3,238 การเคลื่อนไหวของลูกตาแบบปิงปอง (ping-pong gaze)

การเคลื่อนไหวของลูกตาเป็นจังหวะย้ายจากด้านหนึ่งไปยังอีกด้านหนึ่งอย่างต่อเนื่องโดยไม่หยุดในตำแหน่งด้านข้าง ในอัตรา 3-7 วินาทีต่อรอบ ลักษณะเรียบ มักไม่ค่อยมีการกระตุก ซึ่งลักษณะแบบนี้ได้รับการนี้ได้รับการอธิบายว่าเป็น ping pong gaze” (PPG) เป็นครั้งแรกโดย Fisher ในปี 1967 ในผู้ป่วย bilateral hemispheric infarction  ซึ่งการเคลื่อนไหวลูกตาแบบนี้มักสังเกตพบได้ในผู้ป่วยโคม่าซึ่งมีการทำลายสมองแบบไม่คืนกลับเป็นบริเวณกว้าง เช่น bilateral hemispheric infarcts และ midline cerebellar hemorrhage และมีรายงานว่าเกิดจากการมีสารที่เป็นพิษในร่างกายเช่นใน advanced hepatic encephalopathy ซึ่งเมื่อให้การรักษาภาวะ hepatic encephalopathy แล้วก็พบว่าการเคลื่อนไหวลูกตากลับมาปกติ

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1408161
http://www.neurology.org/content/63/8/1537.short
http://archneur.jamanetwork.com/multimediaPlayer.aspx?mediaid=7451806

3,227 Ischemic optic neuropathies (cerebral infarctions)

Review article
N Engl J Med June 18, 2015

ความผิดปกติของเส้นประสาทตาคู่ที่สอง (optic nerve) เป็นสาเหตุของการสูญเสียการมองเห็นที่พบได้บ่อยๆ โดย optic nerve เป็น white-matter tract ซึ่งทำหน้าที่ถ่ายทอดสัญญาณข้อมูลจากจอประสาทตาไปยังพื้นที่ของสมองที่ทำหน้าที่ในการประมวลผลภาพ เมื่อใดก็ตามที่มีความเสียหายกับเส้นประสาทตานี้ ไม่ว่าจะจากสาเหตุอะไรก็ตามจะถูกเรียกว่า “optic neuropathy” ซึ่งจะแตกต่างจาก inflammatory optic neuritis ซึ่งเป็นเส้นประสาทตาอักเสบที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยอายุน้อย
Ischemic optic neuropathy (ION) เป็นผลมาจากเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ ไม่ได้เกิดจากการอักเสบ ซึ่ง ION จะหมายถึงการขาดเลือดทุุกๆ สาเหตุ ของ optic neuropathy ถึงแม้ว่า ION จะได้รับการพิจารณาว่าเทียบเท่ากับ “stroke of the optic nerve” แต่ก็ไม่สามารถเปรียบเทียบได้กันโดยตรงกับภาวะสมองขาดเลือด (cerebral infarctions) ซึ่งสาเหตุและกลไกสะท้อนให้เห็นถึงลักษณะที่เป็นเอกลักษณ์ของเส้นประสาทตาและเลือดที่มาเลี้ยง
ION เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดของ optic neuropathy ชนิดเฉียบพลันในผู้ป่วยสูงอายุ โดยมีอุบัติการณ์ในแต่ละปีประมาณ 2.3-10.2 รายต่อ 100,000 ประชากรที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Nonarteritic Anterior ION
   Diagnosis and Clinical Presentation
   Pathophysiological Features and Evaluation
   Risk of Recurrence and Involvement of the Fellow Eye
   Treatment
-Nonarteritic Posterior ION
-Arteritic IONs
   Diagnosis and Clinical Presentation
   Treatment
-Perioperative ION
-Conclusions
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1413352

3,139 ตัวย่อของจักษุวิทยาที่ใช้บ่อยในการตรวจดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน

แพทย์หรืบุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน อาจจะต้องมีการพบเห็นหรือใช้ตัวย่อทางด้านจักษุวิทยา จึงนำมาลงไว้ครับ

