วันศุกร์ที่ 28 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,687 หญิง 46 ปี ไอ เหนือยง่าย ไม่มีไข้ ประมาณ 6 เดือน

หญิง 46 ปี ไอ เหนือยง่าย ไม่มีไข้ ประมาณ 6 เดือน ตรวจร่างกายดูเหนื่อยเล็กน้อย ไม่มีต่อมน้ำเหลืองโต  ฟังปอดไม่มีเสียงผิดปกติ จากผลตรวจเอกซเรย์ปอดที่เห็นคิดถึงวัณโรคหรือเนื้องอกร้ายมากกว่ากัน ด้วยเหตุผลใด?

ขอขอบคุณสำหรับความคิดเห็นครับ

จาก CXR จะเห็นเป็นลักษณะของ bilateral reticulonodular infiltration varies in size predominate lower than upper lobe ร่วมกับพบมี round lesion at RUL จึงทำให้คิดถึง malignancy มากกว่าที่จะคิดถึง miliary tuberculosis ซึ่งรอยโรคมักเป็นลักษณะของ diffuse fine nodular infiltration โดย miliary tuberculosis มักจะเป็นจุดเล็กๆ ประมาณปลายดินสอ ขนาดจะประมาณ 1-2 มม. ขนาดจะเท่าๆ กัน กระจายปอดทั้งสองข้างแต่จะเด่น upper lobe มากกว่า lower lobe โดยผลจากการตรวจเสมหะไม่พบเชื้อวัณโรค ผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์พบ 3.1 cm. RUL mass with bilateral  reticulonodular infiltration and 0.1-0.5 cm. pulmonary nodules, possibly CA lung with pulmonary metastasis, or all finding are metastasis.

ภาพ CT chest


อ้างอิง: Chess X-ray โดย อ. วิวัฒนา ถนอมเกียรติ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ 

วันพฤหัสบดีที่ 27 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,686 Bleeding and coagulopathies in critical care

Review article
Critical care medicine
N Engl J Med   February 27, 2014

ความหมายของการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (coagulopathy) คือ สภาวะที่ความสามารถในเกิดลิ่มเลือดดเกิดความบกพร่อง อย่างไรก็ตามสำหรับแพทย์บางท่านคำนี้ยังครอบคลุมถึงสภาวะของการมีการอุดตันของหลอดเลือด และเพราะความซับซ้อนของขั้นตอนขบวนการห้ามเลือด, ซึ่งทั้งสองสภาวะนี้สามารถเกิดขึ้นร่วมกันได้
ผู้ปฏิบัติงานทางการแพทย์ควรจะพิจารณาด้วยว่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติเล็กน้อยจากการตรวจคัดกรองโดยที่ไม่มีเลือดออกยังสามารถบ่งบอกถึงการแข็งตัวของเลือดผิดปกติได้ด้วย
ซึ่งบทความนี้จะใช้ตสมความหมายเดิมของการแข็งตัวของเลือดผิดปกติตามข้างต้น โดยสภาวะเช่นนี้พบบ่อยในผู้ป่วยที่อยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤต (ไอซียู) และต้องการลักษณะทางคลินิกร่วมกับทางพยาธิวิทยา (clinicopathological) เพื่อให้แน่ใจว่าได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและการรักษาที่เหมาะสม
การขาดหลักฐานสำหรับดูแลรักษาการแข็งตัวของเลือดผิดปกติในการภาวะวิกฤติเป็นเรื่องที่น่าจับตา บทความนี้จะเน้นถึงการมีหลักฐานที่มีคุณภาพสูงและในเวลาเดียวกันชี้ให้เห็นถึงหลักฐานที่ยังไม่ชัดเจน ซึ่งในกรณีหลังนี้ความเห็นเป็นเอกฉันท์ในการดูแลรักษายังมีเล็กน้อย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
Differential Diagnosis
Management of Coagulopathies
   Major Bleeding
Hemostatic Support for Invasive Procedures
Disseminated Intravascular Coagulation
Thrombocytopenia
   Pathophysiological Mechanisms
   Immunologic Causes
   Post-Transfusion Purpura
   Thrombotic Microangiopathies
Liver Disease
Renal Disease
Fibrinolytic Bleeding
Von Willebrand's Disease
Bleeding Associated with Antithrombotic Therapy
Conclusions
Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208626

วันพุธที่ 26 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,685 คู่มือมาตรฐานกลางประเมินความสามารถตามประเภทความพิการและให้รหัส ICF

คู่มือมาตรฐานกลางประเมินความสามารถตามประเภทความพิการและให้รหัส 
(International Classification of Functioning Disability and  Health, ICF 
ฉบับปี 2012 สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์
สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข


ดาวน์โหลด http://thcc.or.th/ICF/BOOK_ICF.pdf

วันอังคารที่ 25 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,684 คู่มือการวินิจฉัยและรักษาโรคเรื้อน

โดยสถาบันราชประชาสมาสัย กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ปี 2544
แม้ว่าจะออกมานานแล้ว แต่ก็ยังสามารถนำมาใช้ในการตรวจดูแลรักษาผู้ป่วยได้


วันจันทร์ที่ 24 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,683 ชาย 76 ปี มือ 2 ข้างอ่อนแรง มือลีบเล็กลงและชามือ 2 ข้าง ผื่นนูนตามร่างกาย

ชาย 76 ปี เริ่มมีมือ 2 ข้างอ่อนแรง มือลีบเล็กลงและชามือ 2 ข้าง มานานกว่า 1 ปี และ 3 สัปดาห์ที่ผ่านมามีผื่นนูนบริเวณใบหน้าแขนขา และหลัง (ไม่ได้ลงรูปใบหน้านะครับ) ไม่คัน บริเวณที่เป็นผื่นนูนนอกเหนือจากผ่ามือไม่ชา จากข้อมูลคิดถึงอะไรครับ?





