วันอาทิตย์ที่ 30 กันยายน พ.ศ. 2555

2,035 ข้อควรทราบเรื่องการพิจารณาเลือกชนิดของยาปฏิชีวนะในคออักเสบเฉียบพลันจาก Group A beta-hemolytic streptococcus

-Pennicillin V เป็นยาตัวเลือกหลักสำหรับการจะวินิฉัยคออักเสบเฉียบพลันจาก group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS) การรับประทานยาครบ 10 วันจะช่วยป้องกันการเกิด acute rheumatic fever ได้  แม้จะเริ่มให้ยาหลังจากเริ่มมีอาการนานถึง 9 วัน จึงไม่ควรให้ยาปฎิชีวนะในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บคอในทันที แต่ควรเฝ้ารอการดำเนินโรค จนมีข้อบ่งชี้ตาม centor criteria จึงเริ่มให้ยาปฎิชีวนะ  (centor criteria เป็นเกณฑ์เพื่อพิจารณาการให้ยาปฏิชีวนะในภาวะคออักเสบเฉียบพลัน สามารถอ่านเพิ่มเติมได้จากอ้างอิงด้านล่างครับ)
-Amoxycillin มึคุณสมบัติเทียบเท่า pennicillin V ในการรักษาคออักเสบเฉียบพลันจาก group A beta-hemolytic streptococcus แต่เป็นยาที่ออกฤทธิ์กว้างและไม่เจาะจงต่อเชื้อกรัมบวก จึงไม่ใช่ยาที่ควรเลือกใช้เป็นอันดับแรก แต่เป็นยาขนานแรกที่ควรเลือกใช้ในกรณีหูชั้นกลางอักเสษและไซนัสอักเสบในผู้ใหญ่ เพื่อให้ครอบคลุมเชื้อ H. influenza แต่หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 48-2 ชม.จึงเปลี่ยนเป็นยาที่มีฤทธิ์ต้าน beta-lactamase enzyme (ศึกษาเพิ่มเติมเรื่องยา beta-lactamase enzyme inhibitor)
-Macrolide ไม่ใช่ยาที่ควรเลือกใช้เป็นอันดับแรก แต่ควรใช้เมื่อแพ้ยาเพนนิซิลลิน เนื่องจากยังไม่มีรายงานว่า  group A beta-hemolytic streptococcus ดื้อต่อเพนนิซิลลิน แต่อาจดื้อต่อ macrolide ได้

อ้างอิงจาก การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล: Antibiotics Smart Use

2,034 ข้อควรทราบเรื่องการพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะในการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน

บางครั้งเราอาจจะคิดว่าอาการและอาการแสดงบางอย่างในการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเป็นสิ่งบ่งชี้ถึงการให้ยาปฏิชีวนะ แต่ลองมาอ่านตรงนี้ก่อนนะครับ

-การมีน้ำมูกข้นหรือเปลี่ยนเป็นสีเขียวเหลืองเพียงประการเดียวไม่ใช่ข้อบ่งชี้ของการให้ยาปฏิชีวนะ แต่เป็นลักษณะการดำเนินของโรค เนื่องจากเป็นสีที่เกิดจากเซลเม็ดเลือดขาว polymorphonuclear (PMN) ซึ่งเคลื่อนที่มาบริเวณที่มีการอักเสบตามหลังการติดเชื้อไวรัส และไม่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อแบคทีเรียแต่อย่างใด
-การมีเสมหะข้นสีเขียวเหลืองเพียงประการเดียวอาจบ่งถึงการเป็นไซนัสอักเสบแบบเฉียบพลัน แต่หากมีอาการยังไม่ครบ 10 วัน ยังคงเป็นไซนัสอักเสบแบบเฉียบพลันที่มีสาเหตุจากเชื้อไวรัส
-การมีเสมหะสีเขียวเหลืองเพียงประการเดียวไม่ใช่ข้อบ่งชี้ของการให้ยาปฏิชีวนะ เนื่องจากสามารถพบลักษณะดังกล่าวได้ถึงร้อยละ 50 ในผู้ป่วยที่เป็นหลอดเลือดอักเสบเฉียบพลัน ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่ (มากกว่าร้อยละ 90) เกิดจากการติดเชื้อไวรัสโดยไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ โดยสีของเสมหะเกิดจากเซลที่ตายและหลุดลอกออกจากเยื่อบุหลอดลมร่วมกับเซลเม็ดเลือดขาวชนิด mononuclear cell ซึ่งเคลื่อนที่มาบริเวณที่มีการอักเสบ
-การมีไข้สูงเพียงประการเดียวไม่ใช่ข้อบ่งชี้ของการให้ยาปฏิชีวนะ เนื่องจากการติดเชื้อไวรัสอาจทำให้มีไข้สูงได้ เช่น ไข้หวัดใหญ่ หัด ไข้เลือดออก
-การมีคอแดง ไม่ว่าจะแดงมากหรือน้อย ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ของการให้ยาปฏิชีวนะ เนื่องจากการมีคอแดงไม่ได้อยู่ใน centor criteria (centor criteria เป็นเกณฑ์เพื่อพิจารณาการให้ยาปฏิชีวนะในภาวะคออักเสบเฉียบพลัน สามารถอ่านเพิ่มเติมได้จากอ้างอิงด้านล่างครับ)

อ้างอิงจาก การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล: Antibiotics Smart Use

2,033 แนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล

แนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล โรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบทางเดินหายใจส่วนบนและอวัยวะใกล้เคียง โรคท้องร่วงเฉียบพลัน โรคแผลเลือดออก
โดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

ตามโครงการ “การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล:Antibiotics Smart Use”
มีวัตถุประสงค์ คือ เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยลดการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างพร่ำเพรื่อใน 3 โรคเป้าหมายที่พบบ่อย คือ โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน (เช่น หวัดเจ็บคอ) โรคท้องร่วงเฉียบพลัน และแผลเลือดออก 

ลิิ้งค์ดาวน์โหลด http://newsser.fda.moph.go.th/rumthai/userfiledownload/asu15dl.pdf

2,032 ภาวะการทำงานของไตบกพร่องเฉียบพลัน (acute kidney injury)

Acute kidney injury: A guide to diagnosis and management
American Family Physician
October 1 2012 Vol. 86 No. 7

ภาวะการทำงานของไตบกพร่องเฉียบพลัน (acute kidney injury) เป็นลักษณะการทำงานลดลงทันทีทันใดในการทำงานของไต แสดงให้เห็นโดยการเพิ่มขึ้นของระดับ creatinine ในเลือด โดยอาจจะมีหรือไม่มีปัสสาวะออกน้อยก็ได้ ช่วงของการบกพร่องมีตั้งแต่เล็กน้อยจนถึงขั้นรุนแรง บางครั้งต้องใช้การบำบัดทดแทนไต การประเมินและการวินิจฉัยสามารถให้การจำแนกภาวะนี้ได้เป็น prerenal, intrinsic renal หรือ postrenal
การตรวจวินิจฉัยเบื้องต้นอันรวมถึงประวัติเพื่อดูว่ามีการใช้ยาที่มีพิษต่อไตหรือโรคทางระบบ (systemic illnesses) ที่อาจทำให้เกิดการใหลเวียนของเลือดไปที่ไตลดลงหรือมีผลทำให้ความผิดปกติในการทำงานของไตโดยตรง การตรวจร่างกายควรประเมินสภาวะของปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดและค้นหาผื่นผิวหนังที่บ่งบอกถึงความเจ็บป่วยทางระบบ การประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นควรจะรวมถึงการตรวจวัดระดับ creatinine ในเลือด, ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด, การตรวจปัสสาวะ และ fractional excretion of sodium อัลตร้าซาวด์ของไตควรทำในผู้ป่วยส่วนใหญ่โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ชายที่มีอายุมากกว่าที่จะตัดภาวะของการอุดตันในทางเดินปัสสาวะออกไป
การดูแลรักษาภาวะการทำงานของไตบกพร่องเฉียบพลันจะเกี่ยวข้องกับการทำให้การทำงานของไตคืนกลับด้วยการให้สารน้ำ หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีพิษต่อไตและสารทึบรังสี (contrast media) และการแก้ไขความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลท์ การบำบัดทดแทนไต (การฟอกไต) มีข้อบ่งชี้สำหรับภาวะโปแตสเซียมในเลือดดสูงที่ดื้อต่อการรักษา, ภาวะน้ำเกิน, ภาวะเลือดเป็นกรดที่แก้ไขได้ยาก, มีผลให้เกิดความผิดปกติของสมองจากการมีของเสียคั่ง, มีเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบหรือเยื้อหุ้มปอดอักเสบ (ซึ่งจะเกิดการมีน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจหรือเยื้อหุ้มปอดดังกล่าว) และเพื่อการกำจัดสารพิษบางอย่าง
การรับรู้ถึงปัจจัยเสี่ยง (เช่น อายุที่มาก, การติดเชื้อแบคทีเรีย, ภาวะสารน้ำในร่างกายลดลง / ภาวะช็อกที่มีความดันโลหิตลดลง, การผ่าตัดหัวใจ. การได้รับสารทึบรังสี, เบาหวาน, การมีโรคไตเรื้อรังเดิมมาก่อน, หัวใจล้มเหลว, ตับวาย) ถือว่าเป็นสิ่งที่สำคัญ การทำงานเป็นทีมเพื่อการเข้าถึง (approaches) สำหรับการป้องกัน การวินิจฉัยตั้งแต่ในระยะแรก และการจัดการเชิงรุก (aggressive management) เป็นสิ่งที่มีความสำคัญเพื่อการปรับปรุงผลลัพท์ที่จะเกิดตามมา

Ref: http://www.aafp.org/afp/2012/1001/p631.html

2,031 แนวทางปฏิบัติในการให้บริการทางกิจกรรมบําบัด สําหรับผู้ที่มีภาวะกลืนลําบากจากโรคหลอดเลือดสมอง

แนวทางปฏิบัติในการให้บริการทางกิจกรรมบําบัด สําหรับผู้ที่มีภาวะกลืนลําบากจากโรคหลอดเลือดสมอง 
(Occupational therapy for post stroke dysphagia: a clinical guideline)
โดยงานกิจกรรมบําบัด 
กลุ่มงานเวชศาสตร์ฟื้นฟู  กลุ่มภารกิจวิชาการ 
ศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ 2554


โรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคทางระบบประสาทที่พบบ่อย เป็นสาเหตุการตายที่สําคัญ 1 ใน 3
อันดับแรกของประเทศไทย และเป็น สาเหตุที่ทําให้เกิดความพิการและการสูญเสียทางเศรษฐกิจ  จึงนับได้ว่าเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สําคัญ  ภาวะกลืนลําบากเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สําคัญและพบบ่อยในกลุ่ม
ผู้รับบริการโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งนอกจากส่งผลเสียต่อกระบวนการฟื้นฟูแล้วยังส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้รับบริการ และเป็นภาระหนักแก่ญาติในการดูแลอีกด้วย
โดยคู่มือนี้จัดทำขึ้นเพื่อเป็นแนวทางในการให้บริการฟื้นฟูด้านการกลืนในผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง
หวังเป็นอย่างยิ่งว่า คู่มือฯฉบับนี้จะเป็นประโยชน์ต่อนักกิจกรรมบําบัดที่จะนําไปประยุกต์ใช้ในการปฏิบัติงาน เพื่อให้ผู้รับบริการที่มีภาวะกลืนลําบากมีความก้าวหน้าในการฟื้นฟูและมีคุณภาพชีวิตที่ดียิ่งขึ้น (ส่วนหนึ่งจากเนื้อหาในคำนำ)

ลิ้งค์ http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/kmdms/link_km/KM_Dysphagia%20_54.pdf

2,030 คำแนะนำการให้วัคซีนในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ

คำแนะนำการให้วัคซีนในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
(Recommended Adult and Elderly Immunization Schedule)
โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ปี พ.ศ. 2555

โดยมีเนื้อหารายละเอียดของโรคและวัคซีน รวมทั้งตารางประกอบ
ตัวอย่างตารางการให้วัคซีน


วันเสาร์ที่ 29 กันยายน พ.ศ. 2555

2,029 Painful diabetic neuropathy: A management-centered review

Clinical diabetes 
January 2007 vol. 25 no. 1 6-15

Painful diabetic neuropathy เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของโรคเบาหวานและสามารถส่งผลกระทบต่อในหลายแง่มุมของชีวิตและจำกัดการทำงานในแต่ละวันของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก
ซึ่งบทความนี้ได้ทบทวนถึงการวินิจฉัย การป้องกันและการดูแลรักษาของ painful diabetic neuropathy ภาวะนี้เป็นสิ่งที่ยากในการรักษาซึ่งก่อให้เกิดความหงุดหงิดท้อแท้ทั้งผู้ดูและผู้ป่วย
ซึ่งยาที่ใช้กันโดยทั่วไป รวมทั้งได้รับการอนุมัติเมื่อเร็ว ๆ นี้ได้แก่ duloxetine และ pregabalin ซึ่งจะได้รับการทบทวน และช่วงของขนาดของยาที่ให้ประสิทธิภาพในการรักษา แบบแผนในการปรับขนาดยา ข้อห้าม และยังกล่าวถึงคำแนะนำในการติดตามตรวจสอบ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Background
-The clinical problem
-Clinical manifestations
-Classification
-Diagnosis
-Epidemiology
-Management
-Discussion
-Footnotes
-References

Ref: http://clinical.diabetesjournals.org/content/25/1/6.full

วันศุกร์ที่ 28 กันยายน พ.ศ. 2555

2,028 An approach to the patient with hirsutism

The journal of clinical endocrine & metabolism
September 1, 2012 vol. 97 no. 9

ภาวะขนดก (hirsutism) เป็นความผิดปกติของต่อมไร้ท่อที่นำมาพบแพทย์ได้บ่อย สาเหตุของการมาพบแพทย์มีหลากหลายแตกต่างกัน ตั้งแต่ความไม่พึงพอใจของรูปแบบการเจริญของขนที่มือข้างหนึ่งจนถึงลักษณะทางคลินิกในช่วงแรกของการผลิตฮอร์โมนแอนโดรเจนที่มากเกินไป โดยมะเร็งชนิด adenocarcinoma ของต่อมหมวกไต จุดประสงค์ของการทบทวนบทความชนิดสั้นนี้เพื่อตรวจสอบซ้ำถึงสรีระวิทยาของการเจริญของขนตามปกติในผู้หญิง, แยกแยะรูปแบบของความผิดปกติที่พบบ่อยๆ, และตรวจหาการวินิจฉัยแยกโรคที่เกี่ยวข้องกับแต่ละรูปแบบของความผิดปกตินั้น
การเข้าถึง (approach) โดยกระทำผ่านการวินิจฉัยแยกโรคจะได้รับการบรรยาย และรูปแบบการรักษาโดยทั่วไปที่มีสำหรับรูปแบบต่างๆของภาวะขนดกจะถูกตรวจสอบในแง่ของความเสี่ยงและประโยชน์ที่ได้รับ การทบทวนจะเขียนจากมุมมองของแพทย์และวิธีการทางคลินิกที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด ค่าใช้จ่ายที่คุ้มค่ากับประสิทธิภาพ และการเข้าถึงอย่างปลอดภัยแก่ผู้ป่วยที่มีปัญหา

อ่านต่อ http://jcem.endojournals.org/content/97/9/2957.abstract

2,027 การเพิ่มขึ้นของ rheumatoid factor และความเสี่ยงในระยะยาวของการเกิดโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์


Elevated rheumatoid factor and long term risk of rheumatoid arthritis: a prospective cohort study
BMJ. 2012 Sep 6

