I disorder) หรือ hypomania (bipolar II disorder)
ความรุนแรงที่มากกว่าของอารมณ์และความสูญเสียสมรรถนะในการทำงานใช้แยกความแตกต่างของ bipolar I mania (ซึ่งเป็นลักษณะโรคทางจิต ที่มีความจำเป็นในการดูแลรักษาเร่งด่วนหรือต้องรักษาในในโรงพยาบาล หรือมีการมีความบกพร่องอย่างรุนแรง) ออกจาก bipolar II hypomania
ในทางตรงกันข้ามกับผู้ป่วยที่เป็น mania, ถ้าผู้ป่วยที่เป็น hypomania ไม่จำเป็นต้องประเมินบ่อยนักนอกจากว่าได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Bipolar disorder และมีความกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยว่าจะเป็นมากขึ้น (คือกลัวว่าจะเป็นเป็น mania)
ในขณะที่คำเรียกเดิม "manic-depressive illness" หมายความถึงการมีช่วงที่ซึมเศร้าหลังจากการเกิด mania ผู้ป่วยจำนวนมากมีอย่างน้อยหนึ่งหรือมากกว่าของช่วงการเกิด major depression ก่อนที่จะเกิด mania หรือ hypomania ซึ่งบ่งบอกว่าเป็น Bipolar disorder เกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับ การเกิด major depression ใน bipolar disorder จะเหมือนกันเป็นเกณฑ์สำหรับ unipolar major depressive disorder

บทความนี้มีเนื้อหาประกอบไปด้วย
The clinical problem
Strategies and evidence
  Diagnosis and assessment
  Management
     FDA-Approved Treatments for Bipolar Depression
        Antiepileptic Drugs
        Antidepressant Drugs
        Psychotherapy
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information


อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1000402

หมายเหตุ:
Bipolar disorder = โรคอารมณ์แปรปรวนสองขั้ว
Mania = อารมณ์รื่นเริงสนุกสนานผิดปกติ 
Hypomania = อารมณ์รื่นเริงสนุกสนานน้อยๆ
Major depression = มีอารมณ์เศร้าเป็นอาการหลัก