DME:   Diabetic macular edema
DR:   Diabetes retinopathy
FC:   finger count, counting finger
HM:   hand movement, hand motion
IRMA:   Intraretinal microvascular abnormalities
KM:   Knowledge management
LE VA:  Left eye visual acuity
NPDR:  Non-Proliferative DR
NVD:   New vessels on the disc
NVE:   new vessels elsewhere
PDR:   Proliferative DR
PH:   Pin hole
RE VA:  Right eye visual acuity

Ref: แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา

3,125 แนวทางการตรวจและประเมินผู้ที่มีภาวะ chronic visual loss

จากเวปไซต์คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-บทบาทและความสำคัญของปัญหา chronic visual loss ในโลกและในประเทศไทย
-นิยามของ chronic visual loss
-อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย chronic visual loss
-การแบ่งกลุ่มโรคที่เป็นสาเหตุของ chronic visual loss
-ลำดับขั้นตอนของการประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยปัญหาตามัว
-การวินิจฉัยแยกโรค chronic visual loss

ลิ้งค์ http://med.mahidol.ac.th/eye/sites/default/files/public/chronic%20blur%20vision_0.doc

3,095 การศึกษาวิจัยการเปรียบเทียบการแปลผลตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา ระหว่างบุคลากรที่ผ่านการอบรม และจักษุแพทย์

โดย
พรทิพย์ ปรีชาไชยวิทย์
รัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์
สมเกียรติ โพธิศัตย์
เนติมา คูนีย์
สุรีพร คนละเอียด
ซึ่งผลสรุปของการศึกษามีดังนี้
บุคลากรที่ผ่านการอบรมและฝึกฝนสามารถตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาได้ อย่างไรก็ตามไม่สามารถทดแทนการตรวจตาอย่างละเอียดโดยจักษูแพทย์ได้ ทั้งนี้ควรติดตามตรวจสอบความถูกต้องของการอ่านผลของช่างถ่ายภาพจอประสาทตาเป็นระยะ วิธีตรวจสอบที่ใช้ในการศึกษานี้เป็นทางเลือกหนึ่งที่นำไปใช้ได้ง่าย และเป็นวิที่คำนึงถึงประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นหลัก การตรวจสอบเพิ่มเติมอื่นๆ ควรพิจารณาตามความเหมาะสม เพื่อช่วยให้แพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ และผู้จัดการระบบสุขภาพ รักษาคุณภาพการบริการ ลดความเสี่ยงต่แการเกิดความผิดพลาด ค้นหาข้อผิดพลาดและแก้ไขข้อผิดพลาดอย่างมีประสิทธิภาพและทันท่วงที พัฒนาศักยภาพอย่างต่อเนื่อง และกำหนดมาตรฐานการทำงาน ทั้งนี้ควรมีการศึกษาเพิ่มเติม ถึงปัจจัยที่ส่งผลต่อความผิดพลาดในการอ่านภาพถ่ายจอประสาทตา เพื่อนำข้อมูลที่ได้ไปพัฒนางานต่อไป

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/23177-29649-1-PB.pdf

3,015 คู่มือการดูแลรักษาโรคตาเบื้องต้น

โดยความร่วมมือระหว่างสำนักบริหารการสาธารณสุข และโรงพยาบาลเมตตาประชารักษณ์ (วัดไร่ขิง)

ลิงค์ https://app.box.com/s/lhime03nxyri4tq17urv

2,494 Sjögren's syndrome

ผู้ป่วยหญิง 46 ปี ตรวจร่างกายพบก้อนที่หนังตาสองข้างและใต้คางสองข้างดังรูป จะให้การวินิจฉัยอะไร

รูปภาพนี้ได้รับการขออนุญาติจากผู้ป่วยเพื่อประโยชน์ต่อวงการแพทย์แล้วครับ

พบมีการโตขึ้นของต่อมน้ำตาทั้งสองข้าง ( lacrimal glands) และต่อมน้ำลายใต้คางทั้งสองข้าง (submandibular salivary glands) ผู้ป่วยได้รับการตรวจยืนยันมาจาก รพศ. แล้วว่าเป็น Sjögren's syndrome ครับ