วัตถุประสงค์ เพื่อตรวจสอบว่าการเพิ่มขึ้นของระดับ rheumatoid factor มีความสัมพันธ์ในระยะยาวกับการเกิดโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
รูปแบบการศึกษา เป็นการศึกษาแบบ prospective cohort study ของ Copenhagen City Heart Study โดยการตรวจเลือดประชากรใน Copenhagen ในปี 1981-1983 และติดตามมาจนถึง 10 สิงหาคม 2010
ผู้เข้าร่วมการศึกษา เป็นประชากรชาวเดนมาร์กผิวขาว 9,712 คน ซึ่งมีอายุระหว่าง 20-100 ปีโดยไม่ได้เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในช่วงที่เข้าร่วมการศึกษา
การตรวจวัดผลลัพท์ ตรวจดูความสอดคล้องของการเกิดโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์กับระดับ IgM rheumatoid factor พื้นฐาน โดยแบ่งเป็นระดับต่าง ๆ ได้แก่ 25-50, 50.1-100, และมากกว่า100, เปรียบเทียบกับที่น้อยกว่า 25 IU/mL
ผลการศึกษา ระดับของ rheumatoid factor จะคล้ายกันจากอายุ 20-100 ปี ใน 187,659 คน-ปี ซึ่งพบว่ามี 183 คนที่เกิดโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์, โดยในผู้ที่มีสุขภาพดี การเพิ่มขึ้นสองเท่าของระดับ rheumatoid factor มีสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้น 3.3 เท่า (95% confidence interval 2.7 to 4.0) ของความเสี่ยงในการเกิดโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ซึ่งมีแนวโน้มคล้ายกับโรค autoimmune rheumatic อื่นๆ ส่วนใหญ่ อุบัติการสะสมของโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เพิ่มขึ้นร่วมกับการเพิ่มขึ้นของระดับ rheumatoid factor  (P(trend) น้อยกว่า 0.0001), multivariable adjusted hazard ratios ของโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็น 3.6 (95% confidence interval 1.7-7.3) สำหรับระดับ rheumatoid factor ที่ 25-50 IU / ml, 6.0 (3.4 -10) สำหรับที่ 50.1-100 IU / ml และ 26 (15-46 ) สำหรับที่มากกว่า 100 IU / ml เมื่อเทียบกับระดับที่น้อยกว่า 25 IU / ml (p (trend) น้อยกว่า 0.0001), โดย absolute 10 year risk ที่สูงสุดของ rheumatoid arthritis อยู่ที่ 32% โดยพบในผู้หญิงช่วงอายุ 50-69 ปี ซึ่งสูบบุหรี่ร่วมกับการมีระดับ rheumatoid factor ที่มากกว่า 100 IU / ml
สรุป ในประชากรทั่วไป ผู้ที่มี rheumatoid factor สูงขึ้น มีความเสี่ยงในระยะยาวของการเกิดโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ได้ถึง 26 เท่า และมากขึ้นถึง 32% ของ10 year absolute risk ของการเกิดโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ซึ่งผลการวิจัยเหล่านี้อาจนำไปสู่​​การแก้ไขของแนวทางปฏิบัติสำหรับการส่งต่อแพทย์ด้านรูมาติซั่มที่เร็วขึ้นรวมถึงการเข้าคลินิกโรคข้ออักเสบที่เร็วขึ้น โดยอาศัยการตรวจ rheumatoid factor

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22956589?dopt=Abstract

วันพฤหัสบดีที่ 27 กันยายน พ.ศ. 2555

2,026 ประโยชน์ของยา Beta-blocker ในการักษาลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วชนิดเรื้อรัง

Benefit of beta-blocker therapy in chronic MR
J watch, September 27, 2012

ไม่มียาที่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีมีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วที่ยังไม่มีอาการ (asymptomatic mitral regurgitation) หรือก่อนการมีหลักฐานของการมีหัวใจห้องล่างซ้าย ( left ventricular, LV) ผิดปกติที่ต้องการการผ่าตัด
เป็นการศึกษานี้เป็นแบบ randomized, double-blind study โดยมีผู้ป่วย 38 คน (อายุเฉลี่ย 55 ปี ซึ่งประมาณครึ่งหนึ่งเป็นผู้หญิง) ซึ่งที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วระดับปานกลางหรือรุนแรง, ejection fraction (EF) มากกว่า 55% และ New York Heart Association class ที่ I หรือ II ซึ่งจะได้รับ placebo หรือ metoprolol (ขนาดสูงสุดของ 100 มก. ต่อวัน) เป็นเวลา 2 ปี
ใช้ภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเพื่อประเมิน LV geometry โดยดำเนินการในช่วงเวลา 6 เดือน (สามารถติดตามข้อมูลผู้ป่วยได้ 36 คน) ที่ 2 ปี พบว่า LVEF ไม่เปลี่ยนแปลงในกลุ่มที่ได้ metoprolol แต่ลดลงในกลุ่ม placebo โดยเฉลี่ย 5% (95% confidence interval 1.92% -7.92%, p = 0.006)
ซึ่งสังเกตพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มในเรื่องของ LV volume, LV mass หรือ systolic longitudinal strain rate, ส่วน LV diastolic function ซึ่งวัดโดย peak early filling rate พบว่าลดลงในกลุ่ม placebo แต่เพิ่มขึ้นเล็กน้อยในกลุ่ม metoprolol ซึ่งมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ
ในหัวข้อความคิดเห็นกล่าวไว้ว่า ในการศึกษานำร่องนี้ ยา beta1 adrenergic receptor blockade ทำให้การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายที่ 2 ปี ดีขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วจากความเสื่อมชนิดรุนแรงทียังไม่มีอาการ การศึกษานี้ไม่ได้มุ่งเน้นไปที่ผลลัพท์สุดท้ายในทางคลินิก แต่ให้ข้อมูลสำหรับการทดลองทางคลินิกที่มีขนาดใหญ่เพื่อตรวจสอบว่าการรักษาด้วย beta-blocker สามารถลดอุบัติการณ์ภาวะหัวใจล้มเหลวหรือชลอความจำเป็นต้องผ่าตัด

Ref: http://cardiology.jwatch.org/cgi/content/full/2012/926/2?q=etoc_jwcard

2,025 Hepatitis E

Review article
Current concepts
N Engl J Med  September 27, 2012

ไวรัสตับอักเสบชนิดอี (hepatitis E) เกิดขึ้นในสองรูปแบบที่มีลักษณะทางคลินิกและระบาดวิทยาที่แตกต่างกัน โดยรูปแบบที่เป็นการแพร่ระบาดซึ่งพบได้บ่อยในประเทศที่กำลังพัฒนาและมีความสัมพันธ์กับการแพร่กระจายทางน้ำ, โรคมีความเฉียบพลันและรุนแรง โดยเป็นการติดเชื้อในจีโนไทป์ 1 และ 2
ส่วนรูปแบบเฉพาะถิ่นหรือรูปแบบดั้งเดิมเกิดขึ้นในประเทศที่พัฒนาแล้วและมีความสัมพันธ์กับการแพร่กระจายผ่านทางอาหารและจากสัตว์สู่มนุษย์ โรคไม่รุนแรงและโดยทั่วไปจะไม่แสดงอาการ โดยเป็นการติดเชื้อในจีโนไทป์ 3 และ 4
การวินิจฉัยไวรัสตับอักเสบอีเฉียบพลันจะทำอย่างง่ายที่สุดโดยการทดสอบ IgM anti-HEV antibodies, แม้ว่าความน่าเชื่อถือของการทดสอบมีอยู่ในปัจจุบันไม่สูงมากนัก ซึ่งเป็นผลให้ความถี่ของโรคไวรัสตับอักเสบอีรูปแบบดั้งเดิมในสหรัฐอเมริกายังไม่เป็นที่ทราบ แต่อย่างไรก็ตามโรคนี้จะเกิดขึ้นและสามารถมีลักษณะทางคลินิกที่เด่นชัด ซึ่งจะเกิดขึ้นบ่อยที่สุดในผู้สูงอายุและผู้ชายและบางครั้งแสดงออกเป็นลักษณะเฉียบพลันซ้อนทับบนภาวะตับล้มเหลวเรื้อรังหรือมีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทเป็นลักษณะเด่น
ไวรัสตับอักเสบชนิดอี ยังสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อเรื้อรังในผู้มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องซึ่งอาจทำให้การดำเนินโรคเป็นมากขึ้นและความรุนแรงขึ้น แต่สามารถรักษาได้ด้วยตัวยาต้านไวรัส
การวิจัยเรื่องไวรัสตับอักเสบอีเผชิญกับความท้าทายหลายอย่าง รวมถึง วงจรของการแบ่งตัว, ตัวรับที่ผิวเซล, เนื้อเยื่อและสปีชีส์ที่จำเพาะของไวรัสตับอักเสบชนิดอียังมีความเข้าใจไม่มาก
การตรวจที่เชื่อถือได้สำหรับ IgG and IgM anti-HEV antibodies และการทดสอบด้านโมเลกุลสำหรับ HEV RNA มีความจำเป็นอย่างยิ่ง ระบาดวิทยาและลักษณะของการแพร่กระจายของเชื้อไวรัสตับอักเสบอีในประเทศที่พัฒนาแล้วยังเป็นสิ่งที่สงสัยและยังไม่ได้อธิบายไว้อย่างชัดเจน
ในท้ายที่สุดนี้ วิธีการป้องกันและรักษาโรคไวรัสตับอักเสบอีได้รับการพัฒนาแล้ว แต่การบังคับใช้ยังไม่ได้กำหนด ซึ่งไวรัสตับอักเสบชนิดอีมีแตกต่างจากไวรัสตับอักเสบของมนุษย์อื่นๆ และได้สร้างความท้าทายที่หลากหลาย ซึ่งเป็นสิ่งที่เพิ่งรับทราบกันมาเมื่อไม่นานนี้
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Characteristics of  HEV
-Diagnostic Assays
-Epidemiology
-Clinical Features
-Chronic Hepatitis E
-Prevention
-Conclusions
-Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1204512

วันพุธที่ 26 กันยายน พ.ศ. 2555

2,024 นิ่วในไตมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของโรคไตเรื้อรัง

Kidney stones are associated with excess risk for CKD
September 26, 2012
(Original : Kidney stones and kidney function loss: a cohort study, BMJ. 2012 Aug 29;345:e528)

มีหลักฐานจำกัดที่สนับสนุนว่าก้อนนิ่วในไตมีความเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) ผู้วิจัยได้ประเมินความสัมพันธ์โดยการศึกษาแบบ cohort study ในผู้ใหญ่ชาวแคนาดาจำนวน 3 ล้านคนโดยที่ยังไม่มีโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (end-stage renal disease, ESRD)
ระยะเวลาในการติดตามเฉลี่ย 11 ปี, พบว่า 0.8% ของผู้ป่วยเกิดนิ่วในที่ไตอย่างน้อยหนึ่งครั้ง, 0.2% เกิด ESRD และ 4% เกิดโรคไตเรื้อรังในระยะ 3b-ระยะ 5 (อัตราการกรองของไต[glomerular filtration rate, GFR] น้อยกว่า 45 mL/minute/1.73 m2), การมีหนึ่งครั้งหรือมากกว่าหนึ่งครั้งของการมีนิ่วในไตมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญสำหรับ ESRD (adjusted hazard ratio, 2.2) และโรคไตเรื้อรังใหม่ระยะ 3b-ระยะ 5 (AHR, 1.7) เมื่อเทียบกับการที่ไม่มีนิ่ว
การเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าของระดับ creatinine ในเลือดพบได้บ่อยในผู้ที่มีนิ่วในไต ความเสี่ยงของผลกระทบต่อไตเพิ่มขึ้นตามจำนวนครั้งของการเกิดนิ่วและสูงขึ้นในผู้หญิงมากกว่าในผู้ชาย โดยมีความเสี่ยงสูงในคนอายุน้อย (อายุน้อยกว่า 50 ปี) มากกว่าผู้ที่มีอายุมากกว่า อย่างไรก็ตาม absolute risks สำหรับผลกระทบต่อไตที่สัมพันธ์กับจำนวนครั้งของการเกิดนิ่วอยู่ในระดับต่ำตลอดการศึกษาแบบ cohort นี้
ในหัวข้อความคิดเห็นกล่าวไว้ว่า ในการศึกษานี้ นิ่วในไตมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงเป็นอย่างมากสำหรับการดำเนินไปสู่การทำงานของไตที่ผิดปกติและการเกิด ESRD โดยความสัมพันธ์น่าจะเป็นจากหลายปัจจัย, ซึ่งสาเหตุและผลกระทบน่าจะเป็นแบบสองทิศทาง ตัวอย่างเช่น การก่อตัวของนิ่วแคลเซียมอาจจะกลายเป็นสิ่งบ่งชี้สำหรับการก่อตัวเป็นหินปูนของแคลเซียมที่เห็นจากกล้องจุลทรรศน์หรือการตกผลึกซึ่งจะทำให้เกิดความเสียหายต่อท่อในไต (tubular) การอุดตันซ้ำซึ่งอาจทำให้เกิดการเสียหายต่อไตโดยตรง, และการเกิดการก่อตัวของนิ่วซึ่งสามารถเป็นผลมาจากจากโรคไตบางอย่างหรือจากโรคทางระบบ (systemic diseases) ที่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อไต

Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/925/4
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22936784?dopt=Abstract

วันอังคารที่ 25 กันยายน พ.ศ. 2555

2,023 การดูแลโภชนาการด้านโปรตีนในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

อาจจะสงสัยว่าเราให้การดูแลโภชนาการด้านโปรตีนในโรคไตเรื้อรังอย่างไร จึงรวบรวมจาก
คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น ที่เพิ่งออกมาใหม่ของปี 2555 นี้

-โปรตีน (protein) คือสารอาหารชนิดหนึ่ง ช่วยในการเสริมสร้าง และซ่อมแซมส่วนต่างๆ ของร่างกาย
ช่วยให้ร่างกายมีภูมิต้านทานเชื้อโรค ผู้ป่วยควรได้รับโปรตีนในปริมาณที่เหมาะสมต่อสภาวะของโรคเพื่อช่วยชะลอความเสื่อมของไต เมื่อรับประทานโปรตีนเข้าไปร่างกายจะทำการย่อยโปรตีนเป็นกรดอะมิโนและไนโตรเจน ซึ่งกรดอะมิโนเป็นส่วนที่ร่างกายจะนำไปใช้ประโยชน์
-ควรรักษาให้อัลบูมินในซีรั่มมีระดับตั้งแต่ 3.5 กรัม/เดซิลิตรขึ้นไป ซึ่งควรมีการประเมินทุก 3 เดือน
-โดยการประเมินปริมาณโปรตีนที่ผู้ป่วยรับประทาน (dietary protein intake) รวมถึงการใช้แบบบันทึกการรับประทานอาหารของผู้ป่วย (food record)
-ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับปริมาณโปรตีนที่เหมาะสมกับระยะของโรค และน้ำหนักที่ควรจะเป็น (Ideal body weight) โดยสามารถคำนวนได้คร่าวๆ ดังนี้
โปรตีนที่ผู้ป่วยควรบริโภคต่อวัน (กรัม) = น้ำหนักที่ควรจะเป็น (กิโลกรัม) x โปรตีนที่เหมาะสมกับระยะของโรค (กรัม)
-โดยน้ำหนักตัวที่ควรจะเป็นของผู้ป่วยคิดแตกต่างกันระหว่างเพศหญิงและชาย สามารถคำนวนได้ดังนี้
น้ำหนักที่ควรจะเป็น (ideal body weight) ของผู้ชาย (กิโลกรัม) = ส่วนสูง (เซนติเมตร) – 100
น้ำหนักที่ควรจะเป็น (ideal body weight) ของผู้หญิง (กิโลกรัม) = ส่วนสูง (เซนติเมตร) – 105
-โปรตีนที่เหมาะสมกับระยะของโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 อยู่ระหว่าง 0.8-1.0 กรัมโปรตีนต่อน้ำหนักที่ควร
จะเป็น 1 กิโลกรัม
-และโปรตีนที่เหมาะสมกับระยะของโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4-5 อยู่ระหว่าง 0.6-0.8 กรัมโปรตีนต่อน้ำหนักที่ควรจะเป็น 1 กิโลกรัม
-โดยมากกว่า 60 % ของโปรตีนที่ผู้ป่วยควรบริโภคต่อวัน ควรเป็นโปรตีนที่มีคุณภาพดี (High Biological Value – HBV) คือมีกรดอะมิโนจำเป็นครบถ้วน
-ซึ่งรายละเอียดของโปรตีนที่มีคุณภาพดีมีอะไรบ้างและรายละเอียดของการประเมินสามารถอ่าต่อได้ตามอ้างอิงด้านล่างครับ