ขอขอบคุณสำหรับความคิดเห็นครับ
จากข้อมูลคิดถึงโรคเรื้อน (leprosy) มีลักษณะเป็นตุ่มและผื่นนูนแดง กระจายทั่วไปตามร่างกาย ซึ่งถ้าทำการตรวจเชื้อจากรอยโรคส่วนใหญ่ก็มักจะพบเชื้อ มีหลักฐานของการทำลายเส้นประสาทได้แก่อาการที่ผ่ามือ กล้ามเนื้อบริเวณมือสองข้างอ่อนแรงห่อลีบ ซึ่งการตรวจที่จะช่วยยืนยันต่อไปคือการตรวจทางจุลชีววิทยาโดยวิธีกรีดผิวหนัง (split skin smear, SSS) แต่ก็ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย โดยอาจจะตรวจในกรณีที่อาการทางคลินิกไม่ชัดเจนเพื่อวินิจฉัยแยกโรคจากโรคผิวหนังอื่นๆ โดยทำการตรวจบริเวณขอบรอยโรคที่รุนแรง และที่ติ่งหูส่วนการแบ่งชนิดของโรคเรื้อนสามารถดูได้จากตารางด้านล่าง


อ้างอิง คู่มือการวินิจฉัยและรักษาโรคเรื้อน

วันอาทิตย์ที่ 23 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,682 บัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข (บัญชียาหลักแห่งชาติแผนปัจจุบัน)

ปรับปรุงล่าสุดถึง ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2556 ประกาศ ณ วันที่ 7 สิงหาคม พ.ศ. 2556
ประกาศในราชกิจจานุเบกษาเมื่อวันที่ 30 กันยายน 2556
เนื้อประกอบด้วยยาในระบบต่างๆ ได้แก่
1. Gastro-intestinal system
2. Cardiovascular system
3. Respiratory system
4. Central nervous system
5. Infections
6. Endocrine system
7. Obstetrics, gynaecology and urinary-tract disorders
8. Malignant disease and immunosuppression
9. Nutrition and blood
10. Musculoskeletal and joint diseases
12. Ear, nose, oropharynx and oral cavity
14. Immunological products and vaccines
15. Anaesthesia
16. Antidotes
17. Contrast media and Radiopharmaceuticals

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://drug.fda.moph.go.th:81/nlem.in.th/sites/default/files/attachments/essential_book_56.pdf

วันเสาร์ที่ 22 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,681 ความรู้ทางการแพทย์เรื่อง แมงกระพรุน

โดยสถาบันวิจัยและพัฒนาทรัพยากรทางทะเล ชายฝั่งทะเล และป่าชายเลน กรมทรัพยากรทางทะเลและชายฝั่ง


วันศุกร์ที่ 21 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,680 คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับเครื่องส่งสัญญาณไฟฟ้ากระตุ้นการเต้นของหัวใจ (pacemakers)

Common questions about pacemakers
February 15 2014 Vol. 89 Number 4

Pacemakers มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีอาการของภาวะหัวใจเต้นช้าเนื่องจากจากความผิดปกติของ sinus node ที่เป็นบ่อยๆ, มี sinus pauses เป็นเวลานาน โดยที่ผู้ป่วยที่มี third-degree หรือ atrioventricular (AV) block จะได้ประโยชน์จาก pacemakers และยังมีประโยชน์ใน type II second-degree AV block เพราะมีความเสี่ยงของนำไปสู่ complete AV block
การใช้ pacemakers ในผู้ป่วยที่มี type I second-degree AV block ยังเป็นที่โต้แย้ง ผู้ป่วยที่มี first-degree AV block โดยทั่วไปไม่ควรจะต้องใส่ pacemakers ยกเว้นเมื่อมีช่วงของ PR นานอย่างมีนัยสำคัญและผู้ป่วยมีอาการ
แม้ว่าแนวทางการใส่ pacemakers แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่เป็น hypersensitive carotid sinus syndrome แต่จากหลักฐานเมื่อไม่นานมานี้ไม่ได้แสดงถึงประโยชน์ ผู้ป่วยสูงอายุบางคนที่เป็นลมหมดสติจาก neurocardiogenic อย่างรุนแรงอาจได้รับประโยชน์จาก pacemakers แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีความผิดปกตินี้ไม่ได้ประโยชน์
การรักษาโดยใช้ cardiac resynchronization therapy ช่วยปรับปรุงอัตราการเสียชีวิตและโรคที่มีความจำเพาะบางอย่างชนิดอื่น ๆ ในผู้ป่วยที่มีช่วง QRS 150 มิลลิวินาทีหรือมากกว่าและมีภาวะหัวใจล้มเหลว New York Heart Association class III หรือ IV ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว class II ที่มีช่วง QRS 150 มิลลิวินาทีหรือมากกว่าก็ยังมีประโยชน์แต่มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้ cardiac resynchronization therapy ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว class I  โดย cardiac resynchronization therapy  ในผู้ป่วยที่มีช่วง QRS ระหว่าง 120-150 มิลลิวินาทีไม่ได้ลดอัตราการเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือการเสียชีวิต

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0215/p279.html

วันพฤหัสบดีที่ 20 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,679 Fundamentals of lung auscultation

Review article
N Engl J Med  February 20, 2014

การฟังเสียงที่ทรวงอกได้รับการพิจารณาว่าเป็นส่วนหนึ่งที่มีประโยชน์ของการตรวจร่างกาย ตั้งแต่สมัยของฮิปโปเครติส แต่ก็ไม่ได้เป็นวิธีการที่แพร่หลายจนกระทั่งมีการประดิษฐ์หูฟังโดย René Laënnec ในปี 1816
ซึ่งทำให้การปฏิบัติทางคลินิกมีความสะดวกและถูกสุขอนามัย ในช่วงครึ่งหลังของศตวรรษที่ 20 ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีอัลตร้าซาวด์, เอกซเรย์คอมพิวเตอร์, และการถ่ายภาพคลื่นแม่เหล็กทำให้เกิดการหันเหความสนใจในการฟังเสียงปอดไปสู่การถ่ายภาพทางการแพทย์ ซึ่งทำให้สามารถตรวจค้นหาโรคปอดด้วยความถูกต้องเมื่อเทียบกับช่วงก่อนหน้าที่ยังไม่มี และเทคนิคคอมพิวเตอร์เพื่อช่วยยุคใหม่ (modern computer-assisted techniques) ยังทำให้การบันทึกและการวิเคราะห์ของเสียงปอดมีความถูกต้องแม่นยำ กระตุ้นความสัมพันธ์ของ acoustic indexes กับการวัดกลศาสตร์ปอด
นวัตกรรมใหม่นี้แม้ว่าจะยังมีการใช้ไม่มาก แต่จะจะทำให้เกิดการปรับปรุงความรู้ของเราเกี่ยวกับกลไกของเสียงและเพิ่มประโยชน์ทางคลินิกของการฟังเสียงปอด ในบทความนี้ได้นำเสนอภาพรวมของการฟังเสียงปอดในแง่ของแนวความคิดสมัยใหม่​​ของเสียงปอด
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย 
Nomenclature
Normal Respiratory Sounds
   Tracheal Sounds
   Lung, or “Vesicular,” Sounds
Abnormal Respiratory Sounds
   Musical Sounds
   Nonmusical Sounds
Conclusions
Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1302901

วันพุธที่ 19 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,678 การวัดระดับครีเอตินินในเลือดให้ได้มาตรฐานเพื่อประเมินการทำงานของไตสำหรับประชากรประเทศไทย

ตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และกระทรวงสาธารณสุขได้ประชุมร่วมกับ สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยในเรื่องการวัดระดับระดับครีเอตินินในเลือดให้ได้มาตรฐานเพื่อประเมินการทำงานของไต ด้วยค่า Estimated glomerular filtration rate (eGFR) ที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยไทยเพื่อให้เกิดการติดตามภาวะแทรกซ้อนทางไตในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้อย่างแม่นยำนั้น
สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยมีคำแนะนำในการรายงานผลค่า eGFR ดังนี้
1. ใช้สมการ CKD-EPI สำหรับผู้ใหญ่และ IDMS traceable Schwartz Equation สำหรับเด็ก (น้อยกว่า 18 ปี)
2. ให้ใช้ค่าระดับครีเอตินินในเลือด โดยใช้ค่าทศนิยม 2 ตำแหน่ง เพื่อความแม่นยำในการคำนวณมากขึ้น
3.ใช้วิธีการวัดค่าครีเอตินินวิธี enzymatic โดยห้องปฎิบัติการ ควรมีระบบควบคุมมาตรฐานโดยการทำ Proficiency testing and Extemal Quality Assessment (PT/QA) สำหรับค่าครีเอตินิน ซึ่งได้ปรับค่ามาตรฐานแล้วเป็นระยะ โดยสามารถเข้าร่วมโครงการนำร่องในการติดตามความถูกต้องของการวัดค่าครีเอตินินกับ Reference center for creatinine standardlzation ที่สมาคมโรคไตฯ จะจัดตั้งขึ้นได้ต่อไป
สูตร CKD-EPI
จะขึ้นอยู่กับเพศ, อายุ และช่วงของระดับ Cr ด้วย และตัวสูตรเองก็จำยาก ซึ่งอาจจะคำนวนออนไลน์ได้
สูตร Schwartz Equation
GFR (mL/min/1.73 m2 ) = (4.41 x Height in cm) / Creatinlne In  Mg/dL

ข้อมูลจากสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
http://www.nephrothai.org/news/news.asp?type=PR&news_id=399

วันจันทร์ที่ 17 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,676 เกณฑ์การวินิจฉัย diastolic heart failure