ตัวอย่างกรณีคล้ายกันจาก N Engl J Med ลิ้งค์ครับ

2,411 Internuclear ophthalmoplegia with one and a half syndrome

Ocular motor system แบ่งตามตำแหน่งทางกายวิภาคได้เป็น infranuclear, nuclear, internuclear, และ supranuclear โดยมี medial longitudinal fasciculus (MLF) เป็นตัวเชื่อมประสานโดยบริเวณนี้จะทำหน้าที่เกียวกับการเคลื่อนไหวลูกตา
เมื่อเกิดรอยโรคที่บริเวณ MLF ทำให้เกิดการสูญเสียการมองเข้ามาทางด้านใน (adduction) คือเสียการทำงานของ median rectus muscle ซึ่งเลี้ยงโดย CN III เมื่อเรามองไปทางด้านตรงข้าม (ของด้วยตาข้างปกติ) ตาที่มีปัญหาจะเลื่อนเข้ามาทางด้านในได้น้อยกว่าปกติหรือไม่ได้เลย จะเกิดการมองเห็นภาพซ้อน รวมถึงอาจมี nystagmus ของตาข้างที่ดี ดังรูปภาพ

เมื่อมองวัตถุที่เคลื่อนเข้าใกล้ตา (ตามปกติลูกตาสองข้างจะเคลื่อนเข้าแนวกลาง) แต่ตาข้างที่ผิดปกติจะไม่สามารถทำไม่ได้จะทำให้เกิดภาพซ้อนในแนวนอน ส่วนการมองวัตุที่เคลื่อนออกไปจากตา (ตามปกติลูกตาสองข้างจะเคลื่อนออกจากแนวกลาง) ซึ่งจะไม่พบความผิดปกติ เพราะลูกตาสองข้างสามารถเคลื่อนออกจากแนวกลางได้

สาเหตุเกิดจากมีความผิดปกติของ medial longitudinal fasciculus (MLF) ทั้งการบาดเจ็บและโรค เช่น ในคนอายุน้อยเป็นทั้งสองข้างมักเกิดจาก multiple sclerosis หรือในผู้สูงอายุที่เป็นข้างเดียวก็อาจเกิดจากโรคหลอดเลือดสมอง

ส่วน one and a half syndrome หมายถึงการมีรอยโรคเกิดที่ paramedian pontine reticular formation (PPRF) เกิด lateral gaze palsy คือจะเสียทั้ง abduction และ adduction และการที่มี  internuclear ophthalmoplegia ในตาอีกข้างหนึ่ง ( MLF ทางด้านนี้ข้ามมาจากอีกฝั่งนะครับ) เมื่อรวมกันจะทำให้เกิดความผิดปกติได้ดังรูปด้านล่าง ตรงรอยโรคที่ 3 ครับ ซึ่งที่มาของคำว่า one and a half syndrome ก็คงจะมาจากการที่มีการเสียการเคลื่อนไหวของลูกตาในแนวนอนทั้งสองข้างใน 1 ตา และสูญเสียอีกครึ่งหนึ่งของตาอีกข้างหนึ่งนั่นเอง

โดยสาเหตุอาจเกิดจากโรคหลอดเลือดสมอง, เนื้องอก, การติดเชื้อ และ demyelinating conditions เช่น multiple sclerosis.

Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Internuclear_ophthalmoplegia

http://en.wikipedia.org/wiki/One_and_a_half_syndrome

http://lifeinthefastlane.com/2010/07/neurological-mind-boggler-008/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19723293

http://www.eyebrainpedia.com/En/Localisation/EffecteurNerfs.html

2,321 กล้ามเนื้อหนังตากระตุก (myokymia eyelid)