อ้างอิง คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น
http://www.nephrothai.org/news/news.asp?type=PR&news_id=337

วันจันทร์ที่ 24 กันยายน พ.ศ. 2555

2,022 ความรู้ด้านเวชศาสตร์เขตร้อน คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล

ศูนย์ความรู้ด้านเวชศาสตร์เขตร้อน คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล
มีความรู้ในเรื่องของโรคเขตร้อนต่าง ๆ โดยมีเนื้อหาเป็นรายโรค, หนังสือ, โปสเตอร์ นิตยสาร,
สื่อแบบอื่นๆ ตลอดจนวารสารข่าวสารเวชศาสตร์เขตร้อน
สามารถดาวโหลดเป็น PDF ไฟล์ได้ สามารถติดตามได้ตามลิ้งค์ด้านล่างครับ


วันอาทิตย์ที่ 23 กันยายน พ.ศ. 2555

2,021 ข้อบ่งชี้ของอาการปวดศรีษะที่จำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุหรือการส่งต่อ

ในแนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาอาการปวดศรีษะในผู้ป่วยอายุน้อยและผู้ใหญ่ของ National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 
(Diagnosis and management of headaches in young people and adults: summary of NICE guidance) 
ได้ให้ข้อบ่งชี้ไว้ดังนี้
-อาการปวดศรีษะรุนแรงมากขึ้นร่วมกับการมีไข้
-อาการปวดศรีษะเกิดขึ้นทันทีทันใดโดยรุนแรงสูงสุดภายในห้านาที
-มีความผิดปกติของระบบประสาทที่เกิดขึ้นใหม่
-มีความผิดปกติของการรับรู้ที่เกิดขึ้นใหม่
-มีเปลี่ยนแปลงในบุคลิกภาพ
-มีความบกพร่องระดับความรู้สึกตัว
-มีการบาดเจ็บศีรษะเมื่อเร็ว ๆ นี้ (ในช่วงสามเดือนที่ผ่านมา)
-อาการปวดศีรษะที่กระตุ้นโดยการไอ, valsalva (พยายามที่จะหายใจออกโดยปิดจมูกและปากไว้) หรือการจาม
-ปวดศีรษะกระตุ้นโดยการออกกำลังกาย
-Orthostatic headache (อาการปวดศีรษะที่มีเปลี่ยนแปลงด้วยการเปลี่ยนท่าทาง)
-อาการที่สนับสนุนการมี giant cell arteritis
-มีอาการและอาการแสดงของโรคต้อหินแบบมุมแคบเฉียบพลัน
-มีเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในลักษณะของอาการปวดศรีษะ

Ref: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5765

2,020 การเปลี่ยนแปลงของไทรอยด์ฮอร์โมนใน euthyroid sick syndrome

Euthyroid sick syndrome เป็นความผิดปกติในผลตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ที่เกิดขึ้นในภาวะที่ไม่ได้มีการเจ็บป่วยหรือความผิดปกติของต่อมไทรอยด์โดยตรง (nonthyroidal illness) และไม่มีความผิดปกติของ hypothalamic-pituitary แต่เป็นความเจ็บป่วยในด้านอื่น ซึ่งหลังจากหลังจากความเจ็บป่วยนั้นหายก็ความผิดปกติในผลตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์จะกลับปกติอย่างสมบูรณ์ ซึ่งแพทย์ผู้ตรวจดูแลรักษาผู้ป่วยจำเป็นต้องแยกภาวะดังกล่าวจากความผิดปกติที่เกิดจากโรคของต่อมไทรอยด์เองหรือจากความผิดปกติของ hypothalamic-pituitary
โดยพบว่า (ดูจากรูปด้านล่างประกอบ) 
-จะมีการลดลงของ triiodothyronine (T3) นำมาสู่ภาวะ "low T3 syndrome."
-มีการเพิ่มขึ้นของ reverse T3 (rT3)
-Thyroid-stimulating hormone (TSH), thyroxine (T4), free T4 (FT4), and free T4 index (FTI) จะมีการเปลี่ยนแปลงได้แตกต่างกันขึ้นอยู่กับความรุนแรงและระยะเวลาของภาวะ nonthyroidal illness
-ถ้าความรุนแรงเพิ่มมากขึ้นทั้งระดับของ T3 และ T4 จะลดลง และค่อยๆ กับมาปกติในช่วงฟื้นตัว
-TSH จะมีการเปลี่ยนแปลงได้แตกต่างกัน แต่โดยส่วนใหญ่แล้วจะมากกว่า 0.05 μ IU/mL
-ในภาวะเจ็บป่วยวิกฤตรุนแรงมักจะมีการลดลงของระดับ T4
-ในผู้ป่วยที่นอน รพ. และมีภาวะ nonthyroidal illness ประมาณ 10% จะพบมีการต่ำลงของระดับ TSH
-ซึ่งสาเหตุที่ทำให้เกิด euthyroid sick syndrome หรือ nonthyroidal illness มีได้เกือบจะทุก ๆ อย่างของความเจ็บป่วย โดยเฉพาะความเจ็บป่วยที่เฉียบพลันและรุนแรงตลอดจนการผ่าตัด (สามารถอ่าน
สาเหตุเพิ่มเติมได้จากอ้างอิงด้านล่างครับ)


2,019 ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและความเสี่ยงของการเสียชีวิตในผู้ป่วยวิกฤต

Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients
Original article
N Engl J Med    September 20, 2012

ที่มา เป็นการตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในระดับปานกลางและรุนแรง (ระดับน้ำตาลในเลือด 41-70 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร [2.3-3.9 มิลลิโมลต่อลิตร] และที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร [2.2 มิลลิโมลต่อลิตร] ตามลำดับ) และการเสียชีวิต ในผู้ป่วยวิกฤต 6,026 คนในหน่วยอภิบาลผู้ป่วยหนัก (ICUs) ผู้ป่วยได้รับการสุ่มเพื่อให้การควบคุมระดับน้ำตาลแบบเข้มข้นหรือให้การควบคุมแบบเดิม โดยใช้ Cox regression analysis ร่วมกับการปรับสำหรับรูปแบบการรักษาที่ได้รับและสำหรับพื้นฐานและตัวแปรร่วมภายหลังการสุ่ม
ผลการศึกษา เป็นการติดตามข้อมูลในผู้ป่วย 6,026 คน โดย 2,714 (45.0%) มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในระดับปานกลาง ซึ่งในจำนวนดังกล่าวพบว่า 2,237 คน (82.4%) อยู่ในกลุ่มที่ให้การควบคุมแบบเข้มข้น  และ 223 คน (3.7%) มีภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดต่ำอย่างรุนแรง โดยพบว่า 208 คน (93.3%) อยู่ในกลุ่มที่ควบคุมอย่างเข้มข้น
โดยในผู้ป่วยจำนวน 3,089 คนที่ไม่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ มี 726 คน (23.5%) เสียชีวิตเมื่อเทียบกับ 774 คนจาก 2,714 คนที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำระดับปานกลาง (28.5%) และ 79 คนจาก 223 คนที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรง (35.4%)
Adjusted hazard ratios ของการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในระดับปานกลางหรือรุนแรงเมื่อเทียบกับคนที่ไม่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็น 1.41 (95% confidence interval [CI], 1.21-1.62, P น้อยกว่า 0.001) และ 2.10 (95% CI, 1.59-2.77 P น้อยกว่า 0.001) ตามลำดับ
ความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในระดับปานกลางมากกว่า 1 วัน (มากกว่า 1 วันเทียบกับที่ 1 วัน, p = 0.01), ผู้ที่เสียชีวิตจากการ distributive shock ซึ่งเกิดจากการขยายตัวของหลอดเลือด (p น้อยกว่า 0.001) และผู้ที่มี ภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างรุนแรงในกรณีที่ไม่มีการรักษาด้วยอินซูลิน (hazard ratio, 3.84, 95% CI, 2.37-6.23, P น้อยกว่า 0.001)
สรุป ในผู้ป่วยหนัก การควบคุมระดับน้ำตาลแบบเข้มข้นนำไปสู่การภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำปานกลางและรุนแรงซึ่งทั้งสองมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่ขึ้นของการเสียชีวิต ซึ่งแสดงให้เห็นได้โดยความสัมพันธ์แบบ dose–response และมีความสัมพันธ์ที่มากที่สุดของการเสียชีวิตกับการมี distributive shock
อย่างไรก็ตามข้อมูลดังกล่าวไม่สามารถพิสูจน์ได้ถึงความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ
เพิ่มเติม
Distributive shock เป็นการ shock ที่ total intravascular volume มากกว่า หรือ เท่ากับปกติ แต่ไปรวมอยู่ในบริเวณที่ไม่มีประโยชน์จริงต่อการไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย (ref: http://dmsrsu.thaikm4u.com/blog/chaisit-c/63)

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1204942

วันเสาร์ที่ 22 กันยายน พ.ศ. 2555

2,018 อาหารแลกเปลี่ยนกับการบำบัดโรค

ผู้จัดทำ โครงการวิจัยการให้คำปรึกษาด้านโภชนาการเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบซ้ำ สถาบันวิจัยโภชนาการ มหาวิทยาลัยมหิดล
สนับสนุนโดย สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.)

อาหารที่รับประทานในชีวิตประจําวันให้พลังงานและสารอาหารแก่ร่างกายหลายอย่างแตกต่างกัน แต่สารอาหารที่ให้พลังงานแก่ร่างกายเพียง 3 ชนิด คือคาร์โบไฮเดรต, โปรตีน และไขมัน ซึ่งมีผลต่อการควบคุมระดับน้ำตาล ไขมัน และน้ำหนักตัว ผู้ป่วยบางคนต้องรักษาทางยาควบคู่ไปกับการใช้อาหารเพื่อบรรเทาอาการหรือป้องกันโรคแทรกซ้อนเช่น โรคอ้วน โรคไต โรคเบาหวาน เป็นต้น
การควบคุมก็คือให้มีการรับประทานอาหารให้ถูกต้องตามสัดส่วนและความต้องการของร่างกายนั่นเอง การควบคุมอาหารเพื่อไม่ให้เกิดความจําเจในแต่ละมื้อและยังช่วยให้สามารถควบคุมระดับ  น้ำตาลและไขมันในเลือดให้ใก้ลกับปกติโดยการเรียนรู้หมวดอาหารแลกเปลี่ยน
ซึ่งอาหารที่กำหนดอยู่ในหมวดเดียวกันมีคุณค่าสารอาหารหลักและพลังงานที่ใกล้เคียงกัน
จึงสามารถเลือกรับประทานทดแทนกันได้


ลิ้งค์หนังสือ http://info.thaihealth.or.th/library/hot/13411

วันศุกร์ที่ 21 กันยายน พ.ศ. 2555

2,017 แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการบำบัดโรคเสพยาสูบ ในประเทศไทย ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2555

สำหรับบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข

โดยเครือข่ายวิชาชีพสุขภาพเพื่อสังคมไทยปลอดบุหรี่ร่วมกับองค์กรทางการแพทย์ และสาธารณสุขของประเทศไทย 
สนับสนุนโดยสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) 
บรรณาธิการ: อ.นพ. สุทัศน์ รุ่งเรืองหิรัญญา, อ.นพ. สุรจิต สุนทรธรรม 


วันพฤหัสบดีที่ 20 กันยายน พ.ศ. 2555

2,016 Acute bacterial sinusitis in children

Clinical practice 
N Engl J Med    September 20, 2012

Key clinical points
-โดยส่วนใหญ่ไซนัสอักเสบเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรียในเด็กจะเกิดตามหลังการติดเชื้อไวรัสของระบบทางเดินหายใจส่วนบน
-ไซนัสอักเสบในเด็กมีสามรูปแบบการแสดงออกที่สามารถคาดการณ์ได้: ได้แก่ แบบถาวร, แบบรุนแรงและแบบอาการเลวลง
-การวินิจฉัยของโรคไซนัสอักเสบเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรียควรจะทำบนพื้นฐานของประวัติ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วไม่ต้องใช้การศึกษาถ่ายภาพ (imaging studies)
-Haemophilus influenzae ดูเหมือนพบเพิ่มมากขึ้น และ Streptococcus pneumoniae พบน้อยที่จะเป็นสาเหตุของไซนัสอักเสบเฉียบพลันจากเชื้อจากแบคทีเรียในเด็ก
-อัตราการของ H. influenzae ที่ผลิต beta-lactamase ได้เพิ่มขึ้นในหลายพื้นที่
-การศึกษาการใช้ยาต้านจุลชีพมีผลขัดแย้งกัน แต่โดยทั่วแล้วไปสนับสนุนการรักษา
-Amoxicillin clavulanate ควรจะพิจารณาเป็นรักษาอันดับแรกสำหรับโรคไซนัสอักเสบในเด็ก
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
  -Evaluation
  -Antimicrobial Therapy
  -Symptomatic Therapy
  -Prevention
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information
Key Clinical Points

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1106638

2,015 คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น

ขอแนะนำแนวทางการดูแลผู้ป่วย เพิ่งออกใหม่ปี 2555 
โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 

ซึ่งหลาย รพ. คงได้รับแล้ว แต่ถ้ายังไม่มี ก็สามารถดาวน์โหลดตามลิ้งค์ได้ครับ

ประกอบด้วย คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น
และ แผ่นพับการดูแลและการส่งต่อผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง




ลิ้งค์เพื่อดาวน์โหลดของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
http://www.nephrothai.org/news/news.asp?type=PR&news_id=337

วันพุธที่ 19 กันยายน พ.ศ. 2555

2,014 การตรวจน้ำไขสันหลังเพื่อการวินิจฉัย dementia และ parkinsonian disorders

CSF panel analysis for diagnosis of dementia and parkinsonian disorders
Journal watch     September 19, 2012

ความแตกต่างของ Alzheimer disease, parkinsonian disorders ร่วมกับ dementia, และรูปแบบอื่นๆ ของ dementia เป็นสิ่งที่พิสูจน์ได้ยาก
การจะวินิจฉัยยังค่อนข้างลำบาก ผู้วิจัยได้ประเมินสิ่งบ่งชี้ในน้ำไขสันหลังในการแยกผู้ป่วย 346 คนผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยความจำเสื่อมหลายรูปแบบและ 107 คนที่เป็นกลุ่มควบคุม (ไม่มี parkinsonian หรือ cognitive disorders) ซึ่งความผิดปกติได้แก่ Parkinson disease (PD), PD with dementia (PDD), dementia with Lewy bodies (DLB), Alzheimer disease (AD), progressive supranuclear palsy (PSP), multiple system atrophy (MSA), และ corticobasal degeneration (CBD)
ในการเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมผู้วิจัยพบความแตกต่างดังนี้
-Alpha-synuclein เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยซึ่งเป็น AD แต่ลดลงในผู้ป่วย PD, PDD, DLB หรือ MSA
-Beta-amyloid 1-42  พบต่ำที่สุดใน AD แต่พบว่าลดลงในผู้ป่วย DLB ด้วย
-ผู้ป่วย AD พบการเพิ่มขึ้นของ total tau และ phosphorylated tau ตามที่คาดไว้
-Neurofilament light chain พบเพิ่มขึ้นใน PSP, MSA และผู้ป่วย CBD เมื่อเทียบกับทั้งกลุ่มควบคุมและกลุ่มที่ได้รับการวินิจฉัยอื่นๆ
ผู้เขียนสรุปว่า การใช้สิ่งบ่งชี้ทั้งหมด อาจทำให้ AD สามารถแยกความแตกต่างจาก DLB และ PDD การวิเคราะห์ light chain สามารถทำนาย atypical parkinsonism ได้โดยไม่จำเป็นต้องใช้การตรวจอื่น ๆ ของ CSF

Ref: http://neurology.jwatch.org/cgi/content/full/2012/918/2?q=etoc_jwneuro

วันอังคารที่ 18 กันยายน พ.ศ. 2555

2,013 แนวทางออกใหม่เพื่อการตรวจประเมินและรักษาภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย

Hypothyroidism evaluation and treatment guidelines released
September 14, 2012

มี 52 หลักฐานคำแนะนำ สำหรับการตรวจประเมิน การรักษาและติดตามผลที่ดีที่สุดของผู้ป่วยที่มีภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย (hypothyroidism) ได้รับการนำเสนอในความพยายามที่จะช่วยให้แพทย์สามารถให้การดูแลผู้ป่วยอย่างเหมาะสมที่สุด 
โดยความร่วมมือของสมาคมต่อมไร้ท่อทางคลินิกของสหรัฐอเมริกาของและการสมาคมต่อมไทรอยด์ของสหรัฐอเมริกา ซึ่งได้มีคำแนะนำได้รับการตีพิมพ์ออนไลน์พร้อมกันในการเวชปฏิบัติต่อมไร้ท่อและต่อมไทรอยด์
สิ่งควรพิจารณาโดยเฉพาะสำหรับแพทย์เวชปฏิบัติปฐมภูมิได้แก่
-แพทย์ได้รับคำแนะนำให้ปรึกษากับแพทย์เฉพาะทางต่อมไร้ท่อในระหว่างการรักษาภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยในทารกและผู้ป่วยเด็ก ผู้หญิงที่วางแผนหรือกำลังที่จะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยโรคหัวใจ และผู้ที่มีโรคต่อมไร้ท่ออื่น ๆ เช่นความผิดปกติของต่อมหมวกไตหรือต่อมใต้สมอง เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีความยากที่จะทำให้เกิดการทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติ (euthyroid) และรักษาสถานะนี้ไว้ ผู้ที่มีคอพอก มีก้อนขนาดเล็กหรือการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของต่อมไทรอยด์หรือผู้ที่มีมีความผิดปกติจากการตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์
-แม้ว่า thyrotrophin hormone (TSH) เป็นการทดสอบเดี่ยวที่ดีที่สุดสำหรับการตรวจคัดกรองภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย แต่แพทย์ควรระลึกว่าไม่เพียงพอสำหรับการประเมินผู้ป่วยในโรงพยาบาลหรือเมื่อมีภาวะ central hypothyroidism หรือสงสัยภาวะนี้
-การรักษามาตรฐานสำหรับภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย โดยการให้ levothyroxine ทดแทน จะเป็นลักษณะเฉพาะบุคคล ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนประสิทธิภาพทางคลินิกของผลิตภัณฑ์ที่มีขายในตลาดซึ่งสามารถซื้อโดยไม่ต้องใช้ใบสั่งยาจากแพทย์ในการสนับสนุนการทำงานของต่อมไทรอยด์ หรือ เพื่อส่งเสริมสุขภาพของต่อมไทรอยด์
-การผสมของ levothyroxine และ levotriiodothyronine รวมทั้งต่อมไทรอยด์ตากแห้งไม่ควรใช้ในผู้หญิงที่กำลังตั้งครรภ์หรือพยายามที่จะตั้งครรภ์
-การเพิ่มขึ้นเล็กน้อยของ TSH ในผู้สูงอายุอาจเป็นลักษณะที่ปกติและไม่จำเป็นต้องบ่งชี้ถึงการมีภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย

Ref: http://www.medscape.com/viewarticle/771001?src=nldne

วันจันทร์ที่ 17 กันยายน พ.ศ. 2555

2,012 ระดับของแลคเตทมีความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ

Lactate level correlates with prognosis in patients with suspected infection
Journal watch September 17, 2012
Publish in Acad Emerg Med. 2012 Aug;19

เพื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างระดับแลคเตทในเลือดและอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ นักวิจัยได้ทบทวนชาร์ทผู้ป่วยจำนวน 2,596 คนที่รับเข้านอนในโรงพยาบาลจากแผนกฉุกเฉินที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ (อนุมาณจากการได้ยาปฏิชีวนะจากในแผนกฉุกเฉิน) และผู้ที่ได้รับการตรวจแลคเตทในเลือดจากแผนกฉุกเฉิน
อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลโดยรวมเป็น 14.4% และค่ามัธยฐานของระดับแลคเตทเริ่มต้นคือ 2.1 มิลลิโมล / ลิตร ระดับแลคเตทเริ่มต้นที่มากกว่า 4 มิลลิโมล / ลิตร พบ 17.6% ของผู้ป่วย อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในการที่มีแลคเตทเพิ่มขึ้น โดยมีตั้งแต่ 6% ในผู้ป่วยที่มีระดับแลคเตทน้อยกว่า
1.0 มิลลิโมล / ลิตร จนถึง 39% ในผู้ป่วยที่มีระดับของแลคเตท 19 - 20 มิลลิโมล / ลิตร
ในหัวข้อของความเห็นกล่าวไว้ว่า สามารถสรุปความสำคัญจากการศึกษานี้ได้เป็น 2 จุดคือ อันดับแรกผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อที่มีระดับแลคเตทน้อยกว่า 4 มิลลิโมล / ลิตร ก็ยังมีความเสี่ยงของการเสียชีวิต ซึ่งแพทย์ไม่ควรประเมินความรุนแรงและความเสี่ยงของผู้ป่วยโดยใช้ระดับแลคเตทแต่เพียงอย่างเดียว ประการที่สองความเสี่ยงการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นในการที่มีระดับแลคเตทที่เพิ่มขึ้น จึงควรให้การช่วยชีวิตผู้ป่วยตามลำดับความสำคัญโดยให้การช่วยในผู้ป่วยที่มีระดับแลคเตทสูงกว่าก่อน

Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/914/1?q=pfw-featured

วันอาทิตย์ที่ 16 กันยายน พ.ศ. 2555

2,011 Transient ischemic attack

American Family Physician 
September 15 2012 Vol. 86 No. 6

มีนิยามคือการที่มีอาการทางระบบประสาทชั่วคราว (transient ischemic attack, TIA) โดยไม่มีหลักฐานของการขาดเลือด เป็นปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อยและมีความสำคัญสำหรับการเกิดโรคหลอดเลือดในสมองในอนาคต แต่ยังไม่เป็นที่เข้าใจเกี่ยกับเรื่องนี้มากนัก อาการที่พบบ่อยคือการเกิดขึ้นแบบฉับพลันและเป็นอยู่ชั่วคราวของอัมพฤกษ์ครึ่ซีก ความผิดปกติของการพูดและตามองไม่เห็นข้างเดียว
การวินิจฉัยที่ถูกต้องตั้งแต่ต้นของภาวะนี้เพื่อแยกกับกับสภาวะที่คล้ายคลึงกันเป็นสิ่งที่สำคัญเพราะการให้การดูแลรักษาสามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในอนาคตอย่างมีนัยสำคัญ
อาการและอาการ ที่ไม่จำเพาะและการค่อยๆ มีอาการมีแนวโน้มเป็นลักษณะที่เหมือน (mimic) มากกว่าจะเป็น TIA อย่างแท้จริง ซึ่ง TIA มีแนวโน้มจะเป็นมากกว่าในกรณีที่เกิดอาการขึ้นอย่างฉับพลัน มีความผิดปกติของระบบประสาทแบบเฉพาะที่ (focal neurologic deficit) หรือมีความผิดปกติของการพูด
การประเมินผลโดยเร่งด่วนเป็นสิ่งที่จำเป็นในผู้ป่วยที่มีอาการของ TIA และรวมถึงการถ่ายภาพของระบบประสาท (neuroimaging), ภาพถ่ายหลอดเลือดช่วงคอถึงศรีษะ การประเมินทางด้านหัวใจ ระดับความดันโลหิต และการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ทำประจำ
ซึ่ง ABCD2 (age, blood pressure, clinical presentation, diabetes mellitus, duration of symptoms) score
ควรจะถูกนำมาใช้ในระหว่างการประเมินเบื้องต้นและสามารถช่วยประเมินความเสี่ยงที่ส่งผลต่อการเกิดการขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ โดยผู้ป่วยที่มีคะแนน ABCD2 สูงกว่าควรจะให้การรักษาเป็นผู้ป่วยใน ขณะที่ผู้ที่มีคะแนนต่ำมีความเสี่ยงที่ลดลงของโรคหลอดเลือดสมองในอนาคตและสามารถรักษาแบผู้ป่วยนอกได้

การให้การดูแลภายหลังการเกิด TIA มีจุดมุ่งหมายเพื่อป้องกันไม่เกิดเหตุการณ์ซ้ำในอนาคตหรือการโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งความดันโลหิตสูง, การที่ยังสูบบุหรี่อยู่, โรคอ้วน, ขาดการออกกำลังกาย, โรคเบาหวานและภาวะไขมันผิดปกติ เป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นปัจจัยเสี่ยง และการควบคุมปัจจัยเหล่านี้สามารถ
ก่อให้เกิดผลอย่างมากต่อการเกิด TIA และความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง
สำหรับผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลภายใน 48 ชั่วโมงหลังการดีขึ้นของ TIA ซึ่งข้อดีของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลรวมถึงการประเมินการวินิจฉัยอย่างรวดเร็วและการให้การดูแลรักษาเพื่อลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองสำหรับการป้องกันในระยะยาวของโรคหลอดเลือดสมองในอนาคต สมาคมแพทย์โรคหัวใจของอเมริกัน/สมาคมโรคหลอดเลือดสมองของเมริกันแนะนำยาต้านเกล็ดเลือด, ยากลุ่ม statin และการทำ carotid artery intervention สำหรับกรณีที่มีการตีบของหลอดเลือดมาก
Aspirin, extended-release dipyridamole/aspirin และ clopidogrel เป็นที่ยอมรับว่าเป็นยาซึ่งเลือกเป็นลำดับแรกของยาต้านเกล็ดเลือด โดยที่ statins ยังได้แสดงให้เห็นว่าสามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดที่เกิดตามหลัง TIA โดยประโยชน์สูงสุดที่เกิดขึ้นเมื่อลดระดับ LDL ลงอย่างน้อยร้อยละ 50 หรือเป้าหมายน้อยกว่า 70 มก.ต่อเดซิลิตร (1.81 มิลลิโมลต่อลิตร)
สำหรับผู้ที่มี TIA และหลอดเลือดแดงคาโรติด (carotid artery) ตีบ การผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ที่คอ เพื่อนำเอาคราบอุดตันในหลอดเลือดออกจากผนังของหลอดเลือด (carotid endarterectomy) ได้รับการแนะนำถ้าการตีบอยู่ในช่วง 70-99% โดยการเจ็บป่วยและการเสียชีวิยซึ่งเป็นผลแทรกซ้อนจากผ่าตัดนั้นคาดว่าจะน้อยกว่า 6%

Ref: http://www.aafp.org/afp/2012/0915/p521.html
and http://www.aafp.org/afp/2012/0915/p527.html

วันเสาร์ที่ 15 กันยายน พ.ศ. 2555

2,010 การติดตามผู้ป่วยในระยะยาวในกรณีที่ได้รับการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori แล้วกับการเกิดเลือดออกจากแผลเปบติค

Long-term follow-up of 1,000 patients cured of Helicobacter pylori infection following an episode of peptic ulcer bleeding
Am J Gastroenterol. 2012 Aug

ที่มา เพื่อประเมินผลของการกำจัดเชื้อ pylori Helicobacter (H. pylori) กับการมีเลือดออกซ้ำของแผลในการศึกษาแบบไปข้างหน้า ซึ่งเป็นการศึกษาในระยะยาวโดยมีผู้ป่วย 1,000 คน
วิธีการศึกษา ผู้ป่วยที่มีเลือดออกของแผลเปบติคได้รับการรวบรวม การเคยได้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) ก็ไม่ถือว่าเป็นเกณฑ์การยกเว้น การติดเชื้อ H. pylori ได้รับการยืนยันโดยการตรวจ urease test,  การตรวจทางจุลกายวิภาค หรือ (13) C-urea breath test วิธีการรักษาเพื่อกำจัดเชื้อหลายๆ
ชนิดถูกนำมาใช้ หลังจากนั้นให้ยา ranitidine 150 มก. วันละครั้ง จนกระทั่งการกำจัดเชื้อได้รับการยืนยัน โดยวิธี (13)C-urea breath test เมื่อ 8 สัปดาห์หลังจากการรักษาสิ้นสุด ผู้ป่วยที่การรักษาไม่ประสบความสำเร็จจะได้รับยาสูตรที่สอง, สามหรือสี่เพื่อการกำจัดเชื้อ ผู้ป่วยที่มีประสบความสำเร็จในการกำจัดเชื้อจะไม่ได้รับการให้ยาเพื่อรักษาแผลต่อ (maintenance anti-ulcer therapy) และได้รับการติดตามแต่ละปีด้วยการตรวจ breath test ซ้ำ ซึ่งยา NSAIDs จะไม่ได้รับอนุญาตให้ใช้ในระหว่างการติดตาม
ผลการศึกษา ผู้ป่วยจำนวน 1,000 คนได้รับการติดตามอย่างน้อย 12 เดือน ซึ่งรวมแล้วมีผู้ป่วย 3,253 คน-ปีที่ได้รับการติดตาม โดยมีอายุเฉลี่ย 56 ปี, เพศชาย 75% มี 41% เคยใช้ NSAIDs ในช่วงที่ผ่านมา จากทั้ง หมดพบว่า 69% มีแผลในลำไส้ส่วนต้น (duodenal ulcer), แผลในกระเพาะอาหาร (gastric ulcer) 27% และมีแผลที่ pyloric 4% การเกิดซ้ำของการมีเลือดพบได้ในผู้ป่วย 3 คนที่ 1 ปี (ซึ่งเกิดขึ้นหลังจากที่ใช้ NSAIDs 2 คนและหลังจากติดเชื้อ H. pylori ซ้ำในอีก1 คน) และเพิ่มขึ้นอีก 2 คนในปีที่ 2 (ซึ่งเกิดขึ้นหลังจากที่ใช้ NSAIDs 1 คนและหลังจากติดเชื้อ H. pylori ซ้ำในอีก1 คน) อุบัติการณ์สะสมของการมีเลือดออกซ้ำคือ 0.5% (95% confidence interval, 0.16-1.16%) และอัตราอุบัติการณ์ของการมีเลือดออกซ้ำคือ 0.15% (0.05-0.36%) ต่อผู้ป่วยต่อปีของการติดตาม
สรุป การมีเลือดออกซ้ำจากแผลโดยความเป็นจริงแล้วแทบจะไม่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีแผลซับซ้อนหลังจากการกำจัดเชื้อ H. pylori แล้ว การให้ยาป้องกันการเกิดแผล (antisecretory) แบบ maintenance  ไม่มีความจำเป็นถ้าการกำจัดเชื้อประสบความสำเร็จ อย่างไรก็ตามการใช้ NSAID หรือการติดเชื้อเชื้อ H. pylori ซ้ำอาจก่อให้เกิดการมีเลือดออกซ้ำในผู้ป่วยที่กำจัดเชื้อ H. pylori แล้ว

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22613904?dopt=Abstract

วันศุกร์ที่ 14 กันยายน พ.ศ. 2555

2,009 ผังการวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

กลุ่มโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ สอวพ. 

   การวินิจฉัยและการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ เป็นกลวิธีที่สำคัญประการหนึ่ง ของมาตรการหลักในการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ซึ่งนอกจากการลดสภาวะแทรกซ้อนต่างๆ แล้วยังสามารถลดการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้
    สำนักโรคเอดส์วัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยกลุ่มโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ด้วยการสนับสนุนจากกองทุนโลกได้พิจารณาและปรับปรุงผังการวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยใช้ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก ศูนย์ควบคุมโรคประเทศสหรัฐอเมริกา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานอื่นๆ เป็นองค์ประกอบ และเป็นข้อมูลพื้นฐาน ของผู้ปฏิบัติงานในคลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ร่วมกับความก้าวหน้าทางวิชาการ งานวิจัยของนักวิชาการทั้งในกระทรวงสาธารณสุขและทบวงมหาวิทยาลัย เป็นส่วนประกอบในการพัฒนาผังการวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ให้ทันสมัยเหมาะสมกับสถานการณ์ของประเทศไทย ทั้งนี้ เพื่อเผยแพร่ให้แก่ผู้ที่มีหน้าที่รับผิดชอบทั้งภาครัฐและเอกชน ได้ใช้เป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้มารับบริการตรวจโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์ โดยแบ่งกลุ่มผู้มารับบริการตามอาการสำคัญๆ ที่พบบ่อยๆ ทั้งในกรณีที่สถานบริการมีหรือไม่มีห้องปฏิบัติการ และได้สรุปแนวทางการดูแลรักษา ผู้มารับบริการตามขั้นตอน ตั้งแต่การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การรักษา การติดตามผู้สัมผัสโรค การให้ความรู้ การให้การปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทางเพศและการตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยความสมัครใจในรูปแบบที่บุคคลากรสาธารณสุขเป็นผู้เสนอบริการ รวมถึงการส่งเสริมและฝึกทักษะการใช้ถุงยางอนามัย


Link download http://stithai.uranasystem.com/files/diag.diagram.2553.pdf

วันพฤหัสบดีที่ 13 กันยายน พ.ศ. 2555

2,008 Melioidosis

Medical progress
N Engl J Med     September 13, 2012

Melioidosis มีสาเหตุเกิดจากเชื้อแกรมลบชนิดแท่งที่ชื่อ Burkholderia pseudomallei มีลักษณะดั้งเดิมซึ่งก่อให้เกิดปอดอักเสบติดเชื้อและเป็นฝีหลายก้อน โดยมีอัตราเสียชีวิตสูงถึง 40% ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการติดเชื้อจากชุมชนในเอซียตะวันออกเฉียงใต้และทางเหนือของออสเตรเลีย เป็นที่ทราบกันว่ามีการกระจายทั่วโลก ซึ่งสะท้อนถึงการปรับปรุงในการวินิจฉัยทางจุลชีววิทยาและการเพิ่มจำนวนของนักท่องเที่ยวและการหมุนเวียนของกำลังพลทหาร
กรณีของการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในพื้นที่โดยไม่ได้มาจากการแพร่กระจาย (locally acquired case) ได้รับการกล่าวถึงในสหรัฐอเมริการเมื่อเร็ว ๆ นี้ ซึ่ง B. pseudomallei ได้รับการจำแนกชนิดโดยศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (Centers for Disease Control and Prevention) เป็นหมวดหมู่ของอาวุธชีวภาพชนิด B ส่งผลให้มีการศึกษาวิจัยและความเข้าใจเกี่ยวกับ melioidosis มากยิ่งขึ้น ในบทความนี้จะกล่าวถึงความคืบหน้าล่าสุดในเกี่ยวกับพยาธิวิทยาของการเกิดโรค การวินิจฉัยและการรักษา
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Bacterium
Host Defense against B. Pseudomallei
The Spectrum of Human Disease
Diagnosis and Therapy
Prevention and Vaccine Development
Summary
Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1204699

วันพุธที่ 12 กันยายน พ.ศ. 2555

2,007 ภาวะแทรกซ้อนของโซเดียมในเลือดต่ำก่อนการผ่าตัด

Preoperative hyponatremia and perioperative complications
Arch Intern Med  September 10, 2012

ที่มา ถึงแม้ว่าภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเชื่อมโยงกับการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นในความหลากหลายสภาวะทางการแพทย์ แต่ความสัมพันธ์กับผลลัพท์ของการผ่าตัดยังคงไม่ชัดเจน เพื่อตรวจสอบว่าภาวะโซเดียมในเลือดต่ำก่อนการผ่าตัด เป็นตัวบ่งชี้ของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตในช่วง 30 วันของการผ่าตัด
วิธีการศึกษา เป็นการศึกษาแบบ cohort study โดยใช้ข้อมูลจาก American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program เป็นผู้ป่วยผู้ใหญ่จำนวน 964,263 ที่เข้ารับการผ่าตัดใหญ่จากกว่า 200 โรงพยาบาล (ตั้งแต่ 1 มกราคม 2005 ถึง 31 ธันวาคม 2010) โดยสังเกตผลลัพท์ในช่วง 30 วันของการผ่าตัด ใช้ multivariable logistic regression เพื่อประเมิน relative risks ของการเสียชีวต, เหตุการณ์สำคัญของหลอดเลือดหัวใจ, การติดเชื้อของแผล, และโรคปอดอักเสบที่เกิดขึ้นภายใน 30 วันของการผ่าตัดและใช้ quantile regression เพื่อประเมินความแตกต่างระยะเวลาเฉลี่ยของการนอนโรงพยาบาล
ผลการศึกษา มีผู้ป่วยรวม 75,423 คนที่มีภาวะโซเดียมในเลือดต่ำก่อนการผ่าตัด (ระดับโซเดียมน้อยกว่า135 mEq / L [แปลงเป็น millimoles per liter โดยคูณด้วย 1.0]) เปรียบเทียบกับผู้ป่วย 888,840 คนที่มีระดับโซเดียมปกติ (135-144 mEq / L) พบว่ามีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของอัตราเสียชีวิตที่ 30 วัน (5.2% เทียบกับ1.3%; odds ratio [aOR], 1.44; 95% CI, 1.38-1.50) และสิ่งที่พบนี้สอดคล้องกับในกลุ่มย่อยทั้งหมด ซึ่งความสัมพันธ์นี้พบได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดแบบไม่ฉุกเฉิน (aOR, 1.59, 95% CI, 1.50-1.69, P น้อยกว่า 0.001 for interaction) และการประเมินสภาพของผู้ป่วยก่อนเข้ารับการผ่าตัดของ (American Society of Anesthesiologists) class 1 และ 2 (aOR, 1.93, 95% CI, 1.57 -2.36, P น้อยกว่า 0.001 for interaction ) นอกจากนี้ ภาวะนี้ยังสัมพันธ์กับกับความเสี่ยงที่มากขึ้นของเหตุการณ์สำคัญของหลอดเลือดหัวใจในช่วงผ่าตัด (1.8% vs 0.7%; aOR, 1.21, 95% CI, 1.14-1.29), การติดเชื้อที่แผล (7.4% vs 4.6%; 1.24; 1.20-1.28) และโรคปอดอักเสบ (3.7% vs 1.5%; 1.17; 1.12-1.22) และระยะเวลาเฉลี่ยของการนอนโรงพยาบาลที่เพิ่มมากขึ้นประมาณ 1 วัน
สรุป ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำก่อนการผ่าตัด เป็นสิ่งบ่งชี้ของการพยากรณ์ของการเจ็บป่วยและการเสียชีวตในช่วง 30 วันของการผ่าตัด

Ref: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1357514

วันอังคารที่ 11 กันยายน พ.ศ. 2555

2,006 การแยกระหว่าง stroke และ mimic stroke ที่เตียงผู้ป่วย

Distinguishing between stroke and mimic at the bedside
Stroke  2006; 37: 769-775

ที่มา การประเมินทางคลินิกที่เตียงของผู้ป่วยซึ่งสงสัยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ยังไม่ได้รับการศึกษาดีพอ  ซึ่งการพัฒนาปรับปรุงทักษะทางคลินิกอาจจะทำให้การตรวจที่แผนกฉุกเฉินเป็นไปด้วยความรวดเร็วยิ่งขึ้น โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อค้นหาความถี่และธรรมชาติของสิ่งที่มีลักษณะเหมือนโรคหลอดเลือดสมอง (stroke mimics) และเพื่อระบุลักษณะทางคลินิกที่สำคัญซึ่งเป็นแยกความแตกต่างระหว่างทั้งสองสภาวะโดยการตรวจที่เตียงผู้ป่วย
วิธีการศึกษา ศึกษาลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยที่สงสัยโรคหลอดเลือดสมองซึ่งมาที่โรงพยาบาลที่มีการเรียนการสอนอยู่ในเขตเมือง โดยทำการประเมินทางคลินิกตามมาตรฐานที่เตียงผู้ป่วย และให้การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายโดยคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งจะประเมินลักษณะทางคลินิก, การตรวจด้านภาพถ่ายของสมอง และการทดสอบอื่น ๆ ทำการวิเคราะห์ตัวแปรตัวเดียวและหลายตัวแปรเพื่อแยกภาวะทั้งสอง
ผลการศึกษา ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยมี 350 แบบโดยผู้ป่วย 336 คน การวินิจฉัยในขั้นสุดท้ายว่าเป็นลักษณะของโรคหลอดเลือดสมอง 241 จาก 350 แบบ (69%) และลักษณะเหมือนโรคหลอดเลือดสมอง 109 แบบ (31%) ซึ่งลักษณะเหมือนโรคหลอดเลือดสมองจะรวมถึง 44 เหตุการณ์ ที่ระบุว่าอาจจะเป็นโรคโรคหลอดเลือดสมองหรือ TIA
มี 8 รายการอิสระที่เป็นตัวทำนายการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มีมาด้วยโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ ความบกพร่องของการรับรู้และความผิดปกติของอาการแสดงในระบบอื่น ๆ ที่สนับสนุนว่ามีลักษณะเหมือนโรคหลอดเลือดสมอง, เวลาที่แน่นอนของการเกิดอาการ, มีอาการเฉพาะที่ชัดเจน, การพบความผิดปกติของหลอดเลือด, การมีอาการแสดงทางระบบประสาท, การสามารถบอกอาการแสดงของความผิดปกติของสมองซีกซ้ายหรือขวา และการที่สามารถแบ่งย่อยชนิดทางคลินิกในกรณีที่สงสัยโรคหลอดเลือดสมอง
สรุป การประเมินทางคลินิกที่เตียงผู้ป่วยสามารถเพิ่มความรวดเร็วได้เป็นอย่างมาก ซึ่งมีความสำคัญสำหรับการเรียนการสอนของแพทย์ที่ยังมีประสบการณ์ไม่มากเกี่ยวกับวิธีการประเมินผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็นโรคหลอดเลือดสมอง

Ref: http://stroke.ahajournals.org/content/37/3/769.full

วันจันทร์ที่ 10 กันยายน พ.ศ. 2555

2,005 การประเมินและรักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง

Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: An endocrine society clinical pratice guideline
The journal of clinical endocrinology & metabolism     September 1, 2012

ในหัวข้อสรุปของบทคัดย่อเขียนไว้ว่า
คณะทำงานเฉพาะกิจ (The Task Force) แนะนำให้วินิจฉัยภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง (hypertriglyceridemia) โดยใช้การตรวจจากการงดอาหาร ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงในระดับน้อยและปานกลาง (ไตรกลีเซอไรด์150-999 มก/ดล) ได้รับการวินิจฉัยเพื่อช่วยในการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจ โดยระดับรุนแรงและ ระดับรุนแรงมาก (ไตรกลีเซอไรด์มากกว่า 1000 มก/ดล) ได้รับการพิจารณาว่าเป็นความเสี่ยงในการเกิดตับอ่อนอักเสบ คณะทำงานยังแนะนำให้ผู้ป่วยที่มีภาวะนี้ได้รับการประเมินหาสาเหตุและในกรณีที่เป็น primary hypertriglyceridemia ควรได้รับการประเมินสำหรับประวัติ ครอบครัวของภาวะไขมันผิดปกติและโรคหลอดเลือดหัวใจ คณะทำงานแนะนำว่าเป้าหมายการรักษาในผู้ป่วยระดับปานกลางควรจะใช้  non-high-density lipoprotein (non HDL) ซึ่งเห็นด้วยกับ National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel guidelines
การรักษาเริ่มแรกควรจะรักษาด้วยการเปลี่ยนแปลงวิถีการดำเนินชีวิต การใช้การปรับเปลี่ยนอาหารร่วมกับการให้การรักษาด้วยยาควรจะพิจารณาในผู้ป่วยที่มีระดับความรุนแรงหรือรุนแรงมาก ยากลุ่ม fibrate ควรจะใช้เป็นยาตัวแรกที่ใช้ในการรักษา

Ref: http://jcem.endojournals.org/content/97/9/2969.abstract

วันอาทิตย์ที่ 9 กันยายน พ.ศ. 2555

2,004 การตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคคอตีบ (diphtheriae)

โรคคอตีบหรือ diphtheriae ยังมีระบาดบ้างเป็นช่วงๆ ในบางพื้นที่โดยเฉพาะในเด็กอายุระหว่าง 1-6 ปี จึงทบทวนการตรวจวินิจฉัยและรักษาไว้ครับ
การวินิจฉัยโรคคอตีบ 
ผู้ป่วยซึ่งสงสัย จะมีอาการและอาการแสดงครบทั้ง 3 ข้อ ดังนี้
-มีไข้
-เจ็บคอ
-แผ่นฝ้าสีขาวปนเทา ติดแน่นที่บริเวณทอนซิล ช่องคอ และหรือโพรงจมูก กล่องเสียง
หมายเหตุ: ถ้าแผ่นฝ้าลามออกนอกบริเวณต่อมทอนซิล ให้คิดถึงคอตีบมากขึ้นเป็นพิเศษ
ผู้ป่วยเข้าข่าย หมายถึง ผู้ป่วยสงสัยที่มีลักษณะอย่างน้อย หนึ่งอย่าง ดังต่อไปนี้
-ทางเดินหายใจอุดตัน
-กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หรือปลายประสาทอักเสบภายใน 1-6 สัปดาห์ หลังเริ่มมีอาการ
-เป็นผู้สัมผัสต่อผู้ป่วยที่วินิจฉัยโรคคอตีบในช่วง 2 สัปดาห์ก่อนป่วยที่มีอาการ
-กำลังมีการระบาดของโรคคอตีบเกิดขึ้นในพื้นที่ช่วงเวลานั้น
-เสียชีวิตจากโรคดังกล่าว(ไม่ได้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุ หรือโรคอื่นที่รู้สาเหตุ)
-วินิจฉัยโดยการตัดโรคอื่นออก โดยใช้ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการช่วย เช่น เพราะเชื้อจากลำคอไม่พบเชื้อ streptococcal group A หรือผลการตรวจเลือดไม่พบลักษณะที่สนับสนุนว่าเป็น infectious mononucleosis
ผู้ป่วยยืนยัน หมายถึง ผู้ป่วยสงสัย หรือผู้ป่วยเข้าข่ายที่มีผลบวกต่อเชื้อ Corynebacterium diphtheriae (จาก throat swab, nasopharyngeal swab หรือ nasal swab culture)
การคัดกรองผู้ป่วย 
-ต้องคัดกรองผู้ป่วยที่มาด้วยอาการไข้ เจ็บคอ ออกจากผู้ป่วยทั่วไป และให้ใส่ mask ผู้ป่วยทุกราย และซักประวัติการได้รับวัคซีนคอตีบ
-หากได้รับวัคซีนคอตีบอย่างน้อย 3 ครั้ง เข้าตรวจในห้องตรวจทั่วไปได้
-หากประวัติการได้รับวัคซีนไม่ครบ หรือไม่แน่ใจ ให้ตรวจในห้องตรวจแยกโรคติดเชื้อ
-จัดให้ผู้ป่วยนั่งรอในสถานที่ที่อากาศถ่ายเทสะดวก แยกจากผู้ป่วยทั่วไปอื่นๆ
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-ใช้การ throat swab ถ้าเห็นรอยโรคในคอ หรือทำ nasal swab ถ้าเห็นรอยโรคในโพรงจมูก หรือส่งตรวจทั้งสองตำแหน่งถ้าพบรอยโรคทั้งในคอและจมูก
-เมื่อทำ swab เสร็จแล้วให้นำส่งใน Amies transport medium หรือ Steward transport medium เก็บไว้ที่อุณหภูมิห้อง และนำส่งทันที หรืออย่างช้าไม่เกิน
24 ชั่วโมง
-กรณีเก็บ nasopharyngeal swab ต้องใช้ชนิดที่ผสมสาร calcium alginate ซึ่งเป็นคนละชนิดกับที่ใช้ในการเก็บตัวอย่างไวรัสโรคระบบทางเดินหายใจ
-ตรวจ throat swab ต่างหากเพื่อย้อม gram stain
-เจาะเลือดตรวจ CBC ทุกราย
-เจาะเลือดส่งเพาะเชื้อในกรณีที่มีอาการรุนแรง
หมายเหตุ ให้เก็บตัวอย่าง swab และส่งเพาะเชื้อให้เสร็จก่อนเริ่มให้ยาปฏิชีวนะ
การรักษา
ยากลุ่มเพนนิซิลินเป็นกลุ่มที่ได้ผลดี
-ผู้ใหญ่ให้ PGS 1.5-2 ยูนิต ทุก 6 ชม.
-เด็กให้ PGS 150,000-200,000 ยูนิต/กก/วัน
-ถ้าแพ้ยาเพนนิซิลิน หรือผู้ป่วยสามารถกลืนยาได้ดีให้
ผู้ใหญ่ ให้ roxithromycin 150 mg 1 เม็ด ก่อนอาหาร เช้า และเย็น นาน 10 -14 วัน
เด็ก ให้ erythromycin syrup 50 mg /kg/day (แต่ไม่เกิน 2 กรัม/วัน) หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน นาน 10 -14 วัน
หมายเหตุ 
-ถ้าผล throat swab พบเชื้อ Corynebacterium diphtheriae ให้ยาจนครบ 14 วัน และทำ throat swab ในวันที่ 13 และ 14 ของการให้ยา 
-ต้องระวังว่าถ้าหากมีการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย อาจให้ยาที่คลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมลบไว้ด้วย เช่น ยาในกลุ่ม cephalosporin
-ถ้าผล throat swab พบเชื้อ Corynebacterium diphtheriae ให้ยาจนครบ 14 วัน และทำ throat swab ในวันที่ 13 และ14 ของการให้ยา
-การแยกตัวผู้ป่วยเมื่อวินิจฉัยโรคคอตีบ จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องแยกโรคติดเชื้อจนกระทั้งได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะครบ 10-14วัน
-ให้วัคซีนโรคคอตีบกับผู้ป่วยโรคคอตีบทุกรายภายหลังหายเป็นปกติ
การให้ diphtheria antitoxin (DAT) เมื่อวินิจฉัยโรคคอตีบ 
-ต้องทดสอบ skin test ก่อนให้
-เริ่มให้โดยไม่ต้องรอผลการตรวจยืนยันเชื้อ
-กรณีที่ได้รับวัคซีนไม่ครบหรือไม่แน่ใจ
  อาการไม่รุนแรงหรือป่วยมาไม่เกิน 2 วัน ให้ DAT 20,000-40,000 ยูนิต
  อาการไม่รุนแรงและป่วยมาตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป ให้ DAT 40,000-80,000 ยูนิต
  อาการรุนแรง ให้ DAT 80,000-120,000 ยูนิต
-กรณีที่ได้วัคซีนครบ 5 dose
  อาการไม่รุนแรง ให้ admit สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ตรวจ EKG และ CXR ว่ามีความผิดปกติหรือไม่
(EKG มีลักษณะของ heart block หรือ CXR มีหัวใจโต) และตรวจสัญญาณชีพทุก 1-2 ชม. หากมีความผิดปกติอาจพิจาณาให้ DAT
  อาการรุนแรง ให้ DAT 80,000-120,000 ยูนิต

