วันอังคารที่ 31 มกราคม พ.ศ. 2555

1,614 ASD with pulmonary hypertension in pregnancy

หญิง 32 ปี underlying ASD with pulmonary hypertension, NYHA class II มาปรึกษาเรื่องอยากจะมีบุตร จะให้คำปรึกษาอย่างไรดีครับ ?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ
ถ้าเฉพาะ ASD ซึ่งจะเป็นลักษณะของ left-right shunt จะอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำถึงปานกลางขึ้นอยู่กับขนาดของ shunt ถ้ามีการตั้งครรภ์โดยอัตราการเสียชีวิตในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำจะอยู่ประมาณร้อยละ 0 - 1 ส่วนในกลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลางจะอยู่ประมาณร้อยละ 5 - 15

สำหรับหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะ pulmonary artery hypertension ปัจจุบันได้แนะนำไม่ให้มีการตั้งครรภ์หรือให้ยุติการตั้งครรภ์ตั้งแต่ในระยะเริ่มแรก เนื่องจากการตั้งครรภ์ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ hemodynamic อย่ างมากตั้งแต่ ช่วงตั้งครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอดบุตร มีการรายงานอัตราการเสียชีวิตของมารดาถึงร้อยละ 30 – 50 โดยเฉพาะถ้ามีภาวะ Eisenmenger ดังนั้นการอธิบายถึงวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพให้ผู้ป่วยหญิงที่มี PAH ที่สามารถมีบุตรได้จึงมีความสำคัญมาก แม้ว่าจะยังไม่มีความแน่ชัดถึงวิธีคุมกำเนิดที่เหมาะสมที่สุดก็ตาม สำหรับยาคุมกำเนิดที่มีเอสโตรเจนเป็นส่วนประกอบอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด venous thromboembolism รูปแบบยาที่มีวางจำหน่ายในปัจจุบันที่มีเอสโตรเจนในขนาดต่ำและมียาต้านการแข็งตัวของเลือด (warfarin) เป็นส่ วนประกอบอยู่ ด้วยก็เป็นทางเลือกที่ เหมาะสม การผ่าตัดทำหมัน (surgical sterilization) และการใช้ห่วงคุมกำเนิด (barrier method) ก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง

Ref: http://www.thaipha.org/site_data/users/13/Pulmonary...pdf
Heart, cardiac diagnosis and treatment, Kuanprasert and SuKonthasarn

1,613 Lung mass -imaging

CXR ของ หญิง 71 ปี ฝึกสายตาว่าจาก CXR นี้จะมี mass like lesion ซ่อนอยู่ที่ตรงไหนครับ ?


ขอขอบคุณสำหรับควาเห็นครับ ถูกต้องนะครับ
จากภาพ CXR ในท่า PA พบว่ามีเงาลักษณะ คล้ายก้อนที่บริเวณ cardiophrenic angle ข้างซ้าย
จากภาพ CXR ในท่า lateral พบ mass like lesion อยู่ที่ตำแหน่งทางด้านหลัง (posterior)
ส่วนผล CT chest พบก้อนอยู่ที่ posterior segment of the left lower lobe ครับ


1,612 Cardiac tumor in left atrium (suspect)

หญิง 70 ปี มาตรวจด้วยรู้สึกเหนื่อยง่าย ผลตรวจ CXR มีหัวใจโตเล็กน้อย ผล echocardiography เบื้องต้นพบดังนี้ สิ่งที่เห็นน่าจะเป็นอะไรได้ครับ?
Parasternal long axis view

Parasternal short axis view at mitral valve level

ขอบขอบคุณสำหรับควาเห็นครับ
จาก 2D echo พบลักษณะคล้ายก้อนขอบเขตชัดเจน อยู่ใน left atrium ขนาดตามที่วัดไว้ ติดอยู่ที่ลิ้นไมทรัล โดยถ้าดูจากภาพตอนทำก็พบว่าติดอยู่กับลิ้นหัวใจและเคลื่อนไหวไปมาได้ โดยเมื่อดูใน parasternal short axis view at mitral valve level จะพบว่าก้อนอุดตันที่รูเปิดของลิ้น จากข้อมูลจึงทำให้สงสัยว่าอาจเป็นก้อนเนื้องอกได้ โดยเฉพาะ myxoma  ที่เกิดใน left atrium ซึงพบได้บ่อยกว่าหัวใจห้องอื่น ๆ
จากการสืบค้นพบว่า โดยทั่วๆ เนื้องอกที่เกิดขึ้นจากในหัวใจเองพบน้อยมาก จากการตรวจในผู้ที่เสียชีวิตแล้วพบประมาณ 0.002-0.25% ถึงแม้ว่าโดยส่วนใหญ่จะเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้าย ซึงการมีก้อนเนื้องอกในหัวใจจะทำให้เกิดความผิดปกติการทำงานของหัวใจตามมาได้ เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลวเลือดคั่ง การอุดกั้นทางเข้าออกของเลือดในห้องหัวใจ และอื่นๆ  มีผลต่อการนำกระแสไฟฟ้าของหัวใจ โดยเนื้องอกที่พบได้บ่อยที่สุดคือ myxoma การให้วินิจฉัยที่แน่นอนมีความจำเป็นเพราะมีโอกาสเป็นเนื้องอกชนิดร้ายได้ หรือแม้กระทั่งเป็นการกระจายมาจากที่อื่น ซึ่งในกรณีนี้ได้ส่งต่อผู้ป่วยไป รพศ. แล้ว ถ้าได้ข้อมูลเพิ่มจะ progressให้ทราบอีกครั้งนะครับ

วันจันทร์ที่ 30 มกราคม พ.ศ. 2555

1,611 ตัวอย่างการผสมและวิธีการคำนวนขนาด dopamine


-การสั่งผสม 1:1 หมายถึง  dopamine 1 mgในน้ำ  1 ml 
เช่น ผสม 2 amp หรือเท่ากับ 500 mg : สารละลาย 480 ml (ลบออก 20 ml. เนื่องจากมาจากยาแล้ว 20 ml.)
-ดังนั้น 1 ml  = 1 mg หรือ 1 ml = 1,000 mcg
-โดยผู้ใหญ่ให้ 1 – 5 mcg/kg/min โดยอาจให้ได้ถึง 20 mcg/kg/min 
อาจเพิ่มได้ 1 – 4 mcg/kg/min ในช่วง 10 ถึง 30 นาที จนกระทั่งมีการตอบสนอง
หากขนาดที่ใช้สูงกว่า 20-30 mcg/kg/min อาจพิจารณาใช้ adrenaline หรือ norepinephrine 
(อ้างอิงจาก drug information handbook)
-ถ้าผู้ป่วย นน. 50 kg สามารถให้ได้ถึง 20 mcg/kg/min 
   จึงเป็น   20 x 50   ดังนั้นขนาดสูงสุดที่ให้ได้คือ 1,000 mcg/min
ซึ่งก็คือยาที่ผสมแล้ว 1 ml/min หรือ 60 micro drop/min นั่นเอง
จึงเป็นที่มาเวลา order ว่า dopamine 1:1 ให้ได้ไม่ควรเกิน 60 micro drop/min แต่ต้องระวังด้วยว่าตัวอย่างนี้คิดที่ นน. 50 kg. ถ้าน้ำหนักมากหรือน้อยกว่านี้ขนาดก็จะแตกต่างกันไป
(dopamine 1 ampule มี 10 ml = 250 mg)

1,610 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาภาวะเหล็กเกินด้วยยาดีเฟอริโพรน

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาภาวะเหล็กเกินด้วยยาดีเฟอริโพรน
Clinical Practice Guideline for Deferiprone in Patients with Iron Overload
ผู้นิพนธ์: รศ.ดร.นพ.วิปร วิประกษิต
สนับสนุนการจัดพิมพ์โดยองค์การเภสัชกรรม ประเทศไทย
เนื้อหาประกอบด้วย
บทนำ
ภาวะเหล็กเกิน
โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย : สาเหตุสำคัญของภาวะเหล็กเกิน
การประเมินภาวะเหล็กเกิน
หลักการรักษาด้วยการใช้ยาขับธาตุเหล็ก (iron chelating therapy)
การใช้ยาขับธาตุเหล็กชนิดรับประทาน 
ประสิทธิผลของยา 
ผลแทรกซ้อนและผลข้างเคียงจากยา 
แนวทางของการใช้ยาในประเทศไทย
ผู้ป่วยที่แพทย์สามารถเลือกใช้ยา 
ผู้ป่วยที่แพทย์ควรงดเว้นการใช้ยา 
หลักเกณฑ์ที่แพทย์ควรหยุดใช้ยา 
ขนาดยาที่ควรให้และการปรับขนาดยา
การตรวจประเมินก่อน และหลังใช้ยา 
แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแล ปัญหาเม็ดเลือดขาวต่ำเนื่องจากยา
สรุป

1,609 แนวทางการดูแลรักษาโรคลมพิษ (Urticaria/Angioedema)

จัดทำโดย สมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย สมาคมโรคภูมิแพ้และวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย ชมรมแพทย์ผิวหนังเด็กแห่งประเทศไทย
เนื้อหาประกอบด้วย
นิยาม
อาการและอาการแสดง
การวินิจฉัยโรค
แนวทางในการดูแลผู้ป่วย
แผนภูมิขั้นตอนในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลมพิษ
รักษาตามสาเหตุ
การรักษาด้วยยา
การรักษาอื่นๆ
การส่งต่อผู้ป่วยให้ผู้เชี่ยวชาญ
การพยากรณ์โรค
ภาคผนวก

  -การตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะทำเมื่อมีข้อบ่งชี้จากประวัติและการตรวจร่างกาย เพื่อหาสาเหตุผื่น
ลมพิษ เช่น

Link download : http://www.dst.or.th/files_news/Urticaria_Angioedema_2010.pdf

1,608 แนวทางการวินิจฉัยและรักษา cutaneous lupus erythematosus และ systemic lupus erythematosus

โดยสถาบันโรคผิวหนัง
เนื้อหาประกอบไปด้วย
Cutaneous lupus erythematosus
  ระบบผิวหนังและเยื่อบุ
  การรักษา
Systemic lupus erythematosus (SLE)
  เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรค ั SLE
  การประเมนความรุนแรง (Severity) ของโรค
  การตรวจทางหองปฏิบัติการ
  การใหการดูแลและรักษาผู้ป่วยโรค SLE
  การตดตามการรักษา
  แผนภูมิการรักษา
  Appendix  ขนาดยาที่ใช้


Link download http://www.inderm.go.th/Research/web/CPG/CPG_SLE1.pdf

วันอาทิตย์ที่ 29 มกราคม พ.ศ. 2555

1,607 ข้อควรทราบเรื่องการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ไอเป็นเลือดรุนแรง

ผู้ป่วยที่ไอเป็นเลือดรุนแรง (massive hemoptysis) ที่มีอาการหอบเหนื่อยมาก มีปัญหาในการแลกเปลี่ยนก๊าชรุนแรง ระบบใหลเวียนโลหิตไม่คงที่ เลือดยังออกมากต่อเนื่องควรให้การช่วยเหลือโดยการใส่ท่อช่วยหายใจ โดยใช้ endotracheal tube ที่มีขาดใหญ่ตั้งแต่เบอร์ 8 ขึ้นไป เพื่อสะดวกในการที่จะใช้กล้องส่องหลอดลม (bronchoscopy) ใส่ลงไปเพื่อให้การวินิจฉัยและรักษา และการใส่ท่อช่วยหายใจยังเป็นการป้องกันเลือดใหลสู่ปอดจากการใหลล้นออกมา