พบผู้ป่วยหญิงซึ่งมาด้วยหนังตาล่างซ้ายกระตุก ซึ่งมีอาการเป็นบ่อยๆ โดยเป็นมา 1 เดือน จึงสืบค้นเรื่องนี้
กล้ามเนื้อหนังตากระตุก มีศัพท์ว่า myokymia eyelid หรือ twitching of eyelid เป็นลักษณะการหดตัวโดยละเอียดของกล้ามเนื้อโดยไม่ได้ตั้งใจ เกิดกับส่วนของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi หรือกล้ามเนื้อใบหน้าอื่น ๆ ผู้ป่วยมักบรรยายว่าเป็นการกระตุกหรือกะพริบของหนังตา ซึ่งมักจะเกิดข้างเดียว แต่ที่เกิดสองข้างก็มีรายงาน มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นในคนที่อายุน้อย ผู้ที่มีสุขภาพ อาจเป็นเวลาหลายชั่วโมงจนถึงเป็นวัน
อาจจะมีประวัติของการออกแรงหรืออกกำลังมากเกินไป อ่อนเพลีย อดนอน ความเครียดหรือการบริโภคคาเฟอีนมากเกินไป myokymia orbicularis ชนิดที่เกิดเฉพาะที่อาจจะเกิดหลังจากการผ่าตัดเกือบจะทุกประเภทของเปลือกตา
อาการนี้มักหายได้เองโดยไม่ต้องรักษา โดยการพักผ่อนนอนหลับให้เพียงพอ ลดการบริโภคคาเฟอีน ลดภาวะที่ทำให้เกิดความเครียด แต่ถ้าอาการกระตุกยังมีเกิน 2 เดือน อาจใช้ยาคลายกล้ามเนื่ออ่อนๆ หรือการฉีด botulinum toxin, myokymia ที่เริ่มจากตาข้างเดียวแล้วกระจายกล้ามเนื้ออื่นๆ ของใบหน้าจำเป็นต้องได้รับการตรวจสืบค้นเพื่อการวินิจฉัย

Ref: http://www.blepharospasm.ca/Article2.html

2,148 คู่มือการตรวจคัดกรองระดับการเห็นในเด็กระดับชั้นอนุบาลและชั้นประถมศึกษา

คู่มือการตรวจคัดกรองระดับการเห็นในเด็กระดับชั้นอนุบาลและชั้นประถมศึกษา
โครงการพัฒนาระบบการคัดกรองภาวะสายตาผิดปกติและประกอบแว่นสายตาสำหรับเด็กวัยก่อนประถมศึกษาและประถมศึกษาในประเทศไทย
โดยคณะทำงานโครงการส่งเสริมสุขภาพตา กระทรวงสาธารณสุขและโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ

ลิ้งดาวน์โหลด http://www.hitap.net/system/files/completed.pdf

2,117 การบริหารจัดการเชิงระบบเพื่อการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาระดับจังหวัด

คณะผู้จัดทำ
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยทีางการแพทย์
นายแพทย์ สมเกียรติ โพธิสัตย์ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ
แพทย์หญิงเนติมา คูนีย์ นายแพทยปฏิบัติการ
นางรัชนีบูลย์ อดุมชัยรัตน์ นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ
นางสุรีพร คนละเอียด นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
นางสาวพรทิพย์ ปรีชาไชยวิทย์  นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
นายศุภลักษณ์ มิรัตนไพร  นักวิชาการสาธารณสุข
นางสาวเกตุแก้ว สายน้ำเย็น

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
บทที่ 1  ความและความสำคัญของการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา                                
บทที่ 2  โรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาและแนวทางการตรวจคัดกรอง
บทที่ 3  กรอบแนวคิดการบริหารจัดการ          
บทที่ 4  การเตรียมความพร้อมและการสร้างระบบฐานข้อมูลด้านโรคเบาหวาน
บทที่ 5  การพัฒนาศักยภาพบุคลากรด้านการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซอนทางตาจากโรคเบาหวาน
บทที่ 6  การบริหารจัดการกล้องถ่ายภาพจอประสาทตา
บทที่ 7  การจัดทำแผนปฏิบัติการแบบบูรณาการและการจัดเครือข่ายบริการด้วยกล้องถ่ายภาพจอประสาทตา
บทที่ 8  งบประมาณที่ใช้ในการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาด้วยกล้องถ่ายภาพจอประสาทตา
บทที่ 9  การติดตามการดำเนินงานและการประเมินผล            
บทที่ 10  ปัจจัยความสำเร็จ
บทที่ 11  แนวทางการตรวจสอบความถูกต้องของภาพถ่ายยจอประสาทตา
บทที่ 12  การพัฒนาศูนย์ดูแลจอประสาทตา  

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/data/20121016.pdf

1,572. การเกิดผลข้างเคียงต่อตาจากยา ethambutol (ethambutol optic neuropathy)