ส่วนรายละเอียดของระบาดวิทยา-การสอบสวนโรค การดูแลผู้สัมผัสใกล้ชิด มาตรการการดำเนินงานป้องกันรวมถึงโปรแกรมวัคซีน ซึ่งยังมีรายละเอียดที่สำคัญและมีความจำเป็นในการดูแลรักษาผู้ป่วยอีกมาก ขอให้ศึกษาเพิ่มเติมจากในอ้างอิงด้านล่างนะครับ



Ref: 
http://utostore.moph.go.th/web/e_reports/e_documents/upload/03/20120717145938.PDF
http://dansai-epidem.blogspot.com/2012/08/blog-post_1915.html
http://thaigcd.ddc.moph.go.th/knowledges/view/12

2,003 การรักษาอาการปวดจากการมีนิ่วอยู่ในท่อไต

Management of renal colic
Clinical review 
BMJ   29 August 2012

สรุปประเด็นสำคัญ
-อาการปวดจะมีลักษณะปวดบีบ ๆ เป็นพัก ๆ ของท้องเนื่องการมีนิ่วจากไตผ่านเข้าไปในท่อปัสสาวะ (renal colic) เป็นลักษณะที่พบได้บ่อย (ความเสี่ยงตลอดชีวิต 12% ในผู้ชาย, 6% ในผู้หญิง) ก่อให้เกิดอาการปวดและภาวะแทรกซ้อน
-การตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์โดยไม่ฉีดสารทึบรังสีเป็นการตรวจทางเลือกหลักทางด้านภาพถ่าย (imaging method) เนื่องจากมีความไวและความจำเพาะสูง
-ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) เป็นยาลดอาการปวดเริ่มแรกที่ดีที่สุด โดยโอปิออยด์เป็นยาทางเลือกลำดับที่สอง
-กว่า 80% ของนิ่วจะผ่านออกมาได้เอง และมีหลักฐานที่เพิ่มขึ้นซึ่งสนับสนุนการรักษาด้วยยาเพื่อให้นิ่วแตกตัว
-ผู้ป่วยที่มีการอุดตันร่วมกับการติดเชื้อ ควรมีการแก้ไขภาวะการอุดตันอย่างเร่งด่วนที่มีทั้งการใส่สายสวนผ่านทางผิวหนังเข้าไปในกรวยไต (percutaneous nephrostomy) หรือการใส่ขดลวดแบบใส่ย้อนขึ้นไป (retrograde stent)
-การส่องกล้องเข้าท่อไต (ureteroscopy) และการใช้คลื่่นเสียงความถี่สูงส่งพลังไปสู่ก้อนนิ่วทำให้ก้อนนิ่วแตกออกเป็นก้อนเล็กๆ (extracorporeal shockwave lithotripsy) เป็นการรักษาที่ประสบความสำเร็จอย่างสูงสำหรับนิ่วในท่อไต

อ่านต่อ http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5499

วันเสาร์ที่ 8 กันยายน พ.ศ. 2555

2,002 การรักษาโรคซึมเศร้าในเด็กและวัยรุ่น

Treatment of childhood and adolescent depression
American Family Physician 
September 1 2012   Vol. 86 No. 5

โรคซึมเศร้าในเด็กและวัยรุ่นเป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยเป็นสภาวะที่มีผลต่อทางกายภาพ อารมณ์และพัฒนาการทางสังคม ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ประวัติครอบครัวของการมีภาวะซึมเศร้า ความขัดแย้งของผู้ปกครอง สถานภาพความสัมพันธ์ที่ไม่ดี การขาดทักษะในการเผชิญกับความเครียด และความคิดเชิงลบ
เกณฑ์การวินิจฉัยเหมือนกันทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ มีข้อยกเว้นว่าเด็กและวัยรุ่นอาจมีการแสดงความหงุดหงิดมากกว่าอารมณ์เศร้าหรือหดหู่ และการมีน้ำหนักลดลงอาจจะมองในแง่ของความล้มเหลวในการมีน้ำหนักที่เหมาะสมตามพัฒนาการ
การรักษาจะต้องคำนึงถึงความรุนแรงของภาวะซึมเศร้า, การฆ่าตัวตาย, ระยะการพัฒนาการ รวมถึงสิ่งแวดล้อมและปัจจัยด้านสังคม การรักษาด้วยการรับรู้และพฤติกรรมบำบัด การบำบัดความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล เป็นที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าซึ่งเป็นไม่มาก และให้การรักษาเสริมด้วยยาที่เหมาะสมในผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าระดับปานกลางถึงรุนแรง การรักษาด้วยยาแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าปานกลางหรือรุนแรง ยากลุ่ม tricyclic antidepressants ไม่ได้ผลในเด็กและวัยรุ่น ยาต้านซึมเศร้ามีคำเตือนว่าเพิ่มความเสี่ยงการฆ่าตัวตาย จึงควรประเมินด้วยความระมัดระวัง การติดตาม การวางแผนความปลอดภัย และควรจะรวมถึงการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวก่อนที่จะเริ่มการรักษา

Ref: http://www.aafp.org/afp/2012/0901/p442.html

2,001 ประโยชน์ของการดูแลรักษาผู้ป่วย sepsis อย่างรวดเร็วตั้งแต่ในระยะแรก

Benefits of early sepsis interventions
Use of the 6-hour sepsis resuscitation bundle was associated with reductions in mortality and hospital costs
Journal Watch Emergency Medicine September 7, 2012
J Intensive Care Med 2012 Aug 17

ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการเริ่มปรับปรุงพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ผู้วิจัยวิเคราะห์ข้อมูลจากโรงพยาบาลชุมชน 5 แห่ง และโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ 6 แห่ง ในประเทศสหรัฐอเมริกาที่ดำเนินการตามหลักฐานข้อมูลโดยการทำตาม sepsis resuscitation bundle (อ่านความหมายของ bundle จากเพิ่มเติมด้านล่าง) ภายใน 6 ชั่วโมงแรกในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะติดเชื้อ (sepsis)
1. ตรวจวัดระดับ lactate  ในเลือด
2. การส่งเลือดเพาะเชื้อก่อนเริ่มยาปฏิชีวนะ
3. การเริ่มให้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้าง (broad-spectrum antibiotic) ภายใน 3 ชั่วโมงแรกในกรณี admit จาก ER และภายใน 1 ชั่วโมงแรกในกรณีไม่ได้ admit จาก ER
4. รักษาภาวะความดันโลหิตต่ำและ/หรือ ภาวะที่มีระดับ serum lactate สูงขึ้นตั้งแต่ 4 mmol/L ขึ้นไปโดย
- ให้สารน้ำเริ่มต้นเป็น crystalloid 20 mL/kg หรือ colloid ในขนาดเทียบเท่ากัน
- ถ้ายังมีภาวะความดันโลหิตต่ำหลังให้สารน้ำเบื้องต้นไปแล้ว ให้ vasopressors เพื่อให้ mean arterial pressure (MAP) มากกว่า 65 mm Hg
5. ถ้ายังมีภาวะความดันโลหิตต่ำอย่างต่อเนื่องแม้ว่าจะได้รับสารน้ำเพื่อแก้ไขแล้ว (เป็นภาวะ septic shock) โดย serum lactate สูงขึ้นตั้งแต่ 4 mmol/L ขึ้นไป
 -Central venous pressure (CVP) ที่เหมาะสมคือตั้งแต่ 8 mmHg ขึ้นไป
 -Central venous oxygen saturation (ScvO) ที่เหมาะสมคือตั้งแต่ 70% ขึ้นไป
ในการวิเคราะห์ข้อมูล โดยมีผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาก่อนที่จะมีการนำ bundle มาใช้จำนวน 952 คนและภายหลังที่จะมีการนำ bundle มาใช้จำนวน 4,109 จาก 8 โรงพยาบาล พบว่าอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มผู้ป่วยก่อนที่จะมีการนำ bundle มาใช้ (43% เทียบกับ 29%)
ในการวิเคราะห์ของผู้ป่วยที่รักษา 1,294 คนที่รับการรักษาในโรงพยาบาลที่แตกต่างกัน 3 แห่งหลังการนำ bundle มาใช้ พบว่าอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วย 602 คนที่ไม่ได้รับการใช้ bundle อย่างเต็มรูปแบบ เมื่อเทียบกับผู้ป่วย 692 คนที่ได้รับการใช้ bundle อย่างเต็มรูปแบบ (42% เทียบกับ 27%)
ในการวิเคราะห์โดยรวม พบว่าระยะเวลาทื่อยู่ในโรงพยาบาลสั้นลง 5.1 วัน และ 24-hour APACHE-II และ SOFA scores ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มได้การรักษา (ผู้ป่วย 4,109 ที่ได้รับรักษา และ 692 คน เป็นผู้ป่วยที่ได้รับการใช้ bundle อย่างเต็มรูปแบบ) มากกว่าในกลุ่มควบคุม (ผู้ป่วย 952 คนได้รับการรักษาก่อนที่จะมีการนำ bundle มาใช้ และผู้ป่วย 602 คนที่ไม่ได้รับการใช้ bundle อย่างเต็มรูปแบบ)
ผู้เขียนสรุปว่าการใช้ sepsis resuscitation bundle สัมพันธ์กับกับการลดลงของระยะเวลาในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและอัตราเสียชีวิตความมีนัยสำคัญ โดยทุกๆ การรักษาผู้ป่วย 7 คน จะช่วยรักษาชีวิตผู้ป่วยได้ 1 คน
ในหัวข้อความเห็นได้กล่าวไว้ว่า การศึกษาแบบสังเกตนี้สนับสนุนการดำเนินงานของการใช้ sepsis resuscitation bundle ทั้งในโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลในระดับตติยภูมิและการประยุกต์ใช้ของ bundle ในวงกว้างกับผู้ป่วยทั้งหมดที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ
เพิ่มเติม
ซึ่ง bundle หรือ care bundle ในเรื่องทางการแพทย์ หมายถึง รูปแบบแนวทางของวิธีปฏิบัติที่จัดทำเป็นชุดเดียวกัน โดยการรวบรวมข้อมูลมาจากหลักฐานเชิงประจักษ์ เพื่อให้ผู้ปฏิบัติสามารถนำไปใช้ได้โดยง่าย สะดวก รวดเร็ว ทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในผู้ป่วย
(Ref: http://www.med.cmu.ac.th/hospital/nis/download/2010/Care_Bundle/Concept%20of%20Care%20Bundle.pdf)

Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/907/1

2,000 อาการเตือนของการเกิดภาวะเส้นเลือดหัวใจอุดตันและการมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

Warning signs of a heart attack
Joseph P. Ornato and Mary M. Hand
Circulation. 2001;104:1212-1213

หลายคนคิดว่าภาวะที่เส้นเลือดหัวใจเกิดการอุดตันแล้วมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (หรือที่เรียกว่า heart attack) จะมีการลักษณะฉับพลันและเป็นรุนแรงคล้ายกับในภาพยนตร์, "ฮอลลีวู้ด" โดยเป็นการกุมที่หน้าอกและล้มลง แต่ความจริงคือภาวะนี้จะเริ่มต้นจากความรู้สึกไม่สบายเล็กน้อยตรงกลางของหน้าอก บางคนไม่แน่ใจว่าความรู้สึกดังกล่าวเป็นสิ่งที่ผิดปกติหรือไม่ ความรู้สึกไม่สบาย (และอาการอื่น ๆ) อาจเป็นๆ หายๆ และแม้แต่ผู้ที่เคยมีภาวะดังกล่าวมาก่อนอาจจะไม่สามารถรับรู้ถึงอาการดังกล่าว เพราะครั้งถัดมาสามารถที่จะมีอาการที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิงจากครั้งก่อน
ควรเรียนรู้และจดจำอาการเตือนดังที่จะกล่าวต่อไปด้านล่าง ถ้าไม่แน่ใจว่าเป็นภาวะดังกล่าวหรือไม่ควรตรวจเช็คในทันที
1. ความรู้สึกไม่สบายหน้าอก : ส่วนใหญ่จะรู้สึกไม่สบายตรงกลางของหน้าอกเป็นเวลานาน
ไม่กี่นาทีหรือเป็นๆ หายๆ  ความรู้สึกไม่สบายจะเป็นลักษณะ แน่นอึดอัดเหมือนถูกกด บีบรัด
2. ความรู้สึกไม่สบายในบริเวณอื่น ๆ ของร่างกายส่วนบน อาจรวมถึงความรู้สึกไม่สบายในหนึ่งหรือทั้งสอง
แขนหรือหลัง, คอ, กราม หรือกระเพาะอาหาร
3. หายใจเหนื่อย ซึ่งมักจะเกิดพร้อมความอึดอัดแน่นหน้าอก แต่ก็ยังสามารถเกิดขึ้นได้ก่อนที่จะรู้สึกไม่สบายบริเวณหน้าอก
4. อาการอื่น ๆ ซึ่งอาจรวมถึงการมีเหงื่อออกตัวเย็นที่เกิดขึ้นทันที, คลื่นไส้, หรือรู้สึกมึนเวียนศรีษะ ผู้ป่วยบางคนบอกว่ามีความรูสึกเหมือนว่าอันตรายรุนแรงกำลังใกล้เข้ามา

อ่านต่อโดยละเอียด : http://circ.ahajournals.org/content/104/11/1212.full.pdf+html

วันศุกร์ที่ 7 กันยายน พ.ศ. 2555

1,999 ความจริงที่ควรทราบเกี่ยวกับระบาดวิทยาและการรักษาความดันโลหิตสูง

Latest from PURE study: 40% of adult population worldwide has hypertension
September 5, 2012 (Munich, Germany) 