Ref:

1,606 การจัดท่าผู้ป่วยที่ไอเป็นเลือด

การจัดท่าผู้ป่วยที่มีไอเป็นเลือดโดยเฉพาะที่มีเลือดออกมาก (massive hemoptysis) กระทำโดยการให้เอาข้างที่มีรอยโรคตะแคงลงด้านล่าง เช่นมีรอยโรคอยู่ด้านซ้ายและคิดว่าน่าจะมีเลือดออกจากรอยโรคนี้ ก็ให้เอียงเอาด้านซ้ายลงล่าง เพื่อป้องกันไม่ให้ปอดที่ดี (ข้างขวา) ซึ่งไม่มีเลือดออกเกิดมีเลือดเข้าไปซึ่งจะทำ
ให้เกิดปัญหาการแลกเปลี่ยนก็าช อันอาจเกิดก้อนเลือดอุดตันทางเดินหายใจ หรือเลือดเข้าไปอยู่ในถุงลม แต่ถ้าเป็นกับปอดด้านขวาก็ให้ทำสลับกัน

Ref: 
http://www.uptodate.com/contents/massive-hemoptysis-initial-management
http://medicine.ucsf.edu/education/resed/Chiefs_cover_sheets/hemoptysis1.pdf

วันเสาร์ที่ 28 มกราคม พ.ศ. 2555

1,605 ข้อควรทราบเรื่องการให้ยารักษาวัณโรคร่วมกับยาต้านไวรัส

-ให้พิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสตามคำแนะนำของผ้เชี่ยวชาญหรือWHO ดังนี้
   1. CD4 น้อยกว่า 200 เมื่อผู้ป่วยสามารถรับประทานยารักษาวัณโรคได้ดีอย่างน้อย 2-8 สัปดาห์ จึงเริ่มยาต้านไวรัส
   2. CD4 200 – 350 ให้การรักษาด้วยยารักษาวัณโรคประมาณ 2 เดือน จึงเริ่มยาต้านไวรัส
   3. CD4 มากกว่า 350 ยังไม่เริ่มยาต้านไวรัส ให้ติดตามอาการและตรวจระดับ CD4 ทุก 6 เดือน
-ในกรณีที่ไม่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรค ให้พิจารณาเริ่มยาต้านไวรัส ตามแนวทางปกติ (หัวข้อ 3.3 ในหนังสืออ้างอิงนี้)
-ในกรณีที่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรค ให้ใช้ EFV เนื่องจากการให้ Rifam กับ NVP จะลดละดับยา NVP ลง 20 - 58 % แนะนำให้เปลี่ยนมาใช้ EFV ในขนาด 600 mg/day ในรายที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 60 kg และใช้ขนาด 800 mg/day ในรายที่มีน้ำหนักมากกว่าหรือเท่ากับ 60 kg
-ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถทนสูตรยาต้านไวรัสที่มี EFV ให้เปลี่ยนมาใช้ NVP ในขนาดปกติ (400 mg/day) ร่วมกับ rifampicin ได้(ไม่ต้อง lead-in NVP)
-ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถทนสูตรยาต้านไวรัสที่มี EFV หรือ NVP ได้และไม่สามารถรอให้รักษาวัณโรคจนครบระยะเวลาการรักษาก่อน (เช่น ระดับ CD4 <100 cells/mm3) ให้ใช้สูตรยารักษาวัณโรคเป็นสูตรยาที่ไม่มี rifampicin ร่วมกับยาต้านไวรัสที่เป็น PIs-based regimen
-ผ้ปู่วยที่ไี่ด้รับ NVP-containing HAART อยู่ก่อนแล้ว ต่อมาเป็นวัณโรค สามารถให้การรักษาวัณโรคด้วยสูตรยาที่มี rifampicin ได้โดยไม่ต้องเปลี่ยน NVP เป็น EFV
หมายเหตุ
Lead-in  NVP หมายถึง การให้ NVP วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 2 สัปดาห์ก่อนจะเพิ่มเป็นวันละ 2 ครั้งตามขนาดมาตรฐานเพื่อลดผลข้างเคียง ที่พบได้บ่อยและรุนแรง ได้แก่ ผื่นแพ้ ซึ่งอาจจะรุนแรงถึง Steven Johnson Syndrome และปัญหาตับอักเสบ ซึ่งอาจรุนแรงถึง hepatic failure ได้ 

อ้างอิงและอ่านเพิ่มเติม: แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษา ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี 2553

1,604 เหตุผลที่ต้องคัดกรองวัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

วัณโรคเป็นโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่พบบ่อยที่สุดโดยที่มีระดับ CD4แตกต่างกัน ตั้งแต่มากกว่า 500 cells/mm3 ถึง น้อยกว่า 100 cells/mm3 ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีระดับ CD4 มากกว่า 100 cells/mm3 และมักเกรงกัน
ว่าการรับประทานยาต้านไวรัสเมื่อระดับ CD4 ต่ำๆ จะเป็นสาเหตุของการเกิด IRIS ในขณะเดียวกันพบว่าผู้ป่วยที่ไี่ม่ได้รับยาต้านไวรัสขณะที่ป่วยเป็นวัณโรคมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าผู้ได้ยาต้านไวรัสอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นการดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวีทุกรายจำเป็นต้องมีการคัดกรองวัณโรค และพิจารณาให้การรักษาหากพบว่ามีการติดเชื้อวัณโรคร่วมด้วย

Ref:  แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์
ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553

วันศุกร์ที่ 27 มกราคม พ.ศ. 2555

1,603 ข้อควรทราบเรื่องสุกใสในหญิงตั้งครรภ์

-หากแม่เป็นสุกใสเป็นช่วง 3 เดือนแรก (บางอ้างอิงใช้ที่ 20 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์) เด็กอาจมีความพิการ (congenital varicella syndrome) เช่น มือ เท้าเล็ก มีรอยโรคที่ผิวหนังลักษณะเป็นแผลเป็น มีผลต่อการมองเห็น หรือสมองพิการได้
-ถ้ามารดาเป็นก่อนคลอด 5 วัน หรือหลังคลอด 2 วัน จะมีความเสี่ยงต่อ disseminated varicella infection  ซึ่งเด็กอาจมีอาการรุนแรง และอาจถึงตายได้ร้อยละ 25 - 30 % เนื่องจากทารกยังไม่ได้รับภูมิคุ้มกันจากมารดาและภูมิคุ้มกันของทารกเองก็ยังไม่สมบูรณ์
-มารดาที่เป็นในระหว่างการตั้งครรภ์แพทย์ผู้รักษาจะพิจารณาให้ยา acyclovir โดยดูจาก อาการ ความรุนแรงและอายุครรภ์ แนวทางส่วนใหญ่แนะนำให้ใน 24 ชม. แรกหลังมีอาการ และยานี้อยู่ใน category B การให้ยาเพื่อช่วยลดความรุนแรงของโรคและป้องกันภาวะแทรกซ้อน โดยถ้าเป็นไม่รุนแรงสามารถให้โดยการรับประทาน แต่ถ้ามีอาการรุนแรงควรให้ทางหลอดเลือดดำ
-ทารกที่มารดาเป็นก่อนคลอด 5 วัน หรือหลังคลอด 2 วัน ควรได้รับอิมมูนโกลบูลิน  varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) หลังคลอด เพื่อให้เกิดภูมิคุ้มกันที่รวดเร็ว
-วัคซีนสุกใสนี้ห้ามฉีดในหญิงมีครรภ์ สำหรับสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ฉีดวัคซีนนี้ ควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ในช่วง 3 เดือน หลังจากฉีดยา เนื่องจากเชื้อไวรัสที่นำมาผลิตเป็นวัคซีนเป็นเชื้อที่มีชีวิต อาจทำให้เกิดการติดเชื้อ
หมายเหตุ
สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทยแนะนำว่าให้เด็กไทยเป็นไปโดยธรรมชาติภายในอายุ 10 ปี ส่วนในกลุ่มเด็กอายุ 10 ปี ถึง 13 ปี ให้พิจารณาว่า หากไม่ต้องการให้เป็นโรคสุกใส ก็สามารถฉีดวัคซีนได้ 1 เข็ม สำหรับเด็กอายุหลัง 13 ปี ถ้าจะป้องกันก็ให้ฉีดวัคซีน 2 เข็ม เช่นเดียวกับผู้ใหญ่

Ref: http://doctor.or.th/node/3347
http://www.bangkokhealth.com/index.php/skin/180--chickenpox.html
http://dermatology.about.com/cs/pregnancy/a/chickenpreg.htm
http://www.mayoclinic.com/health/chickenpox-and-pregnancy/HO00036
http://www.perinatology.com/exposures/Infection/Varicella/Varicella.htm
http://chickenpox.emedtv.com/chickenpox/chickenpox-and-pregnancy-p2.html

1,602 ความแตกต่างของคำว่า broken heart (หรือ heartbreak) กับ broken heart syndrome

Broken heart (or heartbreak) เป็นคำอุปมา หรือคำพูดที่เปรียบเทียบ ใช้เพื่อที่จะบรรยายถึงอารมณ์ความรู้สึกเจ็บปวด หรือทุกข์ทรมานหลังจากที่เกิดการสูญเสียคนที่รัก ไม่ว่าจะเป็นการเสียชีวิต หย่าร้าง การแยกจากกัน รวมถึงการอกหัก โดยอาจจะหมายถึงความรู้สึกที่เสมือนมีเจ็บปวดที่เกิดขึ้นในทรวงอกจากการสูญเสีย
ส่วน broken heart syndrome จะหมายถึง Takotsubo cardiomyopathy หรืออาจเรียก transient
apical ballooning syndrome, apical ballooning cardiomyopathy, stress-induced cardiomyopathy, Gebrochenes-Herz-Syndrom และ simply stress cardiomyopathy ซึ่งเป็นชนิดหนึ่งของ cardiomyopathy ที่ไม่ได้เกี่ยวกับการขาดเลือด แต่เป็นภาวะอ่อนกำลังของกล้ามเนื้อหัวใจอย่างเฉียบพลันที่เกิดขึ้นชั่วคราว เนื่องจากได้รับการกระตุ้นจากความเครียดด้านอารมณ์ เช่น การเสียชีวิตของคนรัก การแยกจากกัน หรือความกังวลที่มีอยู่อย่างต่อเนื่อง โดย stress cardiomyopathy เป็นที่ทราบกันดีว่าอาจเป็นสาเหตุของ acute heart failure, lethal ventricular arrhythmias, and ventricular rupture


Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Broken_heart

วันพฤหัสบดีที่ 26 มกราคม พ.ศ. 2555

1,601 Fingolimod for multiple sclerosis

Clinical therapeutics
N Engl J Med  January 26, 2012   

Multiple sclerosis เป็นโรคที่มีการอักเสบของระบบประสาทส่วนกลางมีการแปรเปลี่ยนของลักษณะทางพันธุกรรมหลายอย่างร่วมกันกับโรคภูมิคุ้มกันต่อตัวเอง มีผู้ป่วยประมาณ 400,000 คนในสหรัฐอเมริกา และ 2.5 ล้านคนทั่วโลก มีอุบัติการประมาณ 1 ต่อ 1,000 ในประชากรผิวขาว (อัตราของผู้หญิงต่อผู้ชาย มากกว่า 2:1) โดยส่วนใหญ่ของ multiple sclerosis (ประมาณ 85%) จะมีการกลับเป็นซ้ำหลังจากเริ่มมีอาการ (relapsing–remitting course) มากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยจะมีการเพิ่มขึ้นและคงอยู่ของการไร้ความสามารถระหว่างที่มีอาการกำเริบเฉียบพลันและเปลี่ยนผ่านไปสู่การดำเนินที่มากขึ้นอีกครั้งของโรคภายใน 10 - 20 ปีหลังการวินิจฉัย
พบว่าความยืนยาวของชีวิตผู้ป่วยจะลดลง ในการศึกษาหนึ่ง (ในแคนาดา) ลดลง 4 - 7 ปี และอีกการศึกษา (ชาวเดนมาร์ก) ลดลง 10 - 20 ปี คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยจะมีผลกระทบอย่างมากเนื่องจากอาการทางร่างกาย รวมทั้งอ่อนเพลีย อาการปวด และความลำบากในการเคลื่อนไหว และปัญหากับหน้าที่ทางสังคมและมีผลต่ออารมณ์และจิตใจ ค่าใช้จ่ายของยาและการดูแลเพื่อให้การรักษาเป็นเรื่องที่สำคัญ เพียงเฉพาะในสหรัฐอเมริกา ค่าใช้ง่ายประมาณ 14 พันล้านเหรียญสหรัฐ  ค่าเฉลี่ยในแต่ละปีทั้งทางตรงและทางอ้อม (รวมถึงการขาดงานและการสูญเสียผลงานที่จะเกิดขึ้น) ต่อ 1 คนที่เป็นโรคนี้ ในปี 2004 คือ 47,215 เหรียญสหรัฐ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Pathophysiology and Effect of Therapy
Clinical Evidence
Clinical Use
Adverse Effects
Areas of Uncertainty
Guidelines
Recommendations
Source Information


1,600 Iron overload in human disease

Review article
Mechanisms of disease
N Engl J Med  January 26, 2012   
ภาวะเหล็กเกินมักจะเป็นภาวะที่ซ่อนเร้นอยู่ แลัวมีการกำเริบของโรค และบางครั้งมีผลต่ออวัยวะต่างๆ แบบไม่คืนกลับก่อนที่จะมีแสดงอาการ แต่อย่างไรก็ตามผลที่เกิดจากภาวะพิษจากภาวะเหล็กเกินดังกล่าวสามารถที่จะทำให้บรรเทาลงหรือป้องกันได้ ภาวะความผิดปกติของเหล็กเกินบางชนิดพบได้บ่อย (เช่น HFE-associated hereditary hemochromatosis และ β-thalassemia) ขณะที่บางชนิดพบได้น้อยมาก ความเข้าใจพยาธิสรีระวิทยาของความผิดปกติช่วยในการสืบค้นและแยกแยะภาวะที่พบได้ไม่บ่อย เนื่องจากมีการพบความสัมพันธ์ระดับโมเลกุลหลายอย่างที่เกี่ยวกับเมตาโบลิซึมของธาตุเหล็กเมื่อหลายปีที่ผ่านมา ซึ่งในบทความนี้จะกล่าวถึงเกี่ยวกับความเข้าใจเมตาโบลิซึมของธาตุเหล็กและอภิปรายจำเพาะลงเกี่ยวกับภาวะความผิดปกติของการเหล็กเกิน
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
Iron Metabolism
  Enterocytes
  Circulating Iron
  Erythroid Precursors
  Reticuloendothelial Macrophages
  Hepatocytes
Iron-Overload Disorders
  Disorders of the Hepcidin–Ferroportin Axis
  Disorders of Erythroid Maturation
  Disorders of Iron Transport
  Neonatal Hemochromatosis
  Localized Iron Overload
  Iron-Mediated Cellular Injury
Diagnosis of Systemic Iron-Overload Disorders
Future Therapies
Source Information


อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1004967

วันพุธที่ 25 มกราคม พ.ศ. 2555

1599 Dose adjustment of acyclovir in chronic renal disease (CKD)

ผู้ป่วยหญิง 79 ปี underlying chronic renal disease, Cr 5.52 เป็นงูสวัดที่หลังและท้องด้านซ้าย ถ้าจะให้ acyclovir จะต้องลดขนาดของยาหรือไม่อย่างไร? ( ผู้ป่วยน้ำหนัก 46 กก.)

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

 ส่วนอ้างอิงที่น้อง GP ตอบมาเป็นดังนี้ (ซึ่งขึ้นอยู่กับอ้างอิง)
-ถ้า CrCl > 25 ml/min ไม่ต้องปรับขนาดยา
-ถ้า CrCl 10-25 ml/min ให้ขนาด 800mg ทุก 8 ชม.
-ถ้า CrCl < 10 ml/min ให้ขนาด 800mg ทุก 12 ชม.

และเมื่อคำนวน GFR โดยใช้สูตรของ Cockroft-Gault ได้เท่ากับ 6 ml/min/1.73m2 ดังนั้นให้พิจารณาปรับยาดังอ้างอิงครับ

Ref: http://www.globalrph.com/acyclovir_renal.htm

1,598 ความหมายของ lead in nervirapine (NVP)

Lead in nervirapine (NVP) หมายถึง การให้ NVP วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 2 สัปดาห์ก่อนจะเพิ่มเป็นวันละ 2 ครั้งตามขนาดมาตรฐานเพื่อลดผลข้างเคียง ที่พบได้บ่อยและรุนแรง ได้แก่ ผื่นแพ้ ซึ่งอาจจะรุนแรงถึง Steven Johnson Syndrome และตับอักเสบ ซึ่งอาจรุนแรงถึง hepatic failure ได้ โดยจะให้ผู้ป่วยกินยา GPOVIR-S 1 เม็ด ตอนเช้า และกินยา d4T และ 3TC แยกเม็ด ตอนเย็นห่างกันทุก 12 ชั่วโมง เช่น GPOVIR-S 08.00 น. d4T และ  3TC เวลา 20.00 น. แล้วแต่ความสะดวกของผู้ป่วยด้วย  ถ้าครบ 2 สัปดาห์สามารถเพิ่มขนาดเป็น  GPOVIR-S ที่มี NVP  ทุก 12 ชั่วโมง ได้และเฝ้าระวังผลข้างเคียงดังกล่าวต่อ

อ่านรายละเอียดต่อ http://med.md.kku.ac.th/mdbtemplate/mytemplate/template.php?component=view_article&qid=438

1,597 ผลกระทบจากโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์

จากแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554 ได้เขียนไว้ครับถ้วน สามารถนำไปใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยและในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยด้วย จึงอยากแนะนำให้ได้อ่านครับ
โรคเบาหวานมีผลต่อการตั้งครรภ์ทั้งต่อมารดาและทารก มารดาเพิ่มอัตราเสี่ยงของภาวะครรภ์เป็นพิษ
(toxemia of pregnancy) การติดเชื้อของกรวยไต (pyelonephritis) ครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) การคลอดโดยการผ่าตัดทางหน้าท้อง (caesarian section) และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของมารดาจากการเกิดความดันโลหิตสูง การติดเชื้อ และการผ่าตัดคลอด มารดาที่ควบคุมเบาหวานไม่ดีในระยะแรกของการตั้งครรภ์ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งบุตร (spontaneous abortion) ทารกมีความพิการแต่กำเนิด (congenital malformation) ในระยะเวลา 9 สัปดาห์แรกหลังการปฏิสนธิเป็นช่วงที่เสี่ยงต่อการเกิดความพิการแต่กำเนิดมากที่สุด ค่า HbA1cในช่วง 9 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์กับการเกิดความพิการแต่กำเนิดของทารก macrosomia
เป็นความผิดปกติของทารกที่พบได้บ่อยที่สุดในจำ นวนความผิดปกติทั้งหมด สาเหตุเกิดจากภาวะ
hyperinsulinemia ของทารกในครรภ์ เนื่องจากการที่น้ำตาลกลูโคสและกรดอะมิโนจากมารดาผ่านมาสู่ทารกมากเกินไป intrauterine growth retardation (IUGR) พบในทารกของหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานมานานและมีโรคแทรกซ้อนทางหลอดเลือด (microangiopathy) ทำให้ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าและตัวเล็กได้สาเหตุเชื่อว่าเกิดภาวะ uteroplacental insufficiency ทารกตายในครรภ์ (intrauterine fetal death) การควบคุมโรคเบาหวานให้ดีในช่วงตั้งครรภ์จะสามารถลดภาวะดังกล่าวได้ เชื่อว่าสาเหตุเกิดจากการที่ทารกในครรภ์มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ทำให้มีการกระตุ้นการใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้น มีการสร้างสาร lactate จากรกเพิ่มขึ้นทำให้ทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจน เป็นผลให้เกิดภาวะ metabolic acidosis ซึ่งเป็นอันตรายต่อเด็ก นอกจากนี้ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นโรคเบาหวานยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด respiratory distress syndrome ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำซึ่งสาเหตุเกิดจากภาวะ hyperinsulinemia ในทารก ภาวะนี้สามารป้องกันได้โดยการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดในระหว่างการตั้งครรภ์และการคลอด ภาวะแคลเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ำ (hypocalcemia และ hypomagnesemia)

Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554

1,596 ความแตกต่างในการรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ตั้งครรภ์และผู้ที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ผู้ป่วยซึ่งเป็นเบาหวานมาก่อนแล้วจึงตั้งครรภ์ ทั้งที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 แลชนิดที่ 2 ส่วนใหญ่ จำเป็นต้องฉีดอินซูลินวันละหลายครั้ง โดยฉีดก่อนอาหาร 3 มื้อหลักและก่อนนอน ในบางรายอาจจำเป็นต้องฉีดอินซูลินก่อนอาหารมื้อย่อย อาจใช้อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analogue) เช่น lispro insulin, aspart insulin ซึ่งสามารถใช้ฉีดก่อนอาหารทันทีแทนฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์สั้น (regular human insulin) ได้ สำหรับ glargine insulin ซึ่งเป็น long actinginsulin analogue ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากยาสามารถกระตุ้น IGF-1 receptor ได้มากกว่าฮิวแมนอินซูลิน จึงอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานที่ตา ที่อาจทวีความรุนแรงขึ้นขณะตั้งครรภ์ส่วน insulin detemir ต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติมซึ่งกำลังดำเนินการอยู่
ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ควรได้รับการเปลี่ยนยาเม็ดลดระดับน้ำตาล เป็นยาฉีดอินซูลินก่อนตั้งครรภ์ เพื่อที่จะควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ดี โดยทั่วไปไม่ควรใช้ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ตั้งครรภ์ (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ำหนักคำแนะนำ ++) เนื่องจากยาสามารถผ่านไปสู่ทารกได้อาจทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด และทำให้ทารกเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดแรกคลอดได้บ่อย นอกจากนี้การใช้ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลเพียงอย่างเดียวไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีเท่าอินซูลิน มีการใช้ยาเม็ทฟอร์มิน ร่วมกับยาฉีดอินซูลินในกรณีที่ผู้ป่วยต้องใช้อินซูลินปริมาณมาก ทำให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดดีขึ้น แม้ว่ายาเม็ทฟอร์มินสามารถผ่านรกได้ แต่การศึกษาในสัตว์ทดลองและมนุษย์ยังไม่พบว่าทำให้เกิดผลเสียในทารกการให้อินซูลิน
หญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ อาจให้วันละ 1-2 ครั้ง โดยใช้ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์นานปานกลางร่วมกับฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์สั้น เกือบทุกรายไม่จำเป็นต้องได้รับอินซูลินในวันคลอดและระยะหลังคลอด หากจำเป็นอาจใช้ยาเม็ดลดน้ำตาลในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ โดยเลือกใช้ glibencamide หรือ metformin หรือใช้ metformin ร่วมกับอินซูลินในกรณีที่ต้องใช้อินซูลินปริมาณสูงมาก

Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554

วันอังคารที่ 24 มกราคม พ.ศ. 2555

1,595. ข้อควรทราบเกี่ยวกับการให้โปตัสเซียมชดเชยในภาวะ diabetic ketoacidosis

ร่างกายจะมีการขาดโปตัสเซียมประมาณ 3-5 mEq/น้ำหนักตัว 1 กก. ภาวะเลือดเป็นกรดจะเพิ่มระดับของโปตัสเซียม ส่วนการให้กลูโคสร่วมกับอินซูลินร่วมกับการให้สารน้ำทดแทนจะทำให้โปตัสเซียมเคลื่อนเข้าสู่เซลล์และมีการขับโปตัสเซียมออกทางปัสสาวะได้มากขึ้น จะทำให้ระดับโปตัสเซียมในเลือดลดลง ซึ่งก่อนที่จะให้การรักษาภาวะ DKA จะพบว่าระดับโปตัสเซียมมักจะปกติหรือสูงขึ้น เพื่อป้องการเกิดโปตัสเซียมต่ำ ควรจะเริ่มให้โปตัสเซียมทันที่ปัสสาวะออกดีและระดับโปตัสเซียมน้อยกว่า 5 mEq/L (บางแนวทางใช้ที่น้อยกว่า 5.5 mEq/L) โดยมักจะต้องให้ โปตัสเซียม 20 - 30 mEq (20 - 30 mmol) หรือบางแนวทางใช้ที่ 20 - 40 mEqในสารน้ำทุกให้ทุก 1 ลิตร  และควรให้อินซูลินเมื่อระดับโปตัสเซียมสูงกว่า  3.3 mEq/L.ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายหรือปัสสาวะออกน้อยควรงดการบริหารโปตัสเซียมไว้ก่อน หรือถ้าจำเป็นต้องบริหารโปตัสเซียม ควรให้ด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษ

Ref: http://www.aafp.org/afp/2005/0501/p1705.html
www.chatlert.worldmedic.com/docfile/dk.doc

1,594. ข้อควรทราบในการให้การรักษาภาวะเลือดเป็นกรดในภาวะ diabetic ketoacidosis

ภาวะเป็นกรดรุนแรงจะกลับมาดีขึ้นได้ด้วยการให้ สารน้ำและอินซูลิน อินซูลินจะลดการสร้างกรดคีโตนที่จะเกิดขึ้นต่อมาและช่วยให้เกิดการเมตาโบไลต์ของกรดคีโตน ซึ่งจะเกิดการสร้างไบคาร์บอเนตขึ้นมา  การรักษาภาวะสูญเสียน้ำจะทำให้การใหลเวียนของเนื้อเยื่อและไตดีขึ้น เพิ่มการขับออกของกรดออร์กานิก จากการศึกษาแบบควบคุมไม่พบประโยชน์ที่ได้จากการให้ไบคาร์บอเนตและพบผลข้างเคียงจากการให้ ได้แก่การเกิดภาวะเป็นกรดต่อระบบประสาทส่วนกลาง และการเกิดโปตัสเซียมต่ำจากการแก้ไขภาวะเป็นกรดอย่างรวดเร็ว  ความไม่เหมาะสมในการเริ่มให้และการลดความเข้มข้นของ NaCl ในสารน้ำทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของออสโมลาลิตี้  อย่างไรก็ตามการเลือกผู้ป่วยที่จะได้ประโยชน์จาการให้สารที่เป็นด่าง ได้แก่ผู้ป่วยที่ที่มีความเป็นกรดในเลือดรุนแรง โดย arterial pH น้อยกว่า 6.9 (ส่วนแนวทางของไทย จากแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554 จะให้เมื่อ HCO3 ต่ำกว่า 8 mmol/l หรือ pH น้อยกว่า 7 ), ผู้ที่การบีบตัวของหัวใจลดลงและมีการขยายตัวของหลอดเลือดส่วนปลายที่จะก่อให้เกิดการลดการใหลเวียนของเนื้อเยื่อและผู้ป่วยที่มีภาวะโปตัสเซียมในเลือดสูงที่เป็นอันตรายต่อชีวิต การให้ไบคาร์บอเนตไม่แนะนำให้เพื่อการช่วยฟื้นคืนชีพเว้นแต่มีความเป็นกรดรุนแรงและอาจจะมีผลต่อการออกฤทธิ์ของยา epinephrine ระหว่างการช่วยฟื้นคืนชีพ  และถ้าพิจารณาแล้วว่าจำเป็นต้องให้คาร์บอเนต ควรให้ด้วยความระมัดระวัง1 -2 mmol/kg ในเวลา 60 นาที

Ref: American Diabetes Association
http://care.diabetesjournals.org/content/29/5/1150.full

วันจันทร์ที่ 23 มกราคม พ.ศ. 2555

1,593 ระยะเวลาในการรักษาข้ออักเสบรูมาตอยด์ (rheumatoid arthritis)

Rheumatoid arthritis เป็นโรคที่เกิดขึ้นต่อเนื่องยาวนาน การให้ยา methotrexate ร่วมกับการใช้สารชีวภาพใหม่ๆมีโอกาสที่โรคจะดีเข้าขึ้นสู่ระยะสงบ 30 -40% แต่ส่วนใหญ่โรคมักดำเนินต่อไปแม้จะให้การรักษา การหายขาดอย่างแท้จริงพบได้น้อยมาก อาจประเมินโดยใช้เกณฑ์ของ American College of Rheumatology Preliminary Definition of Improvement in Rheumatoid Arthritis ซึ่งจะแบ่งเป็น การดีขึ้นอย่างน้อย 20% (ACR 20) , 50% (ACR 50), 70% (ACR 70) ตามลำดับ ซึ่งการดูการตอบสนองดังกล่าวได้แก่การดู จำนวนของข้อที่กดเจ็บ จำนวนของข้อที่บวม ลักษณะของโรคโดยรวม (ประเมินโดยผู้ป่วยหรือจากการสังเกต) ระดับความปวด ระดับคะแนนความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้ป่วย การดูภาวะตอบสนองแบบเฉียบพลัน (acute phase response) เช่น CRP หรือ ESR
   และการประเมินในผู้ป่วยแต่ละคนก็จะทำให้มีประโยชน์มากขึ้นเพื่อที่จะดูการดำเนินของโรค เช่นการใช้ European league againt rheumatatism response criteria for rheumatoid arthritis และการประเมินคะแนนจากความสามารถในการทำกิจกรรมแต่ละวัน นอกจากนั้นยังมีการประเมินจากภาพถ่ายรังสี
   ซึ่งการรักษาจะดูจากการตอบสนองของแต่ละบุคคลในแต่ละวิธีการรักษาที่ได้รับ และการดูการเปลี่ยนแปลงของ Hb, ESR และ CRP ก็เป็นสิ่งที่ช่วยเพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษา แต่จำนวนเกล็ดเลือดและระดับของ RF จะไม่ค่อยสัมพันธ์กับอาการทางคลินิก
(ถ้าสนใจเรื่อง American College of Rheumatology Preliminary Definition of Improvement in Rheumatoid Arthritis อาจจะต้องศึกษาเพิ่มเติมครับ)

Ref: http://www.aafp.org/afp/2005/0915/p1037.html

วันอาทิตย์ที่ 22 มกราคม พ.ศ. 2555

1,592 Drug induced gingival hypertrophy

ผู้ป่วยหญิง 33 ปี U/D mental retardation เคยมีชักเกร็งกระตุกทั้งตัว รับประทานยา phenytoin มาเกือบ 2 ปี มาตรวจด้วยมีเลือดออกไรฟันเป็นบางครั้ง จากการตรวจในปากพบดังนี้


พบมีการบวมโตของเหงือกทั้งด้านบนและล่าง ซึ่งน่าจะเกิดจาก drug (phenytoin) induced gingival hypertrophy อาการจะเป็นมากในช่วงปีแรก  โดยเมื่อเหงือกมีการบวมโตขึ้นจะมีผลต่อสุขภาพในช่องปาก สัมพันธ์กับการมีเหงือกอักเสบ ฟันผุ ติดเชื้อ การหยุดยา-เปลี่ยนยาจะทำให้โรคดีขึ้น ถ้าเนื้อโตออกมากอาจต้องใช้การผ่าตัดร่วมด้วย 

Ref: 

1,591. Back of heel spur and plantar heel spur

ผู้ป่วยหญิง 58 ปี ปวดส้นเท้าขวามามากกว่า 1 เดือน ไม่มีประวัติบาดเจ็บมาก่อน กดเจ็บส้นเท้าขวา ไม่พบการอักเสบ ผลการตรวจเอ็กซเรย์ที่เท้าพบดังนี้ จะให้การวินิจฉัยอะไร และให้การรักษาอย่างไร?


ขอขอบคุณทุก ๆ ความเห็นครับ
จากภาพเอ็กซเรย์พบมี 
1. Back of heel spur คือ spur ที่จุดเกาะของ achilles tendon
2. Plantar heel spur (calcaneal spur) ซึ่งในผู้ป่วยที่เป็น plantar fasciitis พบว่าประมาณ 70% จะมี  heel spur
(แต่กรณีนีผู้ป่วยน่าจะเจ็บจาการมี plantar heel spur หรือร่วมกับการมี plantar fasciitis)

การรักษาจะใช้วิธี conservative treatments ก่อน เช่น การพัก, splints, ประคบเย็น, exercise ans stretches,  shoe inserts, steroid injection, รับประทานยา และถ้าไม่ดีขึ้น ซึ่งมีส่วนน้อยที่ต้องพิจารณาผ่าตัด

Ref: 

1,590 Protein losing enteropathy

ผู้ป่วยหญิงมีอาการบวมเรื้อรัง รับประทานอาหารได้ตามปกติ ไม่ได้ดื่มสุรา ตรวจไม่พบสาเหตุ ผลตรวจโปรตีนในเลือด = 1.88 mg%, โปรตีนในปัสสาวะ trace, Cr. 0.66, ผล TFT ปกติ CXR: ปกติ จึงส่งตัวไปรักษาต่อ ผลการตรวจได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น protein-losing enteropathy
Protein-losing enteropathy มีลักษณะการรั่วของโปรตีนจากพลาสมาเข้าไปทางเดินอาหารจึงเกิดการสูญเสียโปรตีน กลไกการเกิดได้แก่ การอุดตันของทางเดินน้ำเหลือง การมีรอยถลอก แผลเปื่อย หรือการเพิ่มการซึมผ่านของโปรตีนจากผนังด้านในของระบบทางเดินอาหาร ซึ่งโปรตีนที่สูญเสียจะมีส่วนประกอบของ enterocytes, สารคัดหลั่งจากตับอ่อนและระบบทางเดินน้ำดี 
โดยปกติอัลบูมินจะมีการสลายตัวและสูญเสียออกทางระบบทางเดินอาหารประมาณ 2-15 % แต่ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้รุนแรงจะสูญเสียมากกว่า 60 %ทำให้การสร้างไม่ทันจึงเกิดภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ และอาจจะเป็นอาการแสดงของโรคอื่นก็ได้ด้วย
การตรวจวินิจฉัย เช่น radionuclide-labeled serum albumin โดยการให้สารเข้าไปทางหลอดเลือดดำ แล้วตรวจวัดปริมาณโปรตีนที่ออกมาจากทางเดินอาหาร และยังมีการตรวจอื่น ๆ อีก การรักษาจะมุ่งเน้นไปทีการรักษาสาเหตุ ซึ่งสามารถอ่านเพิ่มเติมตามลิ้งด่านล่างครับ