1. Definitive: มีหลักฐานยืนยันของการมีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีภาวะน้ำคั่งในร่างกาย (congestive heart failure) โดยมีหลักฐานว่าการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายขณะที่หัวใจบีบตัว (systolic) อยู่ในเกณฑ์ที่ดีและมีหลักฐานถึงการมีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายขณะที่หัวใจคลายตัว(diastolic) ผิดปกติ
2. Probable: คล้ายกับใน definite แต่ไม่สามาถระบุได้ถึงการมีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายขณะที่หัวใจคลายตัว (diastolic) ผิดปกติ
3. Possible: มีหลักฐานยืนยันของการมีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีภาวะน้ำคั่งในร่างกาย มีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายตั้งแต่ 50% ขึ้นไป แต่ไม่ได้ทำการวัดภายใน 72 ชม. ที่เกิดเหตุการณ์ และไม่สามาถระบุได้ถึงการมีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายขณะที่หัวใจคลายตัว (diastolic) ผิดปกติ
หมายเหตุ: 
-หลักฐานยืนยันของการมีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีภาวะน้ำคั่งในร่างกายคือ การมีอาการและอาการแสดงร่วมกับภาพรังสีทรวงอก การตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะโโยอาจจะมีหรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของ left ventricular filling pressure, cardiac index ที่ต่ำลง
-หลักฐานว่าการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายขณะที่หัวใจบีบตัว (systolic) อยู่ในเกณฑ์ที่ดีคือการมี left ventricular ejection fraction ตั้งแต่ 50 % ขึ้นไป ภายใน 72 ชม. ที่เกิดเหตุการณ์
-หลักฐานถึงการมีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายขณะที่หัวใจคลายตัว (diastolic) ผิดปกติคือมีความผิดปกติของ left ventricular relaxation หรือ filling หรือ distensibility จาก catheterization

Ref: http://www.medicalcriteria.com/criteria/car_diastolic.htm

วันอาทิตย์ที่ 16 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,675 Thyroid disease in pregnancy

American Family Physician 
February 15 2014 Vol. 89 Number 4

โรคของต่อมไทรอยด์เป็นโรคต่อมไร้ท่ออันดับที่สองที่พบมากที่สุด มีผลกระทบต่อผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ และเมื่อไม่ได้รับการรักษาในระหว่างการตั้งครรภ์จะมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการแท้งบุตร, ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด, ความดันโลหิตสูง และมีผลต่อการเจริญเติบโต
แนวทางปัจจุบันแนะนำให้ตรวจคัดกรองกลุ่มเป้าหมายของผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสูงรวมทั้งผู้ที่มีประวัติของโรคต่อมไทรอยด์, โรคเบาหวานชนิดที่ 1, หรือโรคภูมิต้านทานผิดปกติอื่น, การเคยได้รับการรักษาในปัจจุบันหรือในอดีตที่ผ่านมา หรือประวัติครอบครัวเป็นภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวกับโรคต่อมไทรอยด์ ผลของการดูแลรักษาที่เหมาะสมทำให้ผลลัพธ์ดีขึ้น แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม ในผู้หญิงที่มีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย
Levothyroxine ได้รับการปรับขนาดขึ้นเพื่อให้บรรลุเป้าหมายของระดับ TSH เพื่อให้น้อยกว่า 2.5 mIU/L
การรักษาภาวะไทรอยด์เป็นพิษที่นิยมคือการใช้ยา (antithyroid medications) โดยมีเป้าหมายในการรักษาเพื่อให้ระดับ free thyroxine อยู่ระดับหนึ่งในสามของช่วงปกติ
ภาวะต่อมไทรอยด์อักเสบภายหลังคลอด เป็นรูปแบบที่พบมากที่สุดของความผิดปกติของต่อมไทรอยด์หลังคลอดและอาจนำไปสู่ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยหรือภาวะไทรอยด์ทำงานมากเกินไป (ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ) การรักษาตามอาการได้รับการแนะนำสำหรับอดีต ส่วน levothyroxine มีข้อบ่งชี้ในในช่วงต่อมาสำหรับในผู้หญิงที่มีอาการ เลี้ยงลูกด้วยนมตนเองหรือผู้ที่ต้องการที่จะตั้งครรภ์

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0215/p273.html

วันเสาร์ที่ 15 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,674 การจัดการภาวะฉุกเฉิน ในผู้เสพสารกระตุ้นประสาทกลุ่มแอมเฟตามีน

เรียบเรียงโดย
แพทยหญิงพันธุ์นภา กิตติรัตนไพบูลย์
แพทย์หญิงบุญศร จันศิริมงคล
สนับสนุนโดย
แผนงานการพัฒนาระบบการดูแลผู้มีปัญหาการดื่มสุรา (ผรส.)
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข
สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.)


ลิ้งค์  คลิก

วันศุกร์ที่ 14 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,673 เกณฑ์การวินิจฉัย Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)

เกณฑ์การวินิจฉัย ได้แก่
1. ภาวะที่มีโซเดียมในเลือดต่ำ โดยมีออสโมลาริตีในเลือดต่ำด้วย
2. ออสโมลาริตีของปัสสาวะมากกว่า 100 มิลลิออสโมล/กก. (100 มิลลิโมล/กก.)
3. ไม่มีภาวะบกพร่องของสารน้ำภายนอกเซล
4. การทำงานของต่อมไทรอยด์และต่อมหมวกไตปกติ
5. การทำงานของหัวใจ, ตับ และไตปกติ

Ref: http://www.medicalcriteria.com/criteria/end_siadh.htm

วันพฤหัสบดีที่ 13 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,672 Occupational asthma

