แนวทางเวชปฏิบัติ การใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559

แนวทางเวชปฏิบัติ การใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559
2016 RCPT Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Therapy
of Dyslipidemia for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention

ลิ้งค์ Click

กรณีศึกษาที่พบน้อย ผู้ป่วยหญิง 18 ปี มาด้วยเจ็บแน่นใต้ลิ้นปี่และกระดูกสันอก-อกซ้าย

กรณีศึกษาที่พบน้อย ผู้ป่วยหญิง 18 ปี มาด้วยเจ็บแน่นใต้ลิ้นปี่และกระดูกสันอก-อกซ้ายไม่ร้าวไปที่อื่น มีเหงื่อออก ก่อนมา รพ. 20 นาที มาถึง รพ. ก็ยังไม่หายปวด pain score 8-9 ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติที่ชัดเจน, EKG เป็นดังภาพ, Troponin-i 0.8 ng/ml (ค่าปกติคือ < 0.4 ng/ml), CXR: ไม่พบความผิดปกติ คิดถึง acute MI กันมากน้อยแค่ไหนอย่างไรครับ?

ชายต่างด้าว 41 ปี ดื่มสุราทุกวัน มาด้วยบวม หอบเหนื่อย 1 สัปดาห์

ชายต่างด้าว 41 ปี ดื่มสุราทุกวัน มาด้วยบวม หอบเหนื่อย ปัสสาวะออกน้อย ไม่มีไข้  1 สัปดาห์ ตรวจ CXR เป็นดังภาพ  Basic echocardiography พบมี EF ประมาณ 20%, TR ได้รับการรักษาด้วย Furosemide IV, B.co IV, B1-6-12 รับประทาน CXR 5 วันต่อมาเป็นดังภาพที่ 2 ทำให้คิดถึง Wet (cardiac) beriberi

Thiamine (vitamin B1) deficiency - Wet (cardiac) beriberi: นอกจากปลายมือปลายเท้าแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการบวมด้วย มีน้ำคั่งใน ช่องท้องและช่องปอด บางรายจะมีอาการหอบเหนื่อย หัวใจโตและเต้นเร็ว หัวใจอาจวายได้ ถ้าไม่ได้รับการรักษาทันท่วงที ผู้ป่วยจะถึงแก่กรรม
ซึ่งผู้ป่วยดื่มสุราเป็นประจำเป็นสาเหตุให้ขาด thiamine ได้
Investigation: Blood thiamine, Pyruvate, alpha-ketoglutarate, lactate, and glyoxylate levels. urinary excretion of thiamine and its metabolites, whole blood or erythrocyte transketolase activity preloading and postloading, a thiamine loading test is the best indicator of thiamine deficiency, Urinary methylglyoxal
การรักษาคือ ให้ thiamine supplement ส่วนความต้องการของแต่ละเพศ แต่ละอายุหรือกลุ่มบุคคล แนะนำให้ผู้ป่วยลด-เลิกสุราที่เป็นสาเหตุ

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป ฉบับปรับปรุง 2558

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป 
(Thai guidelines on the treatment of hypertension)
โดยสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย ฉบับปรับปรุง 2558

ลิ้งค์ http://www.thaihypertension.org/files/GL%20HT%202015.pdf

ชาย 19 ปี ไข้ประมาณ 1 เดือน รู้สึกเหนื่อยง่ายขึ้น น้ำหนัก

ชาย 19 ปี ไข้ประมาณ 1 เดือน รู้สึกเหนื่อยง่ายขึ้น น้ำหนักลดลงเล็กน้อย ไอเล็กน้อย ผลตรวจ CXR เป็นดังภาพ

ผล Echocardiography พบมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) ดังภาพ ได้รับการทำ pericardiocentesis พบเป็นน้ำสีเหลืองฟาง (serosanguineous fluid) ผลตรววงห้องปฏิบัติการของน้ำจากช่องเยื่อหุ้มหัวใจเข้าได้กับวัณโรค จึงให้การวินิจฉัย tuberculosis pericarditis with pericardial effusion  และได้เริ่มให้การรักษาด้วยาวัณโรคแล้วครับ