-ความดันโลหิตสูงเป็นลักษณะของแพร่ระบาดโดยทั่วโลกอย่างแท้จริง โดยมีอุบัติการณ์สูงในทุกชุมชนทั่วโลก ซึ่งสอดคล้องกับข้อมูลใหม่จากการศึกษาระบาดวิทยาแบบไปข้างหน้าในเขตชนบทและในเขตเมือง (Prospective Urban Rural Epidemiology, PURE) และยังพบว่าความตระหนักยังอยู่ในระดับต่ำมาก และเมื่อผู้ป่วยมีความตระหนักส่วนใหญ่จะได้รับการรักษาแต่การควบคุมยังอยู่ในระดับที่ต่ำมาก
-การศึกษาในกลุ่มคนซึ่งเป็นความดันโลหิตสูงของ PURE study ได้รับการนำเสนอสัปดาห์ที่ผ่านมาในการประชุมอย่างเป็นทางการของ European Society of Cardiology (ESC) 2012 โดย Dr Rafael Diaz (Instituto Cardiovascular de Rosario, Argentina) การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความชุก, ความตระหนักและการควบคุมความดันโลหิตสูงจากทั่วโลก โดยการวัดความดันโลหิตในประชกร 153,000 คนจาก 528 ชุมชนเมืองและเขตชนบทใน 17 ประเทศจาก 5 ทวีป
-อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมคือ 50.4 ปี, โดย 60% เป็นเพศหญิงและ 46% มาจากชุมชนในเขตชนบท
ความชุกของความดันโลหิตสูงต่ำสุดในประเทศที่มีรายได้ต่ำสุด (ประมาณ 30%) และสูงที่สุดในประเทศซึ่งมีมีรายได้ปานกลางค่อนมาทางมาก (ประมาณ 50%) โดยผู้มีรายได้สูงและปานกลางค่อนไปทางน้อยมีความชุกระดับกลางๆ (ประมาณ 40% )
-มีเพียง 30% ของประชากรมีความดันโลหิตอยู่ในระดับเหมาะสม โดยอีก 30% พบว่าจะอยู่ในช่วงก่อนเป็นความดันโลหิตสูง (prehypertension) และที่เหลืออีก 40% พบว่าเป็นความดันโลหิตสูง, ซึ่ง 46% ของบุคคลเหล่านี้มีความตระหนักถึงภาวะดังกล่าว, มี 40% ที่ได้รับการรักษา และเพียง 13% ที่สามารควบคุมได้
-ในประเทศที่มีรายได้ต่ำพบว่ามีอัตราของความดันโลหิตสูงสูงขึ้นในพื้นที่เขตเมืองมากกว่าในพื้นที่ชนบท แต่พบว่ามีลักษณะกลับกันในประเทศที่มีรายได้สูงโดยที่ความดันโลหิตสูงมีความชุกมากขึ้นในชุมชนชนบท
-ผู้ชายมีแนวโน้มที่จะเป็นความดันโลหิตสูงมากกว่าผู้หญิงในประเทศที่มีรายได้สูงและปานกลาง แต่ผู้หญิงมีแนวโน้มที่จะเป็นความดันโลหิตสูงมากกว่าผู้ชายในประเทศมีรายได้ต่ำ
-การศึกษาในระดับต่ำมีความสัมพันธ์กับความชุกที่เพิ่มขึ้นของความดันโลหิตสูงในเขตที่มีรายได้ระดับสูงและปานกลาง แต่มีลักษณะกลับกันในประเทศที่มีรายได้ต่ำโดยที่ความดันโลหิตสูงพบได้บ่อยในผู้ที่มีการศึกษาดีขึ้น
-การรับรู้ การรักษา และการควบคุมในเขตเมืองสูงมากกว่าในชุมชนชนบทในทุกกลุ่มรายได้ และผู้หญิงมีอัตราของการตระหนัก, การรักษาและการควบคุมที่สูงมากกว่าในผู้ชายในทุกๆ กลุ่ม
-การใช้ยาลดความดันโลหิตหลายชนิดร่วมกันพบว่ายังต่ำมาก โดยมีเพียง 14% ในประเทศมีรายได้ต่ำ

Ref: http://www.medscape.com/viewarticle/770431?src=nldne

1,998 Intermittent androgen suppression for rising PSA level after radiotherapy

Original article
N Engl J Med  September 6, 2012

ที่มา การรักษามะเร็งต่อมลูกหมากโดยการยับยั้งไม่ให้ร่างกายสร้างฮอร์โมนเพศชาย หรือ testosterone (ซึ่ง testosterone ซึ่งเป็นฮอร์โมน androgen ชนิดหนึ่ง) โดยการให้การรักษาแบบเป็นช่วงๆ (intermittent androgen deprivation) ในกรณีที่มีการเพิ่มขึ้นของ prostate-specific antigen (PSA) หลังจากการได้รับรังสีรักษาอาจช่วยให้คุณภาพชีวิตและทำให้ความดื้อต่อฮอร์โมนช้าลง โดยการประเมินการรอดชีวิตโดยรวมของการรักษาแบบเป็นช่วงๆ เปรียบเทียบกับการให้การรักษาแบบต่อเนื่อง (continuous androgen deprivation) ในการศึกษาแบบ noninferiority randomized trial
วิธีการศึกษา โดยการลงทะเบียนผู้ป่วยที่มีระดับ PSA มากกว่า 3 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรคงอยู่ต่อเนื่องเป็นเวลามากกว่า 1 ปีหลังจากการรักษาด้วยรังสีรักษาแบบ primary หรือ salvage ในมะเร็งต่อมลูกหมากชนิดเป็นเฉพาะที่ (ocalized prostate cancer) ในการรักษาแบบเป็นช่วงๆ 1 รอบเท่ากับระยะเวลา 8 เดือน ร่วมกับช่วงระยะเวลาที่ไม่ใช่ช่วงของรักษา เพื่อดูความสัมพันธ์กับระดับ PSA โดย primary end point  คือการรอดชีวิตโดยรวม ส่วน secondary end points ประกอบด้วยคุณภาพชีวิต ระยะเวลาที่ลดลงของการดื้อต่อการรักษา และช่วงเวลาที่ไม่ใช่ช่วงให้การรักษา
ผลการศึกษา จากผู้ป่วยที่เข้าร่วมศึกษา 1,386 คน โดย 690 คนถูกสุ่มให้การรักษาแบบเป็นช่วงๆ และ 696 คนให้การรักษาแบบต่อเนื่อง โดยติดตามเป็นระยะเวลาเฉลี่ย 6.9 ปี พบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบเป็นช่วงๆ การกลับคืนของฮอร์โมน testosterone เกิดขึ้นในผู้ป่วย 35% และกลับคืนสู่ระดับที่เริ่มเข้าศึกษาพบว่าเกิดขึ้น 79%
การรักษาแบบเป็นช่วงๆ มีแนวโน้มให้ประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นในด้านการทำงานของร่างกาย, ความอ่อนเพลีย, ปัญหาของระบบปัสสาวะ, อาการร้อนวูบวาบ, ความรู้สึกทางเพศและการแข็งตัวของอวัยวะเพศ
มีผู้เสียชีวิต 268 คนในกลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบเป็นช่วงๆ และ 256 คนในกลุ่มที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ค่าเฉลี่ยของการรอดชีวิตโดยรวมอยู่ที่ 8.8 ปีในกลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบเป็นช่วงๆ เมื่อเทียบกับ 9.1 ปีในกลุ่มที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง (hazard ratio สำหรับการเสียชีวิต, 1.02; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.86-1.21) อัตราการเสียชีวิตสะสมที่เกี่ยวข้องกับโรคในช่วงเวลา 7 ปี อยู่ที่ 18% และ 15% ในทั้งสองกลุ่มตามลำดับ (p = 0.24)
สรุป การให้การรักษาแบบเป็นช่วงๆ มิได้ด้อยไปกว่าการรักษาแบบต่อเนื่องในประเด็นอัตราการรอดชีวิตโดยรวม โดยที่ปัจจัยที่เกี่ยวกับคุณภาพชีวิตบางอย่างดีขึ้นด้วยการรักษาแบบเป็นช่วงๆ

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1201546?query=featured_home

วันพฤหัสบดีที่ 6 กันยายน พ.ศ. 2555

1,997 ความสัมพันธ์ของหลอดเลือดแดงของปอดที่มีขนาดใหญ่ขึ้นกับการกำเริบเฉียบพลันของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

Pulmonary arterial enlargement and acute exacerbations of COPD
Original article 
N Engl J Med   September 6, 2012

ที่มา การกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) จะสัมพันธ์กับการทำให้การสูญเสียทำงานของปอดและการเสียชีวิตเกิดเร็วขึ้น การระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสำหรับภาวะนี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญเป็นอย่างยิ่ง ภาวะความดันสูงในปอดรุนแรงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่เป็นมากแล้วและช่วยทำนายการกำเริบเฉียบพลัน แม้ว่าความผิดปกติของหลอดเลือดในปอดนั้นเกิดขึ้นตั้งแต่ในช่วงต้นของการดำเนินโรค โดยตั้งสมมติฐานว่า การคำนวณโดยใช้ computed tomographic (CT) เพื่อตรวจวัดการมีโรคของหลอดเลือดในปอด {การที่มีหลอดเลือดแดงของปอดขนาดใหญ่ขึ้น ซึ่งกำหนดโดยอัตราส่วนของเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดแดงปอด (pulmonary artery) ต่อเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดเอออร์ต้า (aorta) [PA:A ratio]
ที่มากกว่า1 จะมีสัมพันธ์กับการกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่รุนแรง
วิธีการศึกษา เป็นการศึกษาจากในหลายศูนย์ โดยผู้เข้าร่วมในการศึกษาเป็นผู้ที่สูบบุหรี่ในปัจจุบันและอดีตซึ่งมีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เพื่อการระบุความสัมพันธ์ระหว่าง อัตราส่วนของ PA: A ที่มากกว่า 1 และประวัติในขณะที่เข้าร่วมการศึกษาซึ่งเกิดการกำเริบรุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และศึกษาประโยชน์ของอัตราส่วนในการใช้เพื่อทำนายเหตุการณ์ในการติดตามระยะยาวของการศึกษานี้ เช่นเดียวกับใน external validation cohort
โดยใช้ logistic-regression และ zero-inflated negative binomial regression analyses เพื่อวิเคราะห์และปรับสำหรับปัจจัยเสี่ยงที่ทราบว่ามีผลต่อการกำเริบ
ผลการศึกษา จากการวิเคราะห์ด้วย multivariate logistic-regression analysis แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ที่สำคัญระหว่างอัตราส่วนของ PA:A ที่มากกว่า 1 และประวัติของการกำเริบรุนแรง ณ. ช่วงเวลาของการเข้าร่วมในการศึกษา (odds ratio, 4.78; ช่วงความเชื่อมั่น [CI] 95% , 3.43-6.65 P น้อยกว่า 0.001)
อัตราส่วนของ PA:A ที่มากกว่า 1 ยังมีความสัมพันธ์แบบอิสระกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นการกำเริบของโรคในอนาคตของทั้งสองกลุ่มทดลอง (odds ratio, 3.44, 95% CI, 2.78-4.25, P น้อยกว่า 0.001) และ external validation cohort (odds ratio, 2.80, 95% CI, 2.11-3.71, P น้อยกว่า 0.001)
โดยในทั้งสอง cohorts จากตัวแปรทั้งหมดที่วิเคราะห์พบว่าอัตราส่วนของ PA:A ที่มากกว่า 1 มีความสัมพันธ์เป็นอย่างมากกับการกำเริบรุนแรง
สรุป การที่หลอดเลือดแดงในปอดมีขนาดใหญ่ (อัตราส่วนของ PA:A มากกว่า 1) ซึ่งตรวจโดยใช้ CT scan มีความสัมพันธ์กับการกำเริบรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1203830

1,996 Tuberculosis, drug Resistance, and the history of modern medicine

Review article 
200th anniversary article
N Engl J Med   September 6, 2012

วัณโรคเป็นโรคติดเชื้อที่ติดต่อแพร่กระจายผ่านทางอากาศ (airborne) ซึ่งสามารถให้การรักษาให้หายได้ โดยโรคนี้ทำให้เสียชีวิตเกือบ 2 ล้านคนในแต่ละปี วัณโรคดื้อยาหลายขนาน (multidrug-resistant, MDR) โดยทั้วไปแล้วจะเป็นสายพันธุ์ของเชื้อวัณโรคที่ดื้อต่อยา isoniazid และ rifampin ซึ่งเป็นยาหลักในสูตรที่เป็นยาอันดับแรกสำหรับการรักษาวัณโรค (backbone of first-line) โดยก่อให้เกิดการเจ็บป่วยใหม่ประมาณ 500,000 คนในแต่ละปี
การดื้อต่อยาวัณโรคได้รับการศึกษาตั้งแต่ปี 1940; แผนงานของวัณโรคดื้อยาหลายขนานพบเห็นได้ในวรรณกรรมทางการแพทย์และในทางปฏิบัติในหลายสภาวะ ในกว่า 20 ปีที่ผ่านมา แต่ในวันนี้แทบจะไม่ถึง 0.5% ของผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยวัณโรคดื้อยาหลายขนานจากทั่วโลกได้รับการรักษาที่ถือว่าเป็นมาตรฐานของการดูแลดังเช่นในประเทศสหรัฐอเมริกา
ผู้ที่ยังไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมจะเป็นสิ่งกระตุ้นให้เกิดการระบาดทั่วโลก ซึ่งรวมถึงสายพันธุ์ที่ดื้อต่อยาส่วนใหญ่และดื้อต่อยาบางตัวจากการทดสอบความไวของยา ถึงแม้จะมีความร้ายแรงของการคุกคาม การลงทุนด้านการระบาดวิทยาและการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อให้หายขาดยังเป็นสิ่งที่ลังเลและไม่เพียงพอเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลในบางโรค ตัวอย่างเช่น ในการแพร่ระบาดเป็นวงกว้างของไวรัสภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เอดส์) โดยในบทความนี้เราพยายามที่จะอธิบายเหตุผลสำหรับการตอบสนองที่น้อยนิดต่อวัณโรคที่ดื้อยาโดยการตรวจสอบประวัติศาสตร์ของนโยบายวัณโรคที่ผ่านมาเมื่อเร็วๆ นี้
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The Great Divergence in Tuberculosis Policy
-Research in Tuberculosis — Midwife of Modern Biomedicine
-The Emergence of MDR Tuberculosis Globally
-The Limits of Short-Course Chemotherapy
-Tuberculosis Policy and Global Health Equity
-Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1205429

วันพุธที่ 5 กันยายน พ.ศ. 2555

1,195 อะไรคือทางเลือกที่ดีที่สุดของการรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเบาหวาน

Treatment of hypertension in diabetes
What is the best therapeutic option?
Posted: 08/30/2012; Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012;10(6):727-734