Review article
N Engl J Med  February 13, 2014

โรคหืดเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยในประชากรทั่วไปรวมทั้งผู้ที่เป็นกำลังแรงงาน การทำงานสามารถก่อให้หืดกำเริบได้ และยังสัมพันธ์กับหอบหืดชนิดที่มีแตกต่างออกไป (asthma variants) เช่น eosinophilic bronchitis และ aluminum potroom asthma รวมถึงอาการที่คล้ายคลึงโรคหืด (เช่นกลุ่มอาการระคายเคืองกล่องเสียง) นอกจากนี้โรคหืดที่ไม่เกี่ยวข้องกับการทำงานอาจจะมีผลต่อความสามารถในการทำงาน
บทความนี้มุ่งเน้นไปที่ข้อมูลที่เป็นปัจจุบันเกี่ยวกับโรคหืดเหตุอาชีพ (occupational asthma) โดยมีนิยามคือโรคหืดเนื่องจากสภาพความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการทำงานและไม่ได้เกิดสาเหตุที่อยู่นอกสถานที่ทำงาน ชนิดย่อยที่สำคัญและพบบ่อยของโรคหืดอย่างหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการทำงานแต่ไม่ได้รับการกล่าวถึงในบทความนี้คือโรคหืดที่กำเริบจากการทำงาน (work-exacerbated asthma)
จากการทบทวนเมื่อไม่นานมานี้ โรคหืดที่กำเริบจากการทำงานมีตั้งแต่การกำเริบเพียงหนึ่งครั้งหลังจากการสัมผัสกับสิ่งที่ไม่คุ้นเคยในการทำงานแต่ละวัน ซึ่งจะมีความคล้ายคลึงกับโรคหืดเหตุอาชีพ จนถึงการที่เกิดขึ้นที่อาจจะมากถึง 25% ของบุคคลที่ทำงานซึ่งเป็นโรคหืด
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Sensitizer-Induced Asthma
-Nonsensitizing, Irritant-Induced Occupational Asthma
-Epidemiology
-Pathophysiological Mechanisms
-Diagnosis, Management, and Prevention
   Diagnosis
   Prevention and Management
-Conclusions
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1301758

วันพุธที่ 12 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,671 การใช้ยาในการบำบัดรักษาผู้ติดสารเสพติดกลุ่มแอมเฟตามีน

การทบทวนองค์ความรู้เรื่อง 
การใช้ยาในการบำบัดรักษาผู้ติดสารเสพติดกลุ่มแอมเฟตามีน 
Pharmacological Treatment in Methamphetamine Abusers 

เรียบเรียงโดย
ผู้ช่วยศาสตรจารย์ แพทย์หญิงสุรินทร์พร ลิขิตเสถียร
ศาสตราจารย์ นายแพทย์มานิต ศรีสุรภานนท์
สนับสนุนโดย
แผนงานวิชาการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้เสพสารเสพติดในชุมชน
แผนงานการพัฒนาระบบการดูแลผู้มีปัญหาการดื่มสุรา (ผรส.)
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข
สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.)


ลิ้งค์ คลิก

วันอังคารที่ 11 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,670 Erectile dysfunction

Clinical review
BMJ 2014;348:g129

โดยในหัวข้อ summary points เขียนไว้ว่า
การหย่อนสมรรถภาพทางเพศ ประกอบด้วยอวัยวะที่รับผิดชอบ (organic) และทางด้านจิตใจ (psychogenic) อุบัติการณ์ของการหย่อนสมรรถภาพทางเพศจะเพิ่มขึ้นตามอายุและเป็นเครื่องบ่งชี้ถึงความผิดปกติของผนังหลอดเลือดผิดปกติ การเปลี่ยนแปลงในการดำเนินชีวิตที่จะช่วยให้ชายที่มีความแข็งตัวของอวัยวะเพศและลดปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด
การรักษาอันดับแรกคือ phosphodiesterase-5 inhibitors โดยการรับประทาน การรักษาลำดับที่สองคือการใช้ prostaglandins ผ่านทางท่อปัสสาวะหรือการฉีดเข้าองคชาต ส่วนในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อยาจะมีทางเลือกคือการผ่าตัดฝังแกนในองคชาต (penile prosthesis surgery)

อ้างอิงและอ่านต่อ: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g129

วันจันทร์ที่ 10 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,669 Acute diarrhea

February 1 2014   Vol. 89 Number 3

อุจจาระร่วงเฉียบพลันในผู้ใหญ่เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือเชื้อไวรัส ซึ่งสามารถหายได้เอง อุจจาระร่วงเฉียบพลันพบเพิ่มมากขึ้นในผู้ที่เดินทาง มีความเจ็บป่วยหรือโรคร่วมและพบว่าสาเหตุที่เกิดจากอาหารมีมากกว่าสาเหตุที่เกี่ยวเนื่องจากแบคทีเรีย
ใช้ประวัติและการตรวจร่างกายเพื่อการประเมินปัจจัยเสี่ยงและอาการแสดงของโรคอุจจาระร่วงจากภาวะการอักเสบและ / หรือความรุนแรงของการขาดน้ำ และสามารถบอกถึงสิ่งที่ต้องตรวจเพิ่มและการรักษา
โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ และการเพาะเชื้ออุจจาระอย่างเป็นประจำ (routine) ก็ไม่มีความจำเป็น
การรักษามุ่งเน้นไปที่การป้องกันและรักษาภาวะขาดน้ำ การตรวจเพิ่มเพื่อการวินิจฉัยควรจะสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง หรือมีไข้ต่อเนื่อง อุจจาระเป็นเลือด หรือภูมิคุ้มกันลดลง และสำหรับกรณีที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อในโรงพยาบาลหรือการระบาด
การรักษาด้วยการให้ของเหลวทดแทนโดยการรับประทานโดยการรีบให้รับประทานเป็นการรักษาที่นิยมใช้เพื่อการรักษาภาวะขาดน้ำ ยาที่ลดการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหารควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีการถ่ายเป็นเลือด แต่ loperamide / simethicone  อาจช่วยให้อาการดีขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการถ่ายเป็นน้ำ การใช้โปรไบโอติกส์ (แบคทีเรียในสภาพที่ยังมีชีวิตอยู่ ในรูปที่เป็นอาหารหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร) อาจจะช่วยลดระยะเวลาของการเจ็บป่วย เมื่อนำมาใช้อย่างเหมาะสม ยาปฏิชีวนะมีประสิทธิภาพในการรักษาการติดเชื้อของ shigellosis, campylobacteriosis, clostridium difficile ท้องเสียจากการเดินทางและจากโปรโตซัว การป้องกันโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลันได้รับการส่งเสริมโดยผ่านทางการล้างมืออย่างเพียงพอ การเตรียมอาหารที่ปลอดภัยและการเข้าถึงน้ำสะอาดและการฉีดวัคซีน