3,289 การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยภาวะหัวใจ้ลมเหลวโดยใช้ระดับของความสามารถของหัวใจในการบีบเลือดออกจากหัวใจ

การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยภาวะหัวใจ้ลมเหลว heart failure (HF) โดยใช้ระดับของ (left ventricular ejection fraction) LVEF
1. HF with reduced EF จะมี EF ตั้งแต่ 40% ลงมา
จากการศึกษาพบว่าถ้าได้รับการรักษาตามแนวทางมาตรฐานสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้
2. HF with preserved EF จะมี EF ตั้งแต่ 50% ขึ้นไป
การรักษาในปัจจุบันถึงแม้ช่วยบรรเทาอาการ แต่ยังไม่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้
3. HF preserved EF, borderline จะมี EF 41-49%
พบว่าลักษณะผู้ป่วย-การดำเนินโรค-การตอบสนองต่อการรักษา จะใกล้เคียงกลุ่ม HF preserved EF มากกว่า
4. HF preserved EF, improved : ซึ่งเดิมอยู่ในกลุ่ม HF reduced EF ต่อมา EF เพิ่มขึ้น เชื่อว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้น่าจะ
แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ EF อย่างไรก็ตามข้อมูลการศึกษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีจำกัดในปัจจุบัน

 Ref: แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2557

3,288 Spot diagnosis: ชาย 66 ปี มีอาการใจสั่นเป็นบางครั้ง

Spot diagnosis: ชาย 66 ปี มีอาการใจสั่นเป็นบางครั้ง การตรวจที่นี้คืออะไร จะให้การวินิจฉัยว่าอย่างไรครับ?

คลิกที่ภาพเพื่อขยายขนาด

3,273 ลักษณะความแตกต่างของคลื่นไฟฟ้าหัวใจใน Acute pericarditis, acute myocardial infarction และ early repolarization

ในหลายครั้งต้องพิจารณาว่าลักษณะ EKG ที่เห็นควรจะให้การวินิจฉัยอย่างไร โดยเฉพาะการแยกระหว่าง acute pericarditis, acute myocardial infarction และ early repolarization ซึ่งใน American Academy of Family Physicians ได้แสดงตารางที่ใช้ในการแยกไว้ดังนนี้ครับ

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0401/p553.html

3,252 Pulmonary arteriovenous malformations

Review article
โดยจีราวัฒน์ แก้ววินัด พ.บ.
แพทย์ประจำบ้านต่อยอดสาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค  ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-บทนำ
-ระบาดวิทยา (Epidemiology)
-สาเหตุและพยาธิกำเนิด (Etiology and pathogenesis)
-พยาธิวิทยา (Pathology)
-อาการแสดงทางคลินิก (Clinical manifestations)
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาหลังการออกกำลังกาย (Exercise physiology)
-ภาวะแทรกซ้อน (Complications)
-การวินิจฉัย
-แนวทางการวินิจฉัย PAVM (Diagnostic approach to suspected PAVM)
-การตรวจคัดกรองสมาชิกครอบครัวที่มีประวัติ HHT
-การดำเนินโรค
-การรักษา
-การฉีดสารอุดหลอดเลือด PAVM (embolization therapy)
-การรักษาอื่นๆ

ลิ้งค์ http://www.thaichest.org/atat3/pdf/art_35_1/art_35_1_4.pdf

3,224 การดูแลผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วยผ่าตัดลิ้นหัวใจ

การดูแลผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วยผ่าตัดลิ้นหัวใจ
โดยสถาบันทรวงอก กรมการแพทย์

ลิ้งค์ คลิก

3,214 Spot diagnosis: EKG ของผู้ป่วยชาย 52 ปี ไม่มีความผิดปกติอะไร

EKG ของผู้ป่วยชาย 52 ปี ไม่มีความผิดปกติอะไร, Rhythm ที่เห็นมีความผิดปกติคือ?