Ref: http://emedicine.medscape.com/article/182565-overview

วันเสาร์ที่ 21 มกราคม พ.ศ. 2555

1,589. ประเภทของยาแก้ไอแบ่งตามลักษณะการออกฤทธิ์

ยาแก้ไอมีหลายชนิด ซึ่งแต่ละชนิดมีกลไกการออกฤทธิ์แตกต่างกันและจะมีผลต่อการเลือกใช้ยา จากการสืบค้นพบว่าในอ้างอิงของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาได้เรียบเรียงไว้ได้ดี จึงนำมาให้ศึกษาดังนี้ครับ

ยาแก้ไอสามารถแบ่งตามลักษณะการออกฤทธิ์ ได้เป็น 2 ประเภทใหญ่ คือ
             -  ประเภทยากดการไอ
             -  ประเภทยากำจัดเสมหะ
 1.  ยากดการไอ    มีฤทธิ์กดการไอ   แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่
                  1.1 ยาแก้ไอที่มีฤทธิ์ทำให้เสพติด (narcotic antitussive) เป็นยาแก้ไอที่มีฤทธิ์
กดอาการไอ  ถ้าใช้ติดต่อกันเป็นเวลานานจะทำให้เกิดการเสพติด ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ codeine, opium (ใน
opium tincture ซึ่งเตรียมเป็น camphorated opium tincture), hydrocodone เป็นต้น 
                  1.2 ยาแก้ไอที่ไม่มีฤทธิ์ทำให้เสพติด (non narcotic antitussive) เป็นยาแก้ไอที่มีฤทธิ์กดการไอ 
แต่ถ้าใช้ติดต่อกันเป็นเวลานานจะไม่เกิดการเสพติด ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่  dextrometromethorphan, noscapine, benzonatate เป็นต้น

 2.  ยากำจัดเสมหะ    แบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่
                  2.1 ยาขับเสมหะ (expectorant) ออกฤทธิ์โดยกระตุ้นเซลบริเวณเยื่อบุทางเดินหายใจให้มีปริมาณของสารคัดหลั่งบริเวณหลอดลมเพิ่มขึ้นหรือออกฤทธิ์กระตุ้นประสาทรับความรู้สึกที่กระเพาะอาหาร  ทำให้เกิดกลไกการตอบสนองซึ่งส่งผลให้มีการหลั่งน้ำและเมือกเพิ่มขึ้น จึงช่วยให้เสมหะเหนียวน้อยลง และการหดตัวบริเวณกล้ามเนื้อทรวงอกและหน้าท้อง  ทำให้เสมหะถูกดันออกมาได้ง่ายขึ้น   ยาในกลุ่มนี้  ได้แก่  guaiphenesin, ammonium chloride, ipecacuanha, potassium iodide, hydriodic acid และ iodinated glycerol
                   2.2 ยาละลายเสมหะ (mucolytic) ออกฤทธิ์โดยทำลายแรงยึดเหนี่ยวระหว่างโมเลกุลในเสมหะ ทำให้เสมหะมีลักษณะใสขึ้นจึงถูกขับออกจากหลอดลมได้ง่ายขึ้นหรือไอเพื่อกำจัดเสมหะออกไปจากหลอดลมได้ง่ายขึ้น ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ bromhexine, ambroxol, acetylcysteine และ methylcysteine 

วันศุกร์ที่ 20 มกราคม พ.ศ. 2555

1,588. ข้อควรทราบเรื่อง isolated systolic hypertension

Isolated systolic hypertension เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคไต และมีข้อมูลจำนวนมากที่พิสูจน์ให้เห็นว่าควรที่จะให้การดูแลรักษา ในผู้สูงอายุส่วนใหญ่การที่ความดันโลหิตตัวบนสูงขึ้นเพราะการลดลงของความยึดยุ่นของหลอดเลือดแดง
การประเมินผู้ป่วยโดยพิจารณาจากลักษณะการใช้ชีวิตและวิเคระห์โดยใช้ข้อมูลจากประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น เพื่อหาความผิดปกติที่อาจจะมีผลต่อการพยากรณ์โรคและการรักษา
การรักษาอาจจะเริ่มจากการให้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide ซึ่งพบว่ามีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตและภาวะแทรกซ้อนหัวใจและหลอดเลือดและถ้ามีโรคร่วมให้พิจารณาใช้ยาอื่น ๆ ดังนี้
-มีโรคไตเรื้อรังร่วมด้วยพิจารณาให้ACEI และ ARB
-ถ้ามีหัวใจล้มเหลวพิจารณาให้  ACEI, ARB, beta blocber, diuretic
-ภายหลังกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดพิจารณาให้  beta blocber, ACEI
-มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจพิจารณาให้  ACEI, ARB, beta blocber, CCB, diuretic
-เบาหวานพิจรณาให้  ACEI, ARB, beta blocber, CCB, diuretic
-ถ้ามีต่อมลูกหมากโตร่วมด้วยให้ α-1–receptor antagonist เป็นต้น
เคยเขียนเกี่ยวกับเรื่อง isolated systolic hypertension ไว้แล้ว สามารถกับไปอ่านได้ตามลิ้งค์นี้ครับ http://www.phimaimedicine.org/2012/01/1588-isolated-systolic-hypertension.html


Ref: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp071137

1,587. ความหมายของ Chronic kidney disease (CKD) และ End stage renal disease (ESRD)

Chronic kidney disease (CKD) หมายถึง 
1. การเสียหายของไตเป็นเวลาตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป โดยอาจเป็นความผิดปกติของโครงสร้างหรือหน้าที่ ซึ่งจะมีการลดลงของอัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate, GFR) หรือไม่ก็ได้ โดยการมีความเสียหายของไตอาจพิจารณาจาก ความผิดปกติด้านพยาธิสภาพ หรือความผิดปกติที่พบโดยการตรวจเลือด ปัสสาวะหรือการตรวจด้าน imaging
2. การที่มี GFR ต่ำกว่า 60 มล./นาที/พื้นที่ผิวร่างกาย 1.73 ม2  เป็นเวลาตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป โดยจะมีความเสียหายต่อไตหรือไม่ก็ได้
End stage renal disease (ESRD) หมายถึง
การลดลงของการทำงานของไตแบบไม่คืนกลับ โดยมีความรุนแรงพอที่จะทำให้เสียชีวิตได้ถ้าไม่ได้รับการล้างไตหรือการปลูกถ่ายไต ESRD รวมถึงภาวะไตวายในระดับ 5 ตามการแบ่งของ National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ซึ่งคือการที่มี GFR ต่ำกว่า 15 มล./นาที/พื้นที่ผิวร่างกาย 1.73 ม2 หรือการที่มีความจำเป็นที่จะต้องล้างไตโดยไม่คำนึงถึงอัตราการกรองของไต

Ref: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm
http://www.aafp.org/afp/2010/1215/p1512.html

วันพฤหัสบดีที่ 19 มกราคม พ.ศ. 2555

1,586. Cognitive and neurologic outcomes after coronary-artery bypass surgery

Review article
Current concepts
N Engl J Med    January 19, 2012  

แม้ว่าพยาธิกำเนิดของการเกิดผลข้างเคียงทางระบบประสาทภายหลังจากการทำ CABG อาจมีหลายปัจจัยที่มาเกี่ยวข้อง และมีหลักฐานที่เพิ่มมากขึ้นของปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง เช่น ความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองและโรคของระบบหลอดเลือดที่มีอยู่เดิม ซึ่งจะมีผลกระทบมากขึ้นในทั้งระยะสั้นและระยะยาวต่อระบบประสาทมากกว่าตัวแปรที่เกี่ยวกับกระบวนการผ่าตัด เช่นในการใช้ปั๊ม (on-pump surgery) หรือการผ่าตัดที่ไม่ใช้ปั๊ม (off-pump surgery)
ดังนั้นความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองหลังการผ่าตัดหรือการลดลงของการรับรู้ (cognitive decline) จึงไม่ควรเป็นปัจจัยในการเลือกการรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจ
  กลวิธีในการลดอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองภายหลังการผ่าตัดและการลดลงของการรับรู้ ควรเน้นไปที่การประเมินปัจจัยเสี่ยงที่มีก่อนการผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง เช่น เช่นประวัติของโรคโลหิตจางหรือการเคยมีโรคหลอดเลือดสมอง
 มีความแพร่หลายมากขึ้นทั้งในช่วงก่อนการผ่าตัดและในระหว่างการผ่าตัดในการที่จะประเมินปัจจัยเสี่ยงที่เฉพาะเจาะจง เช่น ascending aortic atherosclerosis ทำให้ปัจจุบันเป็นไปได้ที่ใช้วิธีการผ่าตัดที่แตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละคนที่มีปัจจัยความเสี่ยงสูง ซึ่งน่าจะทำให้ลดการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในช่วงการผ่าตัดและหลังการผ่าตัด
ปัจจัยเสี่ยงอีกประการหนึ่งคือการมีความบกพร่องของการรับรู้เล็กน้อยก่อนการผ่าตัดอยู่แล้ว การที่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยการสูญเสียการรับรู้แบบเล็กน้อยพบได้บ่อยในผู้ที่จะทำ CABG แม้กระทั่งก่อนการผ่าตัดและอาจจะเป็นเสมือนตัวแทนในการบ่งบอกว่าอาจมีโรคหลอดเลือดสมองอยู่เดิม
  การคัดกรองการรับรู้ก่อนการผ่าตัดอาจจะเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพและคุ้มค่าในการประเมินผู้ป่วยดังกล่าว ถึงแม้ว่าการลดลงของระดับการรับรู้จะมีได้บ้างในระยะสั้นซึ่งอาจจะเกิดขึ้นเป็นวันถึงสัปดาห์หลังจากการทำ CABG โดยการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มักจะไม่รุนแรงและเกิดชั่วคราว และการลดลงของการรับรู้ยังสามารถสังเกตได้เป็นปีหลังจากการทำ CABG แต่ระดับความรุนแรงจะคล้ายคลึงกับลดลงของการรับรู้ที่เกิดในภายหลังซึ่งมีการรายงานในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่ยังไม่ได้รับการผ่าตัดบายพาสเช่นกัน
  การรับรู้ที่ลดลงที่เกิดขึ้นภายหลังมีความเกี่ยวข้องมากที่สุดกับการดำเนินของโรหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองมากกว่าการใช้เครื่องปอด-หัวใจเทียม
  กลวิธีหนึ่งในการลดความเสี่ยงจากการลดการสูญเสียการรับรู้ที่เกิดภายหลังคือการควบคุมที่เข้มงวดเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่สามารถปรับปรุงแก้ไขได้สำหรับโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ อาหาร, การออกกำลังกาย, ความดันโลหิตและคอเลสเตอรอล
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
Stroke
  -Incidence and Diagnosis
  -Pathophysiology
  -Patient-Related Factors Associated with Neurologic Morbidity
  -Stroke Prevention
  -Management Implications
Cognitive Decline
  -Preoperative Cognitive Status
  -Short-Term Postoperative Cognitive Decline
  -Long-Term Postoperative Cognitive Decline
Conclusions
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1100109