-Ocular toxicity พบได้น้อยมากเมื่อใช้ยาเพียง 2-3 เดือน โดยใช้ในขนาดที่ได้รับคำแนะนำ คือ 15-20 มก/กก/วัน เป็นเวลา 2 เดือน และอย่าลืมดูน้ำหนัก อายุ การทำงานของไตร่วมด้วย
-ลักษณะทางคลินิกพบว่าผู้ป่วยจะมีความสามารถในมองเห็นลดลงช้า ๆ ร่วมกับมีจุดบอดโดยอาจเป็นแบบ central scotoma หรือ cecocentral scotoma การเห็นสีผิดปกติ (dyschromatopsia) การสูญเสียความไวในการแยกรายละเอียดของภาพ (high spatial frequency contrast sensitivity), การตรวจด้วย Optical coherence tomography (OCT) จะพบ axon loss, การตรวจจอประสาทตาจะพบ optic disc มีลักษณะซีดโดยเฉพาะทางด้านข้าง (temporal side)
-ควรหยุดยาเมื่อพบว่ามีอาการหรืออาการแสดงว่าจะมีพิษต่อตา ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องติดตามเฝ้าระวังอาการแสดงที่จะเกิดขึ้นแรกๆของ optic neuropathy เพื่อที่จะสามารถหยุดยาได้อย่างทันท่วงที โดยยังอาจจะสามารถกลับมาเป็นปกติ (reversibility) ได้เนื่องจากความเสียหายที่เกิดกับ mitochondrial ไม่ได้ทำให้เกิดการตายของ axon อย่างทันทีทันใด ซึ่ง axon สามารถที่จะมีการชดเชย จากภาวะต่างๆ ได้แก่ energy depletion, mitochondrial congregation, slowed axonal transport และ axonal swelling การตายจะเกิดขึ้นเมื่อได้รับพิษอย่างรุนแรง (บางครั้งการคืนกลับอาจต้องใช้เวลานานมาก)
-การตรวจค้นหาการเกิดพิษต่อตาได้แก่ การตรวจ visual acuity, color vision (โดยเฉพาะสีแดง), contrast sensitivity (โดยเฉพาะ high spatial frequency), central visual fields (เช่น Amsler grid หรือ Humphrey Visual field strategy 10-1), และ pattern visual evoked potentials และโดยเฉพาะ red Amsler grid ถือว่าเป็นการตรวจที่ดีมากในการตรวจค้นหา
ดังนั้นการให้ข้อมูลเรื่องผลข้างเคียงและการเฝ้าระวังภาวะพิษต่อตากับผู้ป่วยที่ได้รับยาจึงเป็นสิ่งที่สำคัญ

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด 

http://journals.lww.com/jneuro-ophthalmology/Fulltext/2008/12000/Ethambutol_Optic_Neuropathy__How_We_Can_Prevent.1.aspx

1,546. Hypopyon/bacterial keratitis

หญิงชราถูกใบข้าวตำที่ตาขวามา 3 วัน ต่อมาตาบวมแดง ปวด ตรวจพบดังนี้ จะให้การวินิ๗ฉัยอะไร และให้การรักษาอย่างไรครับ

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

จากภาพพบ  มีหนองขังอยู่ในช่องด้านหน้าของลูกตา (hypopyon)  ร่วมกับการที่อาจจะมีกระจกตาที่ติดเชื้อแบคทีเรีย (bacterial keratitis) ซึ่งทั้งสองมักเกิดร่วมกันได้บ่อย ซึ่งกรณีนี้น่าจะเกิดจากการที่ใบหญ้าตำแล้วเกิดการติดเชื้อตามมา ส่วนรายละเอียดและการดูแลรักษาขอให้อ่านเพิ่มจากลิ้งค์ด้านล่างเพิ่มนะครับ

Ref: 1. http://www.chulalongkornhospital.go.th/unit/ipdchula/ipdchula/index.php?option=com_content&task=view&id=57&Itemid=64

2. http://www.merckmanuals.com/professional/eye_disorders/corneal_disorders/corneal_ulcer.html

1,391.Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy

Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy
Clinical therapeutics
N Engl J Med ctober 20, 2011