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นที่ร่วมเรียนรู้

ตอบถูกต้องนะครับ คือ complete AV block หรือ 3rd degree AV block 

โดยจะเห็นว่าในช่วงต้นจะพบว่า atrial (P wave) activity และ ventricular (QRS complex) activity เกิดขึ้นโดยไม่มีความสัมพันธ์ซึ่งกันและกันดังภาพด้านล่าง (ลูกศรสีแดงคือ P wave)

3,204 แนวทางการดูแลรักษาลิ้มเลือดอุดตันในปอด ในผู้ป่วยฉุกเฉิน

แนวทางการดูแลรักษาลิ้มเลือดอุดตันในปอด ในผู้ป่วยฉุกเฉิน 
(Management of massive and submassive pulmonary embolism in the emergency department)
โดย อ. นพ. ธนดล โรจนศานติกุล
เวชศ่สตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ลิ้งค์ http://www.slideshare.net/sothep/ss-12053348

3,202 EKG pattern ที่พบได้ใน acute pulmonary embolism

การเปลี่ยนแปลง EKG ทุก ๆ อย่างรวมกันที่เกิดขึ้นใน pulmonary embolism พบได้ประมาณ 87% ได้แก่
-Sinus tachycardia  44%
-Complete หรือ incomplete RBBB 18%
-Right ventricular strain pattern 34%
-Right axis deviation  16%
-Right atrial enlargement (P pulmonale) 9%
-S1T3Q3  pattern  20%
-Clockwise rotation เนื่องจาก right ventricular dilatation (ในอ้างอิงไม่ได้บอก % ไว้ครับ)
-Atrial tachyarrhythmias – AF, flutter, atrial tachycardia.  8%
-Non-specific ST segment and T wave changes, including ST elevation and depression 50%

โดยในอ้างอิงได้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่า การพบมี T wave inversions ใน inferior (II, III, aVF) และ  right precordial leads (V1-V4) เป็นลักษณะที่จำเพาะที่สุดโดยมีการศึกษาว่ามีความจำเพาะถึง 99%

Ref: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pulmonaryembolism/

3,195 ผู้ป่วยหญิง มาด้วยเจ็บหน้าอก หอบเหนื่อยเฉียบพลัน

ผู้ป่วยหญิง U/D DM มาด้วยเจ็บหน้าอก หอบเหนื่อยเฉียบพลัน 1 ชม. ที่ ER มี BP drop, O2 sat drop แม้จะได้ mask with bag, EKG เป็นดังภาพ จากข้อมูลคิดถึงอะไรมากที่สุด?

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับคำตอบที่ร่วมเรียนรู้ครับ

จากลักษณะทางคลินิกและ EKG ที่มี right bundle branch block + น่าจะมีลักษณะของ S1T3Q3 ซึ่งทำให้คิดถึง pulmonary embolism ผู้ป่วยได้รับการทำ echocardiography พบว่ามีลักษณะของ pulmonary hypertension with right ventricular failure ทำให้คิดถึง acute massive pulmonary embolism ให้การรักษาด้วย rt-PA หลังจากนั้น BP drop และ hypoxia หายไป EKG พบว่าเป็นดังรูปด้านล่าง โดยจะเห็นว่าลักษณะของ EKG ดังในภาพแรกหายไป และผู้ป่วยได้รับการทำ CT scan พบว่ามี partial clot (อาจจะ lysis จากการที่ได้ rt-PA) อยู่ใน pulmonary artery จริง ตอนนี้ผู้ป่วยดีขึ้นแล้วครับ 

3,188 ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่สงสัยว่ามีโรคหัวใจในผู้ที่ไม่มีอาการ

-Pathological Q wave
-RBBB, RSR'
-LBBB
-AF
-AFL
-Delta wave (WPW syndrome)
-ST-segment elevation
-Low voltage
-Electrical alternans
-LVH

Ref: Modified from solomon SD. Principle of echocardiography. IN: Braunwald E, Goldman L, eds. Primary cardiology, 2ns ed. Philadephia, Saunders-Elsevier, 2003

3,152 โปรแกรมนี้ทำขึ้นเพื่อใช้ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (Thai CV risk score)