วันพุธที่ 18 มกราคม พ.ศ. 2555

1,585. การประเมินผลข้างเคียงของยา (Side-effects follow-up) ในการเริ่มยาต้านไวรัส

ภายหลังที่เริ่มให้ยาต้านไวรัสควรมีการประเมินทั้งผลข้างเคียงระยะสั้น และระยะยาว ถ้าจำเป็นอาจต้องเปลี่ยนสูตรยา อาการผลข้างเคียงจากยาต้านไวรัสเอดส์ ส่วนใหญ่ มักไม่ค่อยรุนแรง และจะเกิดในช่วง 2 สัปดาห์แรกหลังเริ่มยา เช่น คลื่นไส้ ปวดศีรษะเวียนศีรษะ มึนงง เพียงรักษาตามอาการเล็กๆน้อยๆ หรือทนเอา ก็จะหายไปภายใน 2-3 สัปดาห์ อย่างไรก็ตามบางรายอาจเกิดอาการข้างเคียงที่รุนแรง จนถึงขั้นต้องหยุดยาต้านฯ จึงจำเป็นต้องติดตามทั้งอาการและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างใกล้ชิด
ผลข้างเคียงของยาที่พบได้บ่อยๆ คือ
Anemia เกิดจาก AZT มีอาการลุกแล้วหน้ามืด เวียนศีรษะ ใจสั่น พบเยื่อบุตาซีด perfusion ของ
เล็บไม่ดี ควรส่งตรวจ CBC
Rash เกิดจาก NVP, EFV มีอาการคัน ผื่นแดง ส่วนใหญ่จะไม่รุนแรง ยังให้ยาต่อไปได้ แต่ต้องมี
การติดตามอาการอย่างใกล้ชิด แต่ถ้าผื่นเป็นมาก หรือมีผื่นร่วมกับไข้ หรือ involve เยื่อบุตา เยื่อบุช่องปาก หรือมีปัสสาวะแสบขัด ต้องหยุดยาต้านฯ ทันที
Peripheral neuropathy เกิดจาก ddI, d4T มีอาการชา/ปวด ตามมือตามเท้า แขนและขา รู้สึก
เหมือนสวมถุงมือหรือถุงเท้า บางครั้งอาจปวดร้าว หรืออาจลุกเดินไม่ได้
Lactic acidosis มักจะเกิดหลังจากที่ผู้ป่วยกินยา สูตรที่มี d4T หรือ d4T/ddI มา >6 เดือนขึ้นไป
ผู้ป่วยมักให้ประวัติว่า มีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร นํ้าหนักลด หากปล่อยไว้ ผู้ป่วยจะเสียชีวิต ถ้าไม่สามารถเจาะ Lactate ได้ ให้พิจารณาส่ง LDH, SGOT/SGPT แทน ต้องหยุดยาต้านฯ ทันที


Ref: คู่มือพยาบาลสำหรับการปฏิบัติงานในคลินิกเอชไอวี ฉบับปรับปรุงใหม่ ปี 2553

1,584. เกณฑ์การวินิิจฉัยกลุ่มอาการภูมิคุ้มกันฟื้นตัว (immune reconstitution syndrome หรือ immune reconstitution inflammatory syndrome)

การทีผู้ป่วยได้ยาต้านไวัรัสไปแล้ว แต่กลับมีอาการแย่มากขึ้น ต้องอย่าลืมคิดถึง กลุ่มอาการภูมิคุ้มกันฟื้นตัว” หรือ immune reconstitution syndrome (IRS) หรือ immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) ซึ่งจะต้องแยกออกยากจากการติดเชื้อฉวยโอกาสจริงๆ หรือบางครั้งอาจต้องแยกจากการแพ้ยา

จึงได้มีการคิดเกณฑ์ หรือ criteria ในการวินิจฉัย ดังนี้
1. CD4 ก่อนเริ่มยาต้านฯ ตํ่ามาก มักตํ่ากว่า 100 cells/mm3
2. CD4 ขณะที่เกิดอาการ IRS จะสูงกว่าก่อนเริ่มยาต้านฯ
3. ก่อนเริ่มยาต้านฯ คนไข้ไม่ได้รับการค้นหาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสดีพอ หรือกำ�ลังได้รับการรักษาโรค
ติดเชื้อฉวยโอกาสอยู่ หรือได้รับการรักษาครบ หรือหายแล้ว
4. อาการต่างๆ เกิดภายหลังเริ่มยาต้านฯ 3-6 เดือนเป็นส่วนใหญ่
5. ปริมาณไวรัสในเลือดลดลงจากก่อนเริ่มยาต้านฯ เกิน 1.0 log 10
6. Tuberculin skin test ที่เดิมเคยเป็นลบจะ กลายเป็นบวก (ภูมิคุ้มกันดีขึ้น)
7. เพาะหรือตรวจหาเชื้อฉวยโอกาสอาจพบ หรือไม่พบก็ได้
8. อาการจะดีขึ้นโดยไม่ต้องหยุดยาต้านฯ และโดยการให้ corticosteroids ส่วนการรักษาโรคฉวย
โอกาสถ้ายังไม่เคยรักษามาก่อน และตรวจพบเชื้อ ก็ให้การรักษาไป แต่ถ้าเคยได้รับการรักษาครบ
แล้ว ก็ไม่ต้องให้อีก อาการ IRS ก็จะดีขึ้นได้

Ref: คู่มือพยาบาลสำหรับการปฏิบัติงานในคลินิกเอชไอวี ฉบับปรับปรุงใหม่ ปี 2553

วันอังคารที่ 17 มกราคม พ.ศ. 2555

1,583. ข้อควรทราบเกี่ยวกับการคัดกรองวัณโรคแฝง (Latent TB infection, LTBI)

จะคัดกรองโดยการทำ tuberculin skin test (TST) ปีละครั้งถ้าผลเป็นลบ ยกเว้นในรายที่เคยเป็นวัณโรคหรือ
เคยได้รับ isoniazid (INH) สำหรับป้องกันวัณโรคแล้ว ถือค่าเฉลี่ยเส้นผ่าศูนย์กลางของ TST มากกว่า
หรือเท่ากับ 5 mm. ขึ้นไปเป็นผลบวก ผู้ติดเชื้อที่ TST บวก จะต้องส่งฉายรังสีปอดทุกราย ถ้าไม่พบสิ่งผิด
ปกติ ประกอบกับคนไข้ไม่มีอาการที่บ่งบอกว่ามี active TB (ไข้ ไอเรื้อรัง นํ้าหนักลด) ให้ถือว่ามีวัณโรค
แฝง (Latent TB infection) ควรจะได้รับ INH prophylaxis เป็นเวลา 9 เดือน เพื่อป้องกันไม่ให้เป็น active
TB ขึ้นมาในอนาคต แม้ว่าการคัดกรองวัณโรคแฝงจะได้รับการแนะนำจากองค์การอนามัยโลกว่าควรจะ
ทำในผู้ติดเชื้อทุกราย แต่ยังไม่ปฏิบัติกันแพร่หลายในประเทศไทย


Ref: คู่มือพยาบาลสำหรับการปฏิบัติงานในคลินิกเอชไอวี ฉบับปรับปรุงใหม่ ปี 2553

1,582. ข้อควรทราบเรื่องการให้วัคซีนไวรัสตับอักเสบบีในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

-ผู้ติดเชื้อเอชไอวีทุกรายควรตรวจเลือดว่าเคยมีการติดเชื้อและ/หรือมีแอนติบอดีต่อไวรัสตับ
อักเสบบีหรือไม่ ในกรณีที่ยังไม่มีแอนติบอดีและยังไม่เคยมีการติดเชื้อมาก่อน (Anti-HBc เป็นลบ)
ควรให้วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี แต่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีภูมิต้านทานตํ่ามากจะมีการตอบสนองตํ่าหรือมี
แอนติบอดีขึ้นในระดับตํ่า ๆ หลังจากฉีดวัคซีน ทำให้อาจต้องเพิ่มขนาดหรือเพิ่มจำนวนครั้งของวัคซีน
-จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มี CD4 มากกว่า 500 cells/mm3 จะมีอัตราการตอบสนองของแอนติบอดี (Anti-HBs ) ร้อยละ 87 เมื่อเทียบกับร้อยละ 33 ในผู้ป่วยที่มี CD4 200-500 cells/mm3 นอกจากนี้ Anti-HBs ที่เกิดขึ้นอาจจะลดลงตามกาลเวลา ทำให้กลับมามีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเฉียบพลันได้
-การศึกษาถึงปัจจัยด้านไวรัสวิทยาพบว่าการให้วัคซีนเมื่อผู้ป่วยที่กินยาต้านไวรัสเอดส์และ
มี HIV RNA < 50 copies/ml จะมีการตอบสนองต่อวัคซีนดีขึ้น นอกจากนี้ ยังพบว่าในรายที่ตอบสนองต่อ
วัคซีน ปริมาณไวรัสเอชไอวี ขณะให้วัคซีนจะสัมพันธ์กับระดับ Anti-HBs ที่เกิดขึ้น กล่าวคือ ปริมาณไวรัส
เอชไอวี ขณะให้วัคซีนที่สูงกว่า จะมีระดับการตอบสนองของ Anti-HBs ที่ตํ่ากว่า
-คำแนะนำในการให้วัคซีน คือ
   1. ผู้ป่วยที่มี CD4 มากกว่า 500 cells/mm3 ให้ขนาดปกติ (20 มคก.)ที่ 0, 1, 6 เดือน
   2. ผู้ป่วยที่มี CD4 200-500 cells/mm3 อาจให้แบบสูตรเร่งรัด คือ 0, 1, 2, 12 เดือน
ถ้า 1-3 เดือน หลังเข็มสุดท้าย Anti-HBS < 10 mlU/ml หรือเป็นลบ ควรให้วัคซีนขนาดปกติ (วัคซีนจาก
ต่างบริษัท) กระตุ้นอีก 1 ชุด หรือให้วัคซีนขนาด 40 มคก. อีก 1 ชุด (4 ครั้ง) ตามสูตรเร่งรัด ระดับของ
แอนติบอดีที่ต้องการ คือ Anti-HBs มากกว่า 10 mlU/ml
   3. ในผู้ป่วยที่มี CD4 น้อยกว่า 200 cells/mm3 ควรให้ HAART ก่อนจน CD4 มากกว่า 200 cells/mm3 และ HIV RNA < 50 copies/mL จึงพิจารณาให้วัคซีนนอกจากนี้ควรให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยในการหลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์หรือยาอื่นที่มีผลข้างเคียงต่อตับ

Ref: คู่มือพยาบาลสำหรับการปฏิบัติงานในคลินิกเอชไอวี ฉบับปรับปรุงใหม่ ปี 2553

1,581. ข้อควรทราบเรื่องการให้วัคซีนไวรัสตับอักเสบบีในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