โดยในสรุปของบทความนี้ได้กล่าวไว้ว่า การตรวจค้นหาตั้งแต่แรกและรักษาปัจจัยเสี่ยงอาจลดโอกาสของการเกิดโรคหัวใจ-หลอดเลือด โรคเบาหวานเป็นสาเหตุสำคัญของโรคหัวใจ-หลอดเลือด และความพยายามที่จะลดความเสี่ยงของโรคหัวใจ-หลอดเลือดโดยมีเป้าหมายที่พื้นฐานของความผิดปกติในผู้ป่วยโรคเบาหวานโดยผ่านการลดระดับน้ำตาลแบบเข้มงวดก่อให้เกิดประโยชน์ในระดับหนึ่งและอาจมีความเสี่ยงเช่นการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในบางครั้ง ซึ่งมีความจำเป็นต้องใช้กลวิธีรักษาทางเลือก
การวินิจฉัยและรักษาความดันโลหิตสูงมีความสำคัญในผู้ป่วยเบาหวานทั้งในการป้องกันโรคของหลอดเลือดขนาดใหญ่ (macrovascular disease) และเพื่อลดความการดำเนินของภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular complications) เช่นโรคไตและโรคจอประสาทตาที่เกิดจากเบาหวาน โดยในมุมมองของการคาดคะเนที่พบว่าจะมีการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยเบาหวานในช่วงทศวรรษข้างหน้า ซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างมากจากทั้งในทางการแพทย์และทางเศรษฐกิจในแง่มุมที่จะลดภาระการดูแลสุขภาพโดยมุ่งเน้นไปที่การป้องกัน การตรวจค้นหาตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาทั้งโรคเบาหวานและโรคร่วม การควบคุมความดันโลหิตที่ดีและการควบคุมปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจ-หลอดเลือดอย่างมีประสิทธิภาพอาจจะลดความเสี่ยงโรคหัวใจ-หลอดเลือดที่มีทั้งหมด การให้การดูแลวิถีชีวิตการดำเนินชีวิตควรสนับสนุนในผู้ป่วยทุกคน โดยเฉพาะการลดน้ำหนักและการลดการบริโภคเกลือลง
ยังไม่มีความชัดเจนของเป้าหมายของความดันโลหิตที่เหมาะสมที่สุดในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย เป้าหมายของความดันโลหิตคือควรจะต่ำกว่า 140/90 mmHg. โดยใกล้ๆ กับ130/80 mmHg. แต่ไม่ต่ำไปกว่านี้
หลักฐานของเป้าหมายในการลดความดันโลหิตที่ต่ำกว่านี้มีน้อยมากและไม่เคยประสบความสำเร็จได้จริงๆ ในการศึกษาขนาดใหญ่เดี่ยวๆ
ยากลุ่มต่าง ได้แก่ diuretics, β-blockers, CCBs, ACEis และ ARBs ทั้งหมดสามารถใช้ได้ แต่อย่างไรก็ตามการใช้ยาร่วมกันของยาสองชนิดหรือมากกว่ามักจะมีความจำเป็น ซึ่งความดันโลหิตต่ำลงยังมีฤทธิ์ในการปกป้องไต (ลดภาวะ microalbuminuria) นอกจากนี้ ฤทธิ์ในการปกป้องอื่นๆ อาจจะได้รับจากการใช้ยาที่มีฤทธิ์ปิดกั้น RAS (ARB และ ACEI) และยาที่ปิดกั้น RAS ควรจะเป็นส่วนประกอบตามปกติของการรักษาที่ใช้ยาร่วมกันและเป็นยาที่ควรจะให้เมื่อการให้ยาเพียงตัวเดียวมีความเพียงพอในการรักษา
ยาที่ปิดกั้น RAS ร่วมกับ CCB แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพจากการศึกษาที่ชื่อ ACCOMPLISH  กลวิธีการรักษาควรพิจารณาการให้การดูแลปัจจัยเสี่ยงทั้งหมดของหัวใจ-หลอดเลือดเช่น ลดไขมัน, การเลิกสูบบุหรี่และการแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดสูง

Ref: http://www.medscape.com/viewarticle/769327?src=mp&spon=38

วันอังคารที่ 4 กันยายน พ.ศ. 2555

1,994 การใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง

1. กลุ่ม biguanide (metformin) ไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้ถ้าระดับ Cr มากกว่า 1.5 มก./ดล. ในผู้ชาย, 1.4 มก./ดล. ในผู้หญิง (บางอ้างอิงแนะนำว่าไม่ควรใช้เมื่อ eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตรม. และลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง เมื่อ eGFR อยู่ในช่วง 30-60 มล./นาที/1.73 ตรม.
2. กลุ่ม sulfonyluria
   -Chlorpopamide ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
   -Glybenclamide ไม่แนะนำให้ใช้ถ้า eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตรม.
   -Glipizide และ gliclazide สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยไม่ต้องปรับขนาดยา แต่ต้องระวังในผู้ป่วยที่ eGFR น้อยกว่า 10 มล./นาที/1.73 ตรม.
3. กลุ่ม alpha-glucosidase inhibitor ได้แก่ acarbose และ miglitol ไม่แนะนำถ้า  eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตรม.
4. กลุ่ม metiglinide (repaglinide) สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยไม่ต้องปรับขนาดยา ส่วน nateglinide จำเป็นต้องลดขนาดยาลง และไม่เหมาะสมในผู้ป่วยที่ eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตรม.
5. กลุ่ม thiazolidinedione สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยไม่ต้องปรับขนาดยา ต้องระวังภาวะบวมและหัวใจวายจากการที่มีเกลือและน้ำคั่ง
6. กลุ่ม dipeptidyl peptidate-4 (DPP-4) inhibitor ยังไม่มีข้อมูลด้านความปลอดภัยระยะยาวในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ยาที่มีใช้ในประเทศไทยได้แก่ sitagliptin หรือ vildagliptin แต่ควรลดขนาดยาลงจากขนาดยาปกติ
7. อินซูลิน เป็นยาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง โดยเฉพาะเมื่อ eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตรม. แต่ควรมีการปรับขนาดยา โดยลดขนาดลง 25% เมื่อ eGFR อยู่ในช่วง 10-50 มล./นาที/1.73 ตรม. ลดขนาดลง 50% เมื่อ eGFR น้อยกว่า10 มล./นาที/1.73 ตรม.

อ้างอิง: 
คู่มือ การจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น 
โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยและสำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

1,993 ข้อควรทราบเรื่องการส่งปรึกษาหรือการส่งต่อผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปและอายุรแพทย์สาขาอื่นๆ  สามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะต้น (ระยะที่ 1-3) ได้ และควรทำการส่งปรึกษาหรือส่งต่ออายุรแพทย์โรคไต ในกรณีต่อไปนี้
1. โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 (อัตราการกรองของไต (eGFR) ต่ำกว่า 60 มล/นาที/1.73 ตารางเมตร) ที่มีปัญหาข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
  -eGFR ลดลงมากกว่า 7 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร/เดือน
  -มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ด้วยยาลดความดันโลหิตขนาดสูงสุด 3 ชนิด
  -มีโปรตีนรั่วในป้สสาวะมากกว่า 1,000 มก./วัน หรือ spot urine protein/creatinine ratio มากกว่า 1,000 มก./กรัม cr หรือตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะด้วยแถบสี (dipstick) มีค่า proteinuria 4+ หลังได้รับการควบคุมความดันโลหิตได้ตามเป้าหมายแล้วมากกว่า 3 เดือน
2. CKD ระยะที่ 4 เป็นต้นไป (eGFR น้อยกว่า 30 มล/นาที/1.73 ตารางเมตร)

อ้างอิง: 
คู่มือ การจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น 
โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยและสำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

1,992 ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่ควรได้รับการคัดกรองโรคไตเรื้อรัง

มีความจำเป็นต้องตรวจค้นหาเพื่อการวินิจฉัยและให้การดูแลรักษาตั้งแต่แรกป้องกันการเกิดโรคไตเรื้อรังที่เป็นมากขึ้น
ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่ควรได้รับการคัดกรองโรคไตเรื้อรัง ได้แก่
1. โรคเบาหวาน
2. โรคความดันโลหิตสูง
3. มีประวัติโรคไตเรื้อรังเรื้อรังในครอบครัว
4. อายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป
5. โรคแพ้ภูมิตนเองที่อาจก่อให้เกิดไตผิดปกติ เช่น SLE, vasculitis
6. โรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดหรือโรคหัวใจล้มเหลว
7. โรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบนซ้ำหลายครั้ง (ตั้งแต่ 3 ครั้ง/ปี)
8. มีนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ
9. ไตพิการตั้งแต่กำเนิดหรือมีไตข้างเดียวหรือมีประวัติโรคไตในอดีต
10. ผู้ที่ได้รับยาแก้ปวดกลุ่ม NSAID หรือหรือสารที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อไตเป็นประจำ
11. เป็นโรคเกาท์หรือมีระดับกรดยูริคในเลือดสูง
12. ตรวจพบถุงน้ำในไตตั้งแต่สามตำแหน่งขึ้นไป

อ้างอิง: 
คู่มือ การจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น 
โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยและสำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

วันจันทร์ที่ 3 กันยายน พ.ศ. 2555

1,991 ข้อควรทราบเรื่อง การคำนวนดัชนีอัลบูมินต่อครีอะตินินในปัสสาวะแบบสุ่ม (albumin: creatinine ratio, ACR)

การตรวจเพื่อหาอัลบูมินในปัสสาวะเป็นการตรวจเพื่อหาสิ่งบ่งชี้ของการมีการเสื่อมของไตหรือการที่จะเกิดภาวะไตวายเรื้อรังรวมถึงเป็นความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานซึ่งเราอาจจะคุ้นเคยกับการตรวจนี้กันแล้ว
ดัชนีอัลบูมินต่อครีอะตินินในปัสสาวะแบบสุ่ม (albumin: creatinine ratio, ACR) นอกจากเป็นการตรวจที่ให้ความถูกต้องมากกว่าจนเป็นที่ยอมรับว่าเป็นการตรวจมาตรฐานแล้วยังมีความสะดวก รวดเร็ว ใช้แพร่หลายเมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจอัลบูมินจากปัสสาวะ 24 ชม. เนื่องจากการตรวจอัลบูมินจากปัสสาวะ 24 ชมต้องใช้ระยะเวลาในการเก็บ อุปกรณ์ที่มากกว่า ความร่วมมือจากผู้ป่วย และเจ้าหน้าที่ต้องให้คำแนะนำโดยละเอียด และอาจเก็บได้ไม่ครบ (จากการศึกษาพบว่าเกือบครึ่งหนึ่งเก็บได้ไม่ครบ) ส่วนข้อเสียของดัชนีอัลบูมินต่อครีอะตินินในปัสสาวะแบบสุ่มคือ มีความแปรปรวนระหว่างวัน มีความผันแปรในเรื่องของเชื้อชาติ อายุ เพศ ปริมาณของกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นเหตุผลให้มีค่าแตกต่างกันในแต่ละสถาบันและการมีค่าแตกต่างกันในผู้หญิงและผู้ชาย
สูตรการคำนวน : อัลบูมินต่อครีอะตินินในปัสสาวะแบบสุ่ม(มก./กรัม) 
                                อัลบูมินในปัสสาวะ (มก./ดล.)/ครีอะตินินในปัสสาวะ(กรัม/ดล.) 
                   
ซึ่งผลที่ได้เทียบใกล้เคียงกับปริมาณอัลบูมินที่ออกมาในปัสสาวะต่อวัน (โดยมีหน่วยเป็นกรัม)
ซึ่งค่าหน่วยต่างๆ ของการตรวจวัดนี้ก็อาจแตกต่างกันไป เช่น มก./กรัม, ไมโครกรัม/มก. หรือ มก./มิลลิโมล แต่ก็สามารถเทียบให้เป็นหน่วยเดียวกันได้ทั้งหมด (ศึกษาเพิ่มเติมจากในอ้างอิง) โดยค่าที่ใช้ในการแปลผลก็มีแตกต่างกันไปตามแต่ละสถาบัน เช่น ADA มีค่าปกติอยู่ที่น้อยกว่า 30 มก./กรัม, ESH/ESC มีค่าปกติในผู้ชายอยู่ที่น้อยกว่า 22 มก./กรัม ในผู้หญิงอยู่ที่น้อยกว่า 31 มก./กรัม ส่วนของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยมีค่าปกติในผู้ชายอยู่ที่น้อยกว่า 17 มก./กรัม ในผู้หญิงอยู่ที่น้อยกว่า 25 มก./กรัม เป็นต้น

Ref: http://www.budhosp.go.th/journal/modules/wfdownloads/visit.php?cid=30&lid=235
http://nkdep.nih.gov/resources/quick-reference-uacr-gfr-508.pdf
http://ndt.oxfordjournals.org/content/22/8/2194.full

วันอาทิตย์ที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2555

1,990 การแยกระหว่างแผลริมอ่อนและแผลริมแข็ง

แผลริมอ่อน (chancroid) ระยะพักตัวประมาณ 1-3 วัน จะมีอาการเป็นตุ่มและแตกภายใน 2-3 วัน กลายเป็นแผลที่มีขอบแดง ไม่เรียบ (ขอบแผลเซาะไปข้างๆ) ไม่แข็ง ก้นแผลลึก ไม่สะอาด มีเศษเนื้อตาย หนองสีเหลืองปนเทา อาจมีเลือดออกได้ มักมีหลายแผล เจ็บมาก อาจมีไข้ต่ำๆ อ่อนเพลีย อาจมีอาการต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบ โดยมักโตข้างเดียว เกิดจากเชื้อแบคทีเรียชนิดกรัมลบ ชื่อ ฮีโมฟิลัส ดูคริอัย (Haemophilus ducreyi) หรืออาจเรียกว่าโรคแผลริมอ่อน
แผลริมแข็ง (hard chancre) ระยะพักตัวประมาณ 3 สัปดาห์ มักมีแผลเดียว ก้นแผลตื้น ผิวเรียบไม่มีแผ่นเยื่อคลุม เป็นแผลสะอาด ขอบยกนูนแข็งคล้ายกระดูกอ่อน ไม่เซาะไปข้างๆ  มีน้ำเหลืองไหลออกมามาก
ซึ่งในน้ำเหลืองที่ออกจากแผลจะมีเชื้อซิฟิลิสอยู่จำนวนมาก อาจมีอาการต่อมน้ำเหลืองโตข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างก็ได้ มักไม่ค่อยมีอาการปวด แผลริมแข็งจะหายเองภายในเวลาประมาณ 4-8 สัปดาห์ ซึ่งทำให้ผู้ป่วยคิดว่าหายจากโรค สาเหตุคือเชื้อ Treponema pallidum ซึ่งพบใน ซิฟิลิสระยะที่หนึ่ง

Ref: Interdepartmental conferrence, acquired syphilis อ. บุญนำ ลิ้มมงคล
ฝ่ายอายุรกรรม โรงพยาบาลขอนแก่น
www.elearning.msu.ac.th/.../Unit08.doc
http://cai.md.chula.ac.th/chulapatho/chulapatho/lecturenote/male/penis/penis.html#chancrois

วันเสาร์ที่ 1 กันยายน พ.ศ. 2555

1,989 การวินิจฉัยและรักษากลุ่มอาการลำไส้แปรปรวนในผู้ใหญ่

Diagnosis and management of IBS in adults
American Family Physician 
September 1 2012 Vol. 86 No. 5

กลุ่มอาการลำไส้แปรปรวน (irritable bowel syndrome) มีนิยามคือเป็นความรู้สึกไม่สบายท้องหรือปวดที่สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงการทำงานของการขับถ่าย (altered bowel habits) เป็นเวลาอย่างน้อยสามวันต่อเดือนในช่วงเวลาสามเดือนที่ผ่านมาโดยไม่มีพยาธิสภาพทางร่างกาย
ในทวีปอเมริกาเหนือ, ความชุกของโรคลำไส้แปรปรวนอยู่ที่ร้อยละ 5 -10 โดยมีความชุกสูงสุดที่อายุ 20-39 ปี อาการปวดท้องเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดและมักจะได้รับการบรรยายว่าเป็นความรู้สึกเหมือนอาการปวดที่เกิดจากการเป็นตะคริว การที่ไม่มีอาการปวดท้องมีความสำคัญในการตัดโรคลำไส้แปรปรวนออก อาการที่พบบ่อยอื่น ๆ ได้แก่ ท้องเสีย ท้องผูก หรือท้องเสียสลับท้องผูก
เป้าหมายของการรักษาคือการบรรเทาอาการและปรับปรุงคุณภาพชีวิต การออกกำลังกาย ยาปฏิชีวนะ ยาลดการบีบตัวของลำใส้ น้ำมันเปปเปอร์มิ้นต์ และโปรไบโอติกช่วยบรรเทาอาการ ยาระบายและยารักษาภาวะท้องเสียที่ซื้อโดยไม่ต้องใช้ใบสั่งจากแพทย์ (over-the-counter) อาจช่วยลดความถี่ของการอุจจาระ แต่ไม่ได้ลดอาการปวด
การรักษาด้วยยาแก้ซึมเศร้าและการบำบัดทางจิตวิทยายังมีประสิทธิภาพในการลดอาการเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ ยา lubiprostone มีประสิทธิภาพในการรักษาเด่นอาการลำไส้แปรปรวน และ alosetron (จำกัดการใช้เฉพาะในสหรัฐอเมริกา) และ tegaserod (ใช้ได้เฉพาะในกรณีฉุกเฉินในสหรัฐอเมริกา) ได้รับการอนุมัติสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงในผู้ที่รักษาแบบดั้งเดิมไม่ได้ผล

อ่านต่อ: http://www.aafp.org/afp/2012/0901/p419.html