วันจันทร์ที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2556

2,532 โรคสครับไทฟัส (scrub typhus) ถ้าไม่คิดถึงก็จะมักจะวินิจฉัยไม่ได้ กับเทคนิคเพิ่มการตรวจค้นหา eschar อย่างได้ผลเกินคาด

วันนี้พบผู้ป่วยชายวัยกลางคนมีไข้มา 3 สัปดาห์ ไปตรวจรักษาที่ รพท. จังหวัดหนึ่งมายังไม่พบสาเหตุ ยังมีไข้สูง แพทย์ที่โอพีดีตรวจแล้วให้นอนโรงพยาบาลสายอายุรกรรม ผู้ป่วยทำอาชีพเกษตรกรรม จึงถามผู้ป่วยว่ามีแผลสะเก็ดตามร่างกายหรือโดยเฉพาะในบริเวณร่มผ้าหรือไม่? ผู้ป่วยก็ลังเลสักพักแล้วก็บอกว่าพอมีที่ต้นขาขวาแต่ไม่ชัดนักมันจะเกี่ยวกันกับไข้ด้วยเหรอ? เมื่อเปิดดู ก็เห็นรอยตามดังในรูปด้านล่างครับ 


เนื่องจากตัวไรอ่อน (chigger) ซึ่งบางภูมิภาคของประเทศไทยอาจเรียกว่า ไรแดง หรือแมงแดง ซึ่งตัวไรอ่อนนี้จะอยู่ร่วมกันเป็นกลุ่ม อยู่ตามสุมทุมพุ่มไม้ และเมื่อกัดคนที่เดินผ่าน เชื้อจะไต่ขึ้นไปตามที่มืด จึงมักเข้าไปในร่มผ้า ตัวไรมีขนาดเล็กมาก โดยมีความยาวน้อยกว่า 1 มิลลิเมตร ผู้ถูกกัดมักไม่รู้ตัวเนื่องจากไม่เจ็บและไม่มีรอยโรคในช่วงแรก โดยเฉพาะ บริเวณต้นขา ขาหนีบ-อวัยวะเพศ ซอกก้น รักแร้ เอว อก แขน และเมื่อบน eschar แล้ว ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการเจ็บหรือคัน ถ้าเราไปถามหาว่ามีรอยเจ็บหรือคันหรือไม่ ผู้ป่วยก็มักตอบว่าไม่มี ผู้ป่วยบางส่วนไม่ทราบว่าตนเองมี eschar ถ้าไม่ตรวจหาก็จะไม่พบ Eschar มักมีขนาดประมาณ 5-10 มม. ตรงกลางมีสะเก็ดแข็งสีดำ หากอยู่บริเวณ perineum  รอยโรคจะไม่มีสะเก็ดและเป็นแผลเปียกได้ รอยโรคมักมีตำแหน่งเดียว มีขอบนูนแดง เปลี่ยนแปลงขนาดช้าและไม่มีหนอง รอยโรคที่ผิวหนังพบประมาณวันที 5 ของไข้ (ส่วนอาการจะป่วยเริ่มประมาณ 6-21 วัน (ส่วนใหญ่ประมาณ 10-12 วัน) หลังถูกไรกัด) และถ้าสะเก็ดหลุดออกไปแล้วก็จะทำให้ดูยากยิ่งขึ้น ซึ่งในผู้ป่วยคนนี้รอยสะเก็ดก็จางและเล็กลง ขอบที่นูนแดงก็หายไปแล้ว รอยโรคอีกรูปแบบที่อาจพบได้คิอการเกิดมีผื่นแบบ maculopapular ตามลำตัว หน้าและแขนขา ผมเคยรวบรวมรอยโรคของ eschar ลักษณะต่างๆ เอาไว้ ถ้าสนใจลองดูตาม ลิ้งค์ นี้นะครับ ฉนั้นพบผู้ป่วยที่มีไข้สูงมีอาชีพความเสี่ยงอย่าลืมถามและค้นหาด้วย เพราะจากการทำงานจะพบกรณีไข้สูงแล้วตรวจพบ eschar ที่ซ้อนเร้นอยู่เป็นประจำทุกเดือนเลยครับ
มีช่วงสมัยหนึ่ง ผอ. ของผมมีนโยบายคือถ้า เจ้าหน้าที่หรือบุคลากรที่ดูแลผู้ป่วยคนใดตรวจพบ eschar จะให้เงินส่วนตัว 100 บาท ปรากฏว่าสามารถตรวจพบและให้การวินิจฉัยได้เพิ่มมากขึ้นอย่างชัดเจน ตอนนี้สงสัยคงต้องนำนโยบายนี้มาใช้ใหม่แต่อาจต้องเพิ่มเป็นสัก 200 บาทตามระยะเวลาและเศรษฐกิจปัจจุบันครับ 5555....
อีกนิดนีงก่อนจบ แต่อย่าลืมนะครับว่าจากการศึกษาวิจัยพบว่าสามารถพบ eschar ได้ประมาณ 30-40% หรือบางการศึกษาอาจพบได้ถึง 50% ครับ ไม่แน่ใจก็คงต้องใช้ therapeutic-diagnostic technique ไปก่อนเพราะนอกเหนือจากไข้แล้ว ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจนถึงกับเสียชีวิตได้ และการให้ doxycycline ก็อย่าลืม loading dose ด้วยตามเหตุผลใน ลิ้งค์ นี้ครับ 

Ref: โรคติดเชื้อ Rickettsia  โดย วิรัต ศิริสันธนะ, ธันยวีร์ ภูธนกิจ ธันวาคม 2548 

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น