-ผู้ติดเชื้อเอชไอวีทุกรายควรตรวจเลือดว่าเคยมีการติดเชื้อและ/หรือมีแอนติบอดีต่อไวรัสตับ
อักเสบบีหรือไม่ ในกรณีที่ยังไม่มีแอนติบอดีและยังไม่เคยมีการติดเชื้อมาก่อน (Anti-HBc เป็นลบ)
ควรให้วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี แต่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีภูมิต้านทานตํ่ามากจะมีการตอบสนองตํ่าหรือมี
แอนติบอดีขึ้นในระดับตํ่า ๆ หลังจากฉีดวัคซีน ทำให้อาจต้องเพิ่มขนาดหรือเพิ่มจำนวนครั้งของวัคซีน

-จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มี CD4 มากกว่า 500 cells/mm3 จะมีอัตราการตอบสนองของแอนติบอดี (Anti-HBs ) ร้อยละ 87 เมื่อเทียบกับร้อยละ 33 ในผู้ป่วยที่มี CD4 200-500 cells/mm3 นอกจากนี้ Anti-HBs ที่เกิดขึ้นอาจจะลดลงตามกาลเวลา ทำให้กลับมามีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเฉียบพลันได้
-การศึกษาถึงปัจจัยด้านไวรัสวิทยาพบว่าการให้วัคซีนเมื่อผู้ป่วยที่กินยาต้านไวรัสเอดส์และ
มี HIV RNA < 50 copies/ml จะมีการตอบสนองต่อวัคซีนดีขึ้น นอกจากนี้ ยังพบว่าในรายที่ตอบสนองต่อ
วัคซีน ปริมาณไวรัสเอชไอวี ขณะให้วัคซีนจะสัมพันธ์กับระดับ Anti-HBs ที่เกิดขึ้น กล่าวคือ ปริมาณไวรัส
เอชไอวี ขณะให้วัคซีนที่สูงกว่า จะมีระดับการตอบสนองของ Anti-HBs ที่ตํ่ากว่า

-คำแนะนำในการให้วัคซีน คือ
   1. ผู้ป่วยที่มี CD4 มากกว่า 500 cells/mm3 ให้ขนาดปกติ (20 มคก.)ที่ 0, 1, 6 เดือน
   2. ผู้ป่วยที่มี CD4 200-500 cells/mm3 อาจให้แบบสูตรเร่งรัด คือ 0, 1, 2, 12 เดือน
ถ้า 1-3 เดือน หลังเข็มสุดท้าย Anti-HBS < 10 mlU/ml หรือเป็นลบ ควรให้วัคซีนขนาดปกติ (วัคซีนจาก
ต่างบริษัท) กระตุ้นอีก 1 ชุด หรือให้วัคซีนขนาด 40 มคก. อีก 1 ชุด (4 ครั้ง) ตามสูตรเร่งรัด ระดับของ
แอนติบอดีที่ต้องการ คือ Anti-HBs มากกว่า 10 mlU/ml
    3. ในผู้ป่วยที่มี CD4 น้อยกว่า 200 cells/mm3 ควรให้ HAART ก่อนจน CD4 มากกว่า 200 cells/mm3 และ HIV RNA < 50 copies/mL จึงพิจารณาให้วัคซีนนอกจากนี้ควรให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยในการหลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์หรือยาอื่นที่มีผลข้างเคียงต่อตับ

Ref: คู่มือพยาบาลสำหรับการปฏิบัติงานในคลินิกเอชไอวี ฉบับปรับปรุงใหม่ ปี 2553

วันจันทร์ที่ 16 มกราคม พ.ศ. 2555

1,580. แนวทางเวชปฏิบัติกลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ( Myofascial Pain Syndrome, fibromyalgia )

จัดทำโดยสมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย


Link download: มี 3 ตอนนะครับ

1,579. ข้อควรทราบเกี่ยวกับการใช้ยาป้องกันมาลาเรีย

การที่มาลาเรียมีปัญหาการดื้อยา ทำให้ไม่ค่อยมียาที่มีประสิทธิภาพสูงและผลข้างเคียงน้อยเพื่อใช้ในการป้องกัน  ยาที่มีใช้อยู่ในปัจจุบันไม่สามารถป้องกันมาลาเรียได้ทุกชนิด ดังนั้นการใช้ยาป้องกันมาลาเรียต้องคำนึงถึงโอกาศที่จะเป็นมาลาเรียถ้าไม่รับประทานยาป้องกันกับอัตราเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของยา หลักการให้ยาป้องกันมาลาเรียต้องให้ยาก่อนเข้าเขตมาลาเรีย และกินตลอดระยะเวลาที่อยู่ในถิ่นนั้นและเมื่ออกมาแล้วต้องกินต่ออีก  4-6 สัปดาห์  และรีบตรวจเลือดเมื่อมีอาการไข้ หรืออาการอื่นที่สงสัยว่าอาจเป็นมาลาเรีย
ยาป้องกันมาลาเรียที่มีใช้ในปัจจุบันนี้ได้แก่
Chloroquine, Proguanil หรือ  pyrimethamine, Sulfadoxine-pyrimethamine (Fansidar),  Dapsone-pyrimethamine (Maloprim) 
ข้อควรจำคือยาทั้ง 4  ชนิดดังกล่าวไม่สามารถป้องกัน P. falciparum ที่ดื้อต่อคลอโรควินดังนั้นการใช้ยาดังกล่าวในพื้นที่ที่มีเชื้อดื้อต่อยาชนิดนี้เช่นประเทศในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้โดยเฉพาะใประเทศไทยจะไม่ได้ผล  การพิจารณาใช้ยาป้องกันมาลาเรียต้องคิดอย่างรอบคอบระหว่างโอกาสที่จะเป็นมาลาเรียกับการเสี่ยงต่อการรักษา
ในปัจจุบันยา mefloquine ขนาด 15 มก/กก  ให้ทุก  4 สัปดาห์  หรือ  doxycycline 100  มก  ให้ทุกวัน ใช้ป้องกัน P.falciparum ที่ดื้อต่อคลอโรควินได้ แต่  mefloquine  อย่างเดียวไม่มีจำหน่ายในประเทศไทยมีแต่ยาผสมสำเร็จรูปร่วมกับ  Fansidar  เรียกว่า  Fansimef  
ซึ่งก็ใช้ป้องกันได้เช่นกัน  แต่องค์การอนามัยโลกไม่แนะนำให้เอายา mefloquine หรือยาผสมของ mefloquine มาใช้ป้องกันโรคเนื่องจากจะทำให้เชื้อดื้อต่อ  mefloquine ได้ง่าย  ส่วนยา doxycycline ก็มีราคาค่อนข้างสูงและไม่ใช้ในหญิงมีครรภ์หรือเด็กอายุน้อยกว่า  7  ปี

Ref: 

วันอาทิตย์ที่ 15 มกราคม พ.ศ. 2555

1,578. ข้อควรทราบเรื่องสูตร (regimen) ในการรักษาภาวะไทรอย์เป็นพิษ

แบ่งได้เป็น 2 สูตร คือ
Titration regimen เป็นการรักษาโดยให้ยาขนาดสูงในระยะแรก แล้วค่อย ๆ ลดยาลงทุก 4-8 สัปดาห์ ร่วมกับการตรวจเลือด เป็นระยะ เมื่อระดับไทรอย์ฮอร์โฒนปกติก็ลดยาลงและให้ยาต่ออีกประมาณ 1.5 -2 ปี
Block-replace regimen จะให้การรักษาโดยคงขนาด methimazole หรือ PTU ในขนาดสูง ร่วมกับการให้ L-thyroxine คือการใช้ methimazole หรือ PTU ไป block การสร้างฮอร์โมนแล้วนำ L-thyroxine มาทดแทนโดยปรับขนาด L-thyroxine เพื่อให้เกิด euthyroid ซึ่งวิธีนี้สามารถติดตามผู้ป่วยในระยะที่ห่างขึ้นได้กว่าแบบแรก
แต่แพทย์อาจจะมีความยุ่งยากในการปรับยาได้

Ref: Harrison 's principles of internal medicine, 18e
Medical progress; may 2010 vol. 9 no. 5

วันเสาร์ที่ 14 มกราคม พ.ศ. 2555

1,577. ข้อควรทราบเรื่องการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้นในผู้สูงอายุที่มีอาการของ dyspepsia

ผู้สูงอายุที่มีอาการของ dyspepsia เป็นครั้งแรก (new onset dyspepsia) และอาการไม่สัมพันธ์กับการรับประทานยาหรืออาหารใดๆ หรือเมื่อให้หยุดยาและหลีกเลี่ยงอาหารที่อาจทำให้เกิดอาการ dyspepsia แล้ว อาการไม่ดีขึ้นควรได้รับการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้น สำหรับประเทศไทยเมื่อพิจารณาจากอุบัติการณ์และความเหมาะสม ควรส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้นในผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการครั้งแรกเมื่ออายุ 55 ปีขึ้นไป ไม่ว่าจะมีสัญญาณอันตราย(อ่านเรื่องสัญญาณอันตรายในกระทู้ก่อนหน้านี้) หรือไม่  เพื่อยืนยันสาเหตุของโรคและลดความวิตกกังวลว่าเป็นโรคร้ายแรงของผู้ป่วย

Ref: http://www.gastrothai.net/files/12.Guideline%20dyspepsia%20and%20Helicobacter%20pylori%202010.pdf

วันศุกร์ที่ 13 มกราคม พ.ศ. 2555

1,576. สัญญาณอันตราย (alarm symptoms) ในผู้ป่วย dyspepsia

สัญญาณอันตราย (alarm symptoms) ในผู้ป่วย dyspepsia ที่ควรได้รับการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้น
1. กลืนลำบาก (dysphagia)
2. มีประวัติหรือหลักฐานว่ามีเลือดออกในทางเดินอาหาร (evidence of gastrointestinal blood loss) เช่น มีประวัติอาเจียนเป็นเลือด ถ่ายอุจจาระเป็น melena
มีภาวะจากการขาดธาตุเหล็ก เป็นต้น
3. น้ำหนักลดโดยไม่สามารถหาเหตุผลมาอธิบายได้ (unexplained weight loss) เช่น ไม่ได้ตั้งใจลดน้ำหนัก ไม่ได้เริ่มเป็นเบาหวาน ไม่ได้มีภาวะไทรอยด์เป็นพิษ เป็นต้น
4. อาเจียนต่อเนื่อง (Persistent vomiting)

Ref: http://www.gastrothai.net/files/12.Guideline%20dyspepsia%20and%20Helicobacter%20pylori%202010.pdf

วันพฤหัสบดีที่ 12 มกราคม พ.ศ. 2555

1,575. แนวทางการดูแลรักษาโรคน้ำกัดเท้าในภาวะอุทกภัย

เนื้อหาประกอบไปด้วย
-บทนำ
-ลักษณะทางคิลนิก
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-การรักษา



ที่มาสถาบันโรคผิวหนัง
http://inderm.go.th/inderm_sai/images/flood-file.pdf

1,574. Equianalgesic dose of opeoid

Equianalgesic dose of opeoid หมายถึงยาแต่ละตัวจะให้ผลในการระงับปวดได้เท่าๆ กัน ถ้าใช้ในขาดที่เรียกว่า Equianalgesic dose โดยสามารถพิจารณาได้ดังนี้ (ให้ทางหลอดเลือดดำ)

Morphine 10 mg. เทียบได้กับ Pethidine 100 mg. เทียบได้กับ Fentanyl 100 microgram เทียบได้กับ Tramol 100 mg.