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html

วันอาทิตย์ที่ 9 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,668 คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Bell Palsy

Common Questions About Bell Palsy
February 1 2014 Vol. 89 Number 3

เป็นความเจ็บป่วยเฉียบพลันของเส้นประสาทใบหน้า ทำให้เกิดอัมพาตฉับพลันหรือความอ่อนแรงของกล้ามเนื้อบนฝั่งหนึ่งของใบหน้า การตรวจประเมินผู้ป่วยที่มีอัมพาตใบหน้าข้างเดียวเพื่อตรวจหาโรคเบาหวานหรือ Lyme disease ไม่แนะนำให้ทำเป็นประจำซึ่งผู้ป่วย Lyme disease มักจะมาด้วยลักษณะทางคลินิกอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น ข้ออักเสบ, ผื่น, หน้าบวม
ผู้ป่วยเบาหวานอาจจะมีโรคร่วม Bell palsy แต่การตรวจไม่มีความจำเป็นในกรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้อื่น ๆ เช่นความดันโลหิตสูง ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่ตรงไปตรงมา การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีสามารถใช้ในการตัดแยกภาวะการมีก้อนกดเบียดในกระโหลกศรีษะและเพื่อบอกถึงการพยากรณ์โรค
สเตียรอยด์ทำให้อาการในผู้ป่วยดีขึ้นและยังคงรักษาที่ต้องการยาต้านไวรัสมีบทบาทที่จำกัด และอาจทำให้ผลลัพท์ดีขึ้นเมื่อให้ร่วมกับสเตียรอยด์ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เมื่อเกิดอัมพาตใบหน้าเป็นเวลานาน การผ่าตัดอาจเป็นข้อบ่งชี้เพื่อป้องกันลูกตาแห้งอันจะนำไปสู่การปิดเปลือกตาที่ไม่สนิท การแก้ไขภาวะการกดเบียดเส้นประสาทจะมีข้อบ่งชี้น้อยมาก รูปแบบการทำกายภาพบำบัดทางรวมถึงการใช้ไฟฟ้ากระตุ้น การออกกำลังกายและการนวดอาจจะไม่เป็นประโยชน์แต่ก็ไม่เป็นอันตราย

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0201/p209.html

วันเสาร์ที่ 8 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,667 ขั้นตอน-วิธีการ การดึงกระดูกขากรรไกรค้างให้เข้าที่

จับยึดศรีษะผู้ป่วยด้วยมือข้างที่ไม่ถนัด วางนิ้วหัวแม่มือข้างที่ถนัดที่บริเวณเหงือกที่อยู่หลังฟันกรามซี่สุดท้าย (retromolar area) ในข้างที่จะดึงให้เข้าที่และจับขากรรไกรล่างกับส่วนด้วยส่วนเหลือของมือ ดังภาพที่ 1 จะทำให้เราสามารถตรวจสอบตำแหน่งของ condyle ซึ่งเป็นจุดอ้างอิงในการดึง ค่อยๆ เพิ่มแรงดึงลงล่างอย่างนุ่มนวนเรื่อยๆ  ซึ่งบางครั้งอาจใช้เวลานานถึง 5 นาที จนมีความรู้สึกว่ามีการเคลื่อนที่ของ condyle แล้วผลักไปทางด้านหลังเล็กน้อยจนรู้สึกว่า condyle เลื่อนลงสู่  glenoid fossa ซึ่งการเลื่อนลงไปทางด้านหลังส่วนใหญ่มักจะเป็นไปโดยอัตโนมัติ เนื่องจากเนื้อเยื่อข้อต่อจะมีแรงดึงรั้งเดิมอยู่แล้ว
ในกรณีที่ขากรรไกรหลุดทั้ง 2 ข้าง หลังจากดึงเข้าที่แล้วหนึ่งข้าง ให้ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจัดท่าศรีษะโดยการวางนิ้วที่ด้านหน้าของ condyle ดังภาพที่ 2 แล้วทำการดึงตามขั้นตอนเหมือนในข้างแรก



Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1301200

วันศุกร์ที่ 7 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,666 การศึกษาเปรียบเทียบการตรวจ LDL คอเลสเตอรอล โดยวิธีวัดตรงกับการคำนวน ในประชากรประเทศไทย