โดยศูนย์หัวใจ หลอดเลือด และเมแทบอลิซึม โรงพยาบาลรามาธิบดี
โปรแกรมนี้ทำขึ้นเพื่อใช้ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยแสดงผลการประเมินเป็นความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือเจ็บป่วยจากโรคเส้น เลือดหัวใจตีบตัน และโรคเส้นเลือดสมองตีบตันในระยะเวลา 10 ปีข้างหน้า ซึ่งสามารถใช้ได้ทั้งในกรณีที่ท่านไม่มีผลเลือดโดยให้ใช้ขนาดรอบเอวหรือขนาด รอบเอวหารด้วยส่วนสูงแทน และในกรณีที่มีผลการตรวจระดับไขมันในเลือด แบบประเมินนี้สร้างขึ้นจากการติดตามศึกษาหาปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือดในประชากรไทยภายใต้โครงการศึกษาพนักงานการไฟฟ้าฝ่ายผลิตแห่งประเทศไทย เป็นระยะเวลายาวนานกว่า 20 ปี แบบประเมินความเสี่ยงนี้จึงควรใช้เฉพาะในคนไทยที่มีอายุ  35-70 ปี ยังไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด หากท่านมีข้อสงสัยหรือไม่แน่ใจแนะนำให้เข้ารับการประเมินโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

ลิ้งค์ http://cvmc.host-ed.me/tcvrs/tcvrs/ramaegat.html

3,147 โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในหลอดเลือดปอดเฉียบพลัน (acute pulmonary embolism)

โดยนายแพทย์บูรพา ปุสธรรม
สาขาวิชาหัวใจและหลอดเลือด หน่วยงาน อายุรศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-บทนำ
-Epidemiology
-Natural history
-Risk factors
-Pathophysiology
-Severity of acute PE
-Diagnosis
-Treatment

ลิงค์ http://www.smj.ejnal.com/e-journal/showdetail/?show_detail=T&art_id=1902

3,138 Spot diagnosis: ผู้ป่วยชาย 60 ปี เจ็บหน้าอกซ้ายเฉียบพลันก่อนมา รพ. EKG เป็นดังภาพ

ผู้ป่วยชาย 60 ปี เจ็บหน้าอกซ้ายเฉียบพลันก่อนมา รพ. EKG เป็นดังภาพ จะให้การวินิจฉัยอะไร และเกิดภาวะแทรกซ้อนอะไรครับ?

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับความคิดเห็นและการเรียนรู้ครับ (ตอบได้ดีครับ แต่ทำไมทราบว่ามี V7-V9 ด้วยล่ะครับ)

จาก EKG เข้าได้กับ ST elevation ของ inferior wall และพบมีอัตราการเต้นของหัวใจช้า โดยช้ากว่า 50 /min หลังจากผู้ป่วยได้รับการใส่ external pacemaker และให้การรักษาด้วย streptokinase ต่อมากลับมาอัตราการเต้นของหัวใจปกติ สามารหยุดการใช้ external pacemaker ได้

3,128 สรุป Guideline CPR ภาษาไทย

โดย อ.นพ.ฉัตรกนก ทุมวิภาค
สาขาหทัยวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ลิ้งค์ คลิก

3,126 Spot diagnosis: EKG ผู้ป่วยชายอายุ 48 ปี อ่อนเพลีย รู้สึกเหนื่อยง่าย

Spot diagnosis: EKG ผู้ป่วยชายอายุ 48 ปี มีอาการอ่อนเพลีย รู้สึกเหนื่อยง่าย การวินิจฉัยหลักของ EKG ที่เห็นคือ 

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับคำตอบที่ร่วมเรียรู้ครับ

จาก EKG พบว่ามี QRS complex ที่กว้างมากกว่า 110 ms.ซึ่งถือเป็นเกณฑ์ว่ามี intraventricular conducting delay ซึงมักจะเกิดเนื่องมาจากการมี bundle branch block หรือ  left ventricular hypertrophy 

โดยสาเหตุแยกเป็นกลุ่มๆ โดยละเอียดได้แก่

-Fascicular and bundle-branch blocks ชนิดต่างๆ

-Ventricular hypertrophy and dilatation

-Electrolyte abnormalities eg. hyperkalemia

-Toxins: Sodium-channel blocker toxicity (e.g. TCA overdose) 

-Pre-excitation: Wolff-Parkinson-White syndrome – wide QRS plus delta waves.

-Arrhythmogenic cardiac conditions: Brugada syndrome 

Ref: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ivcd/