Ref: http://www.pain-tasp.com/download/cpg/CPG%20Acute%20Pain.pdf

1,573. Hidradenitis suppurativa

Clinical practice
N Engl J Med    January12, 2012  

เป็นโรคของการอักเสบที่เกิดซ้ำและเรื้อรัง เกิดกับผิวหนังและต่อมเหงื่อชนิด bears apocrine glands พบได้ประมาณ 1% ของประชากร มักได้รับการวินิจฉัยล่าได้และมักเข้าใจผิดกับการติดเชื้อ ถ้ารักษาโดยการ I&D มักเกิดซ้ำ มักเกิดหลังช่วงวัยรุ่น โดยจะมีลักษณะปวด ตำแหน่งลึกๆ มีลักษณะร่องรอยอักเสบ อาจเป็นตุ่มก้อน เป็นร่องลึกเป็นทาง หรืออาจเป็นฝีอักเสบ ในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะพบมีลักษณะแดงขึ้นมาร่วมกับมีอาการปวดมากขึ้น การเกิดเป็นหนองได้ในช่วงเวลาที่แตกต่างกัน มักเกิดกับผู้หญิงช่วงก่อนประจำเดือนจะมา ซึ่งพยาธิวิทยาของการเกิดยังไม่ทราบชัดเจน ถ้าไม่รักษา ลักษณะแดงอักเสบจะดีขึ้นใน 7-10 วัน จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยจำนวนมากสามารถดีขึ้นได้ด้วยยาปฏิชีวนะ ได้แก่ tetracycline หรือร่วมกับ clindamycin และ rifampin ถ้าเป็นรุนแรง immunosuppressive agents เช่น การยับยั้ง tumor necrosis factor α ถึงแม้ว่าผลการศึกษาแบบ randomized trials จะไม่สอดคล้องตามนี้ ในกรณีดื้อต่อการรักษา การผ่าตัดเอาออกหรือการใช้ laser จะทำให้ตำแหน่งรอยโรคได้รับการแก้ไข 
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Pathogenesis
Strategies and Evidence
   Evaluation
   Medical Management and Lifestyle Measures 
   Surgical Management
   Laser and Radiation Therapy
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information
Key Clinical Points

วันพุธที่ 11 มกราคม พ.ศ. 2555

1,572. การเกิดผลข้างเคียงต่อตาจากยา ethambutol (ethambutol optic neuropathy)

-Ocular toxicity พบได้น้อยมากเมื่อใช้ยาเพียง 2-3 เดือน โดยใช้ในขนาดที่ได้รับคำแนะนำ คือ 15-20 มก/กก/วัน เป็นเวลา 2 เดือน และอย่าลืมดูน้ำหนัก อายุ การทำงานของไตร่วมด้วย
-ลักษณะทางคลินิกพบว่าผู้ป่วยจะมีความสามารถในมองเห็นลดลงช้า ๆ ร่วมกับมีจุดบอดโดยอาจเป็นแบบ central scotoma หรือ cecocentral scotoma การเห็นสีผิดปกติ (dyschromatopsia) การสูญเสียความไวในการแยกรายละเอียดของภาพ (high spatial frequency contrast sensitivity), การตรวจด้วย Optical coherence tomography (OCT) จะพบ axon loss, การตรวจจอประสาทตาจะพบ optic disc มีลักษณะซีดโดยเฉพาะทางด้านข้าง (temporal side)
-ควรหยุดยาเมื่อพบว่ามีอาการหรืออาการแสดงว่าจะมีพิษต่อตา ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องติดตามเฝ้าระวังอาการแสดงที่จะเกิดขึ้นแรกๆของ optic neuropathy เพื่อที่จะสามารถหยุดยาได้อย่างทันท่วงที โดยยังอาจจะสามารถกลับมาเป็นปกติ (reversibility) ได้เนื่องจากความเสียหายที่เกิดกับ mitochondrial ไม่ได้ทำให้เกิดการตายของ axon อย่างทันทีทันใด ซึ่ง axon สามารถที่จะมีการชดเชย จากภาวะต่างๆ ได้แก่ energy depletion, mitochondrial congregation, slowed axonal transport และ axonal swelling การตายจะเกิดขึ้นเมื่อได้รับพิษอย่างรุนแรง (บางครั้งการคืนกลับอาจต้องใช้เวลานานมาก)
-การตรวจค้นหาการเกิดพิษต่อตาได้แก่ การตรวจ visual acuity, color vision (โดยเฉพาะสีแดง), contrast sensitivity (โดยเฉพาะ high spatial frequency), central visual fields (เช่น Amsler grid หรือ Humphrey Visual field strategy 10-1), และ pattern visual evoked potentials และโดยเฉพาะ red Amsler grid ถือว่าเป็นการตรวจที่ดีมากในการตรวจค้นหา
ดังนั้นการให้ข้อมูลเรื่องผลข้างเคียงและการเฝ้าระวังภาวะพิษต่อตากับผู้ป่วยที่ได้รับยาจึงเป็นสิ่งที่สำคัญ

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด 

วันอังคารที่ 10 มกราคม พ.ศ. 2555

1,571. ระยะเวลาการเริ่มออกฤทธิ์ของ Morphine ในการบริหารยาแต่ละทาง

Morphine เป็น opioid ที่ใช้ในการลดปวดซึ่่งมีการกันใช้มาก สามารถให้ยาได้หลายทางอาจจะสงสัยว่า การบริหารยาแต่ละทางมีระยะเวลาการเริ่มออกฤทธิ์ต่างกันอย่างไร
-ทางหลอดเลือดดำ  5 - 20 นาที
-ทางกล้ามเนื้อ  20 - 60 นาที
-ทางใต้ผิวหนัง  20 - 60 นาที

Ref: http://www.pain-tasp.com/download/cpg/CPG%20Acute%20Pain.pdf

1,570. แนวทางการระงับความปวดเฉียบพลันหลังผ่าตัด (Clinical guidance for management of acute postoperative pain)

จัดทำโดย ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย ร่วมกับ สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย

1,569. แนวทางเวชปฏิบัติภาวะปวดเหตุพยาธิสภาพประสาท (Clinical practice guideline for neuropathic pain)

จัดทำโดย สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย

1,568. แนวทางการระงับปวดเฉียบพลัน (Clinical guidance for acute pain management)

จัดทำโดย สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย


วันจันทร์ที่ 9 มกราคม พ.ศ. 2555

1,567. ระยะเวลาในการให้ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ตัว ในภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ

ปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะให้ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ตัว (dual antiplatelet therapy) ในภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary event) โดยเฉพาะ aspirin และ clopidogrel จึงอาจจะมีคำถามว่ายาทั้งสองมีระยะเวลาการให้นานเท่าไร โดยเฉพาะยา clopidogrel ซึ่งอาจมีระยะเวลาในการให้ที่แตกต่างกันในแต่ละสภาวะ

ซึ่งจากในวารสาร American family phisician ได้สรุปไว้ดังนี้ครับ
- ถ้าเป็น aspirin (75 - 325 มก./วัน) : โดยให้ไปตลอดชีวิต
- ถ้าเป็น clopidogrel (plavix; 75 มก./วัน; dual therapy)
     Simple angioplasty without stenting :  ให้ 2 - 4 สัปดาห์ 
     PCI and bare-metal stents :  ให้ 6 สัปดาห์ 
     Myocardial infarction :  ให้ 3 - 6 เดือน
     Acute coronary syndrome (unstable) :  ให้ 6 - 12 เดือน
     PCI and drug-eluting stents :  ให้อย่างน้อย 12 เดือน 

1,566. สาเหตุของ secondary hypertension ที่พบได้บ่อยโดยการแบ่งตามอายุ


ช่วงอายุ            
เด็ก (แรกเกิด - 12 ปี) 

% HT ที่มีสาเหตุ 
    70 to 85

     สาเหตุที่พบได้บ่อย
    Renal parenchymal disease
    Coarctation of the aorta

วัยรุ่น (12 - 18 ปี)
   10 to 15
    Renal parenchymal disease
    Coarctation of the aorta

ผู้ใหญ่ตอนต้น (19  39 ปี)
    5
    Thyroid dysfunction
    Fibromuscular dysplasia
    Renal parenchymal disease

ผู้ใหญ่ตอนกลาง (40 - 64 ปี)
    8 to 12
    Aldosteronism
    Thyroid dysfunction
    Obstructive sleep apnea
    Cushing syndrome
    Pheochromocytoma

ผู้สูงอายุ (65 ปีขึ้นไป)



    17
    Atherosclerotic renal artery stenosis
    Renal failure
    Hypothyroidism


1,565. Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian และ Khon Kaen Osteoporosis Study Score

การคัดกรองโรคกระดูกพรุนนอกจากการใช้  Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA scan) ยังสามารถใช้แบบคัดกรองเบื้องต้นซึ่งได้แก่ 


1. OSTA ย่อมาจาก Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian  เป็น Tool อย่างง่ายเพื่อคำนวณหา ความเสี่ยงของการเกิด Osteoposis โดยคำนวณจาก สูตร OSTA = 0.2 (ฺBody Weight (kg) - Age)  ถ้าค่า <= -1 เป็น High Risk ถ้า >-1 แสดงว่า Low Risk
2. KKOS Score (Khon Kaen Osteoporosis Study Score) เป็น Tool เพื่อคัดกรองความเสี่ยงต่อ Osteoporosis คิดเป็นมหาิวิทยาลัยขอนแก่น  ซึ่งใช้ตัวแปร 2 ตัวคืออายุ และน้ำหนักตัว มาคำนวณค่า  ถ้าค่า <= -1 เป็น High Risk ถ้า >-1 แสดงว่า Low Risk  ได้มีการทำศึกษาแล้วพบว่า KKOS score ให้ค่า Sensitivity และ Specificity ดีกว่า OSTA แต่มีวิธีการคิดที่ยุ่งยากกว่า

โดยสามารถทำการคำนวนแบบออนไลน์ ตามลิ้งด้านล่าง เพียงแค่ใส่ค่า อายุและน้ำหนักค่าก็จะออกมาและประเมินระดับความเสี่ยงให้ด้วยครับ

http://hpe4.anamai.moph.go.th/hpe/hp/OSTA_KKOS.php

1,564. คู่มือการกวาดล้างโรคโปลิโอ

กลุ่มโรคติดต่อที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนสำนักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค


  1. คู่มือการกวาดล้างโรคโปลิโอ     
http://203.157.41.191/download/EPI/Poliobook-1.pdf
  2. การสอบสวนและควบคุมการระบาด  
http://203.157.41.191/download/EPI/Poliobook-2.pdf
  3. ภาคผนวก 
http://203.157.41.191/download/EPI/Poliobook-3.pdf
  4. แบบส่งตัวอย่างผู้ป่วยอัมพาตอ่อนแรงเฉียบพลั
http://203.157.41.191/download/EPI/Poliobook-4.pdf
  5. เกณฑ์ชี้วัดมาตรฐานการเฝ้าระวังผู้ป่วย AFP
http://203.157.41.191/download/EPI/Poliobook-5.pdf
  6. หน้าปก
http://203.157.41.191/download/EPI/Poliobook.jpg