ในการคำนวนระดับ LDL มักจะใช้สมการของ Friedewald คือ [LDL-chol] = [Total chol] - [HDL-chol] - ([TG]/5)) แต่มีข้อจำกัดคือการที่มีไตรกลีเซอร์ไรด์มากกว่า 400 มก/ดล, ในกรณีที่มีไคโลไมครอนสูง, มีความผิดปกติของเบตาไลโปโปรตีนในเลือด ซึ่งถ้าใช้การตรวจด้วยวิธี direct LDL จะมีความถูกต้องมากกว่า จากการศึกษาในประเทศไทย โดยการศึกษาที่โรงพยาบาลกรุงเทพ ในกลุ่มประชากร 9,285 คน พบว่า direct LDL-C ที่ได้สูงกว่า LDL ที่ได้จากการคำนวน ประมาณ 13 (+ - 8.8) % และพบว่ามีตัวแปลอื่นๆ ซึ่งได้แก่ อายุ เพศ และค่าดรรชนีมวลกาย ซึ่งมีผลต่อการคำนวน และพบว่าเบาหวาน และการใช้ยาลดไขมันไม่มีผลต่อการคำนวนดังกล่าว ทำให้ได้สมการในคำนวณสองสมการดังนี้
1) DLDL-C = 0.98 TC – 0.84 HDL – 0.12 TG + 0.056 age + 0.071 BMI
2) DLDL-C = 0.98 (TC – HDL) – 0.12 TG + 0.1 age + 2.4 sex + 0.2 BMI

Ref: Comparative Study of Direct - Measured and Calculated LDL in Clinical Use

วันพฤหัสบดีที่ 6 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,665 Community-acquired pneumonia

Clinical Practice
N Engl J Med       February 6, 2014

Key Clinical Points
-โรคปอดอักเสบชุมชนยังคงเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในประเทศสหรัฐอเมริกาและทั่วโลก
-ถึงแม้ว่าการวินิจฉัยโรคปอดอักเสบชุมชนจะตรงไปตรงมาในกรณีส่วนใหญ่ แต่การมีโรคหัวใจอยู่เดิมและการมาด้วยอาการที่ไม่ตรงไปตรงมาในผู้สูงอายุจะทำให้การตรวจวินิจฉัยทำได้ล่าช้า
-ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่รับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคปอดอักเสบชุมชนสามารถให้การรักษาได้ทั้ง fluoroquinolone หรือการให้ร่วมกับ cephalosporin และ macrolide
-การเลือกยาปฏิชีวนะจะขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างสำหรับการดูแลที่เกี่ยวข้องกับปอดอักเสบ, ความเสี่ยงที่จำเฉพาะ (เช่น โรคความผิดปกติของโครงสร้างปอด) หรือลักษณะกลุ่มอาการที่ไม่เหมือนใคร (เช่น methicillin-resistant Staphylococcus aureus syndrome ที่มีการสร้างท๊อกซินซึ่งมาจากชุมชน)
-เกณฑ์ในปัจจุบันสำหรับการดูแลที่เกี่ยวข้องกับปอดอักเสบ ส่งผลให้เกิดการใช้ยาปฏิชีวนะสเปกตรัมกว้าง มีหลายปัจจัยเสี่ยงเฉพาะของโรคปอดอักเสบที่อาจช่วยมุ่งเน้นไปยังการวินิจฉัยและการรักษา
-ผู้ป่วยที่มีตั้งแต่สามเกณฑ์ในข้อย่อยสำหรับปอดอักเสบชุมชนที่รุนแรง (เช่น มีการเพิ่มขึ้นของระดับยูเรียไนโตรเจนในเลือด, อาการสับสน และอัตราการหายใจสูง) ควรได้รับการดูแลรักษาอย่างครอบคลุม
ในแผนกฉุกเฉินและได้รับการพิจารณาเข้ารับการรักษาแผนกผู้ป่วยหนัก
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The Clinical Problem
-Strategies and Evidence
   Diagnosis
   Initial Management
   Treatment of Patients at Risk for Resistant Organisms
   Diagnostic Testing
   Site of Care
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Key Clinical Points
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1214869

วันพุธที่ 5 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,664 ข้อควรทราบเรื่องการฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อ

การฉีดเข้ากล้ามเนื้อควรฉีดบริเวณต้นแขนในเด็กโตและผู้ใหญ่ และบริเวณกึ่งกลางต้นขาด้านหน้าค่อนไปทางด้านนอกในเด็กเล็ก เพราะมีการดูดซึมวัคซีนได้เร็ว เนื่องจากในบริเวณนี้มีไขมันไม่มากมีเส้นเลือดมาเลี้ยงมาก นอกจากนี้การเคลื่อนไหวของแขนและขาทำใหัดูดซึมดีขึ้น ไม่แนะนำให้ฉีดบริเวณสะโพก เพราะจะเกิดอันตรายต่อเส้นประสาทไซเอติค (sciatic nerve) หรือเกิดการบวมเฉพาะที่จนไปกดเส้นประสาทไซเอติค นอกจากนี้บริเวณนี้มีไขมันมากอาจทำให้ฉีดเข้าไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ วัคซีนที่ผสม adjuvant เช่น วัคซีนรวม คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน (DTP) ควรฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เพราะถ้าฉีดเข้าในหนังหรือใต้หนัง จะทำให้ระคายเคืองเกิดการอักเสบเป็นไตแข็งเฉพาะที่ หรือเป็นฝีไร้เชื้อ (sterile abscess) วัคซีนบางชนิด จะกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรคได้ดี ถ้าฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เช่น วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี และวัคซีนพิษสุนัขบ้า เป็นต้น