Diabetic retinopathy เป็นภาวะแทรกซ้อนของเบาหวานที่พบได้บ่อย การวิเคราะห์ข้อมูลจากประชากรในหลายๆ การศึกษา พบว่าประมาณ 40% ของผู้ป่วยซึ่งเป็นเบาหวานที่มีอายุมากกว่า 40 ปีมีภาวะของ retinopathy โดย 8.2% พบว่ามีปัญหาสายตาอย่างมาก (มักจะเป็น diabetic macular edema และที่พบน้อยกว่าคือ proliferative retinopathy) ระยะเวลาของการเป็นเบาหวานที่นานมากขึ้นและการควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักของการเกิด retinopathy
Diabetic retinopathy เป็นสาเหตุหลักที่มีผลต่อการมองเห็นและจุดเริ่มต้นของการการสูญเสียการมองเห็นในสหรัฐอเมริกาโดยผู้ป่วยที่มีอายุระหว่าง 20 - 74 ปีพบมีการสูญเสียการมองเห็นจาก diabetic retinopathy 12,000 - 24,000 รายใหม่ในแต่ละปี
ข้อมูลจากDiabetic Retinopathy Study (ClinicalTrials.gov number, NCT00000160) บ่งชี้ว่าประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ที่เป็น diabetic retinopathy ไม่ได้รับการรักษาจนกระทั่งสูญเสียการมองเห็น(เช่น VA <20/800 เป็นเวลาอย่างน้อย 4 เดือน) ซึ่งจะรบกวนความสามารถในการมองเห็นแม้กระทั่งวัตถุที่ใหญ่ๆ
ในแต่ละปี retinopathy ซึ่งสัมพันธ์กับความพิการและส่งผลกระทบต่อระบบเศรษฐกิจประมาณมากกว่า 620 ล้านเหรียญสหรัฐ โดยอุบัติการณ์ของโรคอ้วนและโรคเบาหวานยังคงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ การสูญเสียการมองเห็นจาก diabetic retinopathy มีผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนเป็นอย่างมากและเพิ่มมากขึ้น
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
The Clinical Problem
Pathophysiology and Effect of Therapy
Clinical Evidence
Clinical Use
Adverse Effects
Areas of Uncertainty
Guidelines
Recommendations
Source Information



อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct0908432

1,023. Red eye

การตรวจวินิจฉัยตาแดง (Algorithm)

ผมอ่านดูแล้วเห็นว่า Algorithm ของเขานำไปใช้ได้สะดวกเหมาะสมดี โดยเฉพาะ รพ.ที่ยังไม่มี Ophthalmologist
อยู่ใน American Academy of Family Physicians
(เมื่อออกมาครบ 1 ปี สามารถเข้าอ่านได้ฟรีครับ มีเรื่องต่างๆ ที่น่าสนใจอีกมากมาย)

แก้ไขบทความ

อ่านต่อ http://www.aafp.org/afp/2010/0115/p137.html

920. Graves’ Ophthalmopathy

หลายครั้งที่พบผู้ป่วยมีปัญหา Graves’ Ophthalmopathy จะมีแนวทางในการวินิจฉัย ประเมินความรุนแรงและให้การรักษาอย่างไร

การวินิจฉัย: คะแนน 0 -2 = inactive Graves’ ophthalmopathy

คะแนน3 to 7 characteristics = active Graves’ ophthalmopathy

การรักษา

-Glucocorticoid Therapy

-Orbital Radiotherapy

-Other Possible Pharmacologic Treatments

-Surgery

อ่านรายละเอียดเพิ่ม: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0806317

908. Retinal vein occlusion

Retinal vein occlusion
Clinical practice
N Engl J Med    November 25, 2010

Retinal vein occlusion เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของการสูญเสียการมองเห็นในผู้ที่มีอายุมากขึ้น และพบบ่อยเป็นอันดับสองของโรคเส้นเลือดเรติน่าภายหลังจากการเกิดภาวะ diabetic retinopathy แบ่งได้เป็นสองชนิดตามตำแหน่งที่เกิดการอุดตันคือ ถ้าเกิดการอุดตันที่แขนงสาขาของเส้นเลือดดำเรติน่าการอุดตันมักเกิดที่ arteriovenous intersection ส่วนใน central retinal-vein occlusion การอุดตันจะเกิดที่หรือเกิดเหนือต่อ lamina cribrosa ของ optic nerve โดยที่ central retinal vein อยู่นอกลูกตา