Ref: ตำราวัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคปี 2556

วันจันทร์ที่ 3 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,662 แนวการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

โดยกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข


ลิ้งค์ดาวน์โหลด คลิก

วันอาทิตย์ที่ 2 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,661 การประเมินภาวะง่วงซึมและการดูแลรักษาในผู้ป่วยที่ได้ยาแก้ปวดกลุ่มโอปีออยด์

ในการให้ยาแก้ปวดกลุ่มโอปีออยด์ต้องดูภาวะง่วงซึมของผู้ป่วยด้วย โดยอาจจะใช้ sedation score และให้การดูแลดังตามแนวทางข้างล่างนี้

การประเมิน sedation score มี 4 ระดับ ได้แก่
0 = ไม่ง่วงซึม ตื่นสดชื่นดี พูดคุยโต้ตอบได้ หรืออาจนอนหลับอยู่ แต่รู้ตัว
1 = ง่วงซึมเล็กน้อย นอนหลับๆ ตื่นๆ ปลุกตื่นง่าย สามารถถามตอบได้อย่างรวดเร็ว
2 = ง่วงซึมปานกลาง ง่วงบ่อย หรือตลอดเวลา แต่ปลุกตื่นง่าย ตอบคำถามได้ช้าหรือไม่ช้าก็ได้ แต่พูดคุยได้สักครู่จะอยากหลับต่อ มีอาการสัปหกให้เห็น
3 = ง่วงซึมอย่างรุนแรง หลับมาก ปลุกตื่นยาก ไม่โต้ตอบ
S = นอนหลับปกติ กำลังหลับพักผ่อน สามารถปลุกตื่นได้ไม่ยาก มิได้มีความต้องการยาแก้ปวดใดๆ

การดูแลรักษา
ถ้าคะแนน = 2 และ RR มากกว่า 10 /min
1. เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ถ้ายังไม่โล่งให้จับผู้ป่วยนอนตะแคงในท่าพักฟื้น (recovery positionX ถ้าไม่มีข้อห้าม
2. ให้ O2 adequate ventilation
3. แจ้งแพทย์
ถ้าคะแนน = 3 และ RR น้อยกว่า 10 /min
1. เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
2. ให้ O2
3. เตรียม mask with self inflating bag และ tube ไว้ใกล้มือพร้อมใช้
4. ดูขนาด pupil, แจ้งแพทย์ทราบ
5. เตรียม naloxone โดยเจือจางเป็น 0.1 มก/มล

วันเสาร์ที่ 1 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

2,660 การให้ยาปฎิชีวนะป้องกันเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อในทางทันตกรรม

หัตถการทางทันตกรรมทุกชนิดที่เกี่ยวข้องกับเนื่้อเยื่อของเหงือกในช่องปากหรือบริเวณปลายรากฟันหรือทำให้เกิดการฉีกขาดของเยื่อบุในช่องปากอาจพิจาณาให้ยาปฎิชีวนะป้องกันเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อในกรณีผู้ป่วยต่อไปนี้ ได้แก่
1. มีลิ้นหัวใจทียมหรือมีความเสียหายของลิ้นหัวใจร่วมกับมีการใส่วัสดุเทียม
2. เคยมีประวัติเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อมาก่อน
3. เคยผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจร่วมกับมีความผิดปกติของการทำงานของลิ้นหัวใจ
4. โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (congenital heart disease) ดังต่อไปนี้
-ภาวะหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียวที่ไม่ได้รับการแก้ไขโดยสมบูรณ์ รวมถึงผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการทำ surgical shunt และ conduits
-ภาวะหัวใจพิการแต่กำเนิดที่ได้รับการแก้ไขโดยสมบูรณ์ร่วมกับการใส่วัสดุหรืออุปกรณ์เทียมในช่วง 6 เดือนแรกหลังการผ่าตัดหรือทำหัตถการ
-ภาวะหัวใจพิการแต่กำเนิดที่ได้รับซ่อมรูรั่วแล้วแต่ยังเหลือความผิดปกติอยู่ เช่นยังมีการรั่วหรือความผิดปกติของการใหลของกระแสเลือดในบริเวณหรือใกล้เคียงที่ใส่อุปกรณ์เทียมซ่อมรูรั่ว (เนื่องจากอุปกรณ์ขัดขวางการเกิด endothelialization)
หมายเหตุ: การใช้ยาปฎิชีวนะป้องกันเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อมีความจำเป็น เนื่องจาก endothelialization คลุมวัสดุเทียมจะเกิดภายในช่วง 6 เดือนแรกหลังผ่าตัดหรือหัตถการหัวใจ

โรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดที่นอกเหนือจากที่ระบุไว้ ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฎิชีวนะป้องกันเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ ได้แก่
-การฉีดยาชาเข้าสู่บริเวณที่ไม่มีการติดเชื้อ
-การถ่ายภาพรังสีในช่องปาก
-การใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้หรือเครื่องมือจัดฟัน
-การปรับแต่งเครื่องมือจัดฟัน
-ฟันน้ำนมหลุดเองตามธรรมชาติ
-การมีเลือดออกจากการบาดเจ็บบริเวณริมฝีปากหรือเยื่อบุในช่องปาก

Ref: http://www.thaidentalmag.com/dent-technical-detail.php?type=1&id=304
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/CongenitalHeartDefects/TheImpactofCongenitalHeartDefects/Infective-Endocarditis_UCM_307