บทความนี้มีเนื้อหาประกอบไปดัวย

The Clinical Problem

Pathogenesis and Risk Factors

Natural History and Complications

Strategies and Evidence

Diagnosis and Assessment
Management
Branch Retinal-Vein Occlusion
   Laser Treatment
   Glucocorticoids
   Anti-VEGF Agents
Central Retinal-Vein Occlusion
   Laser Treatment
   Chorioretinal Venous Anastomosis
   Glucocorticoids
   Anti-VEGF Agents
Areas of Uncertainty
Guidelines from Professional Societies
Conclusions and Recommendations
Source Information

Link: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1003934

856. Ranibizumab therapy for neovascular age-related macular degeneration

Ranibizumab therapy for neovascular age-related macular degeneration
Clinical Therapeutics
N Engl J Med        October 21, 2010

Age-related macular degeneration (AMD) หรือโรคจอประสาทตาเสื่อม เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ตาบอดในประเทศสหรัฐอเมริกา ในผู้ป่วยที่เริ่มเป็นเรียกว่า dry AMD โดยมีลักษณะของการเกิดขึ้นแล้วสะสมของdrusen โดยจะสะสมอยู่ที่ extracellular material มีลักษณะเป็นสีเหลืองอยู่ในเรติน่าจากการดูด้วยกล้องส่องตรวจตรวจนัยน์ตา
-เมื่อการดำเนินของแบบแห้ง (dry AMD) มากขึ้นจะมีบริเวณที่เกิดการหดหายของผนังชั้นพี่เลี้ยง (retinal pigment epithelium)
-แบบเปียก (Wet หรือ neovascular AMD)สามารถพบได้ในผู้ป่วยบางคนที่มี dry AMD
-Wet AMD จะมีลักษณะการเจริญเติบโตของเส้นเลือดที่ติดกับและที่อยู่ระหว่างผนังชั้นพี่เลี้ยง (retinal pigment epithelium) รวมถึงรอบๆ เรติน่า
ลักษณะของ choroidal neovascularization ที่เห็นจาก fluorescein angiography ในผู้ป่วย AMD จะมีสองรูปแบบ

1.Classic neovascularization จะเห็นเป็นฟลูออเรสซีนสว่างในช่วงแรกของการฉีดสีเข้าในเส้นเลือดและมีการรั่วซึมออกในช่วงท้าย
2. Occult neovascularization จะมีการเพิ่มเข้ามาของสีช้ากว่าและจะรั่วน้อยกว่า
การศึกษาทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ได้ถูกนำมาประเมินประโยชน์จาก ranibizumab เพื่อให้การรักษา neovascularization ทั้งสองรูปแบบ

อ่านต่อ:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1000495

Note:โรคจอประสาทตาเสื่อม เป็นโรคที่มีความผิดปรกติเกิดขึ้นที่จุดกลางรับภาพของจอประสาทตา (Macula) ซึ่งเป็นส่วนที่ไวต่อการมองเห็นมากที่สุด โดยผู้ป่วยมักจะไม่สังเกตเห็นถึงความผิดปรกติในระยะเริ่ม ต้น มารู้ตัวเมื่อมีการสูญเสียการมองเห็นเกิดขึ้นแล้ว อย่างไรก็ตาม โรคจอประสาทตาเสื่อมจะทำให้สูณเสียการมองเห็นเฉพาะตรงกลางภาพ โดยที่ผู้ป่วยยังสามารถมองเห็นบริเวณขอบด้านข้างของภาพได้อยู่ โรคนี้มีอุบัติการสูงขึ้นมากในกลุ่มอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป และเป็นสาเหตุสำคัญอย่างหนึ่งของภาวะตาบอดแบบถาวรในผู้สูงอายุ บุคคลที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคจอประสาทตาเสื่อม คือ ผู้สูงอายุ ดังนั้นผู้มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไปจึงควรได้รับการตรวจจอประสาทตาทุก 1-2 ปี นอกจากนี้ การสูบบุหรี่ โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน คลอเลสเตอรอล สูง และประวัติบุคคลในครอบครัวเคยเป็นโรคนี้ ล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้มีโอกาสเกิดโรคนี้ได้มากกว่าคนทั่วไป

ชนิดของจอประสาทตาเสื่อม มี 2 รูปแบบ คือ
1.แบบแห้ง (Dry AMD) เป็นรูปแบบที่พบมากที่สุด จะมีการเสื่อมสลาย และบางลงของ จุดกลางรับภาพจอประสาทตา (macula) จากขบวนการเสื่อมตามอายุ (aging) ความสามารถในการมองเห็นจะค่อย ๆ ลดลง และเป็นไปอย่างช้า ๆ
2.แบบเปียก (Wet AMD) พบประมาณ 10-15 % ของโรคจอประสาทตาเสื่อมทั้งหมด แต่มีลักษณะการเกิดการสูญเสียการมองเห็นอย่างรวดเร็ว และเป็นสาเหตุสำคัญของการตาบอดในโรค จอประสาทตาเสื่อม เกิดจากการที่มีเส้นเลือดผิดปรกติงอกอยู่ใต้จอประสาทตา และผนังชั้นพี่เลี้ยง (Retinal pigment epithelium) มีการรั่วซึมของเลือดและสารเหลวจากเส้นเลือดเหล่านี้ ทำให้จุดกลางรับภาพบวม คนไข้ จะเริ่มมองเห็นภาพตรงกลางบิดเบี้ยว และมืดลงในที่สุด เมื่อเซลล์ประสาทตาตาย

Ref: http://www.denaeyewear.com/index.php?lay=show&ac=article&Id=538788438&Ntype=2

657. Ophthalmoscope and pupillary dilation drug

อุปกรณ์นี้มีหลักการใช้ ข้อบ่งชี้ ข้อควรระวังในการตรวจอย่างไรบ้าง (ถ้าต้องขยายม่านตา)

ข้อควรระวังอาจจะอยู่ตรงช่วงที่หยอดยาขยายม่านตาซึ่งมีรายละเอียดดังนี้ การใช้ยาหยอดตาขยายม่านตา (pupillary dilation) โดยจะใช้ยาร่วมกันระหว่าง sympathomimetic drug (2.5-10 % phenylephrine eye drop) และ parasympatholytic drug (1% tropicamide) จะมี rapid onset, short duration  และ adequate dilation ประมาณ 45 นาที กลับสู่ปกติใน 4-8 ชั่วโมง
ข้อห้ามในการขยายม่านตา คือหลีกเลี่ยงในกรณีที่มี anterior chamber ตื้นมาก (ซึ่งคนที่มีลักษณะช่องตาตื้น หรือมีมุกตาแคบอาจทำให้เกิดต้อหินชนิดเฉียบพลันได้ ) กรณีใช้ Iris-supported intraocular lens หรือกรณีที่กำลัง observe อาการทางระบบประสาทอยู่

           ข้อบ่งชี้:

-To detect and evaluate symptoms of retinal detachment or eye diseases such as glaucoma.
-In patients with headaches, the finding of swollen optic discs, or papilledema, on ophthalmoscopy is a key sign, as this indicates raisedintracranial pressure (ICP) which could be due to hydrocephalus, benign intracranial hypertension (aka pseudotumor cerebri) or brain tumor, amongst other conditions. Cupped optic discs are seen in glaucoma.
-In patients with diabetes mellitus, regular ophthalmoscopic eye examinations (once every 6 months to 1 year) are important to screen fordiabetic retinopathy as visual loss due to diabetes can be prevented by retinal laser treatment if retinopathy is spotted early.
-In arterial hypertension, hypertensive changes of the retina closely mimic those in the brain, and may predict cerebrovascular accidents(strokes).

Ophthalmoscopy is considered to be 90-95% accurate and can detect the early stages and effects of many serious diseases
Ref:
แพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป ผศ.นพ.สุเรนทร์ วิริยะเสถียรกุล

http://en.wikipedia.org/wiki/Ophthalmoscopy
http://www.soccersuck.com/soccer/viewtopic.php?t=30215&sid=7aa3a4e5cc14c7c2fdf615e41b2eb832

505. Hyperemia eye in glaucoma

หญิง 65 ปีปวดศรีษะและตาซ้ายมา 10 วัน, No stiffneck, ตรวจตาเป็นดังนี้ คิดถึงอะไร ด้วยเหตุผลใด

จะเห็นว่าการเกิด Hyperemia จะออกมาจากบริเวณ limbus จะมี differential หลัก ๆ อยู่สองอย่างคือ glaucoma และ acute anterior uveitis (ดังในตาราง) ในผู้ป่วยพบว่าวัด intraocula pressure สูงที่ตาซ้ายเข้าได้กับ glaucoma

http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopicSeg&topic_id=64&seg_id=1219