3,241 An integrated view of potassium homeostasis

Review article
Disorders of fluids and electrolytes
N Engl J Med  July 2, 2015

โพแทสเซียมในเลือดจะยัคงระดับปกติภายในขอบเขตที่แคบ ๆ (โดยทั่วไปคือ 3.5-5.0 มิลลิโมลต่อลิตร) โดยมีหลายๆ กลไกที่ทำให้เกิดสภาวะสมดุลโพแทสเซียม การควบคุมที่เข้มงวดดังกล่าวเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับกระบวนการที่หลากหลายทางสรีรวิทยาที่สำคัญรวมทั้ง resting cellular-membrane potential และ propagation of action potentials ของเซลประสาท, กล้ามเนื้อ และเนื้อเยื่อหัวใจ รวมถึงการหลั่ง-การทำหน้าที่ของฮอร์โมน, ความแข็งแรงและยืดหยุ่นของหลอดเลือด, การควบคุมระบบความดันโลหิต, การควบคุมการเคลื่อนไหวทางเดินอาหาร, สมดุลกรดเบส, เมตาโบลิซมของกลูโคสและอินซูลิน, การทำหน้าที่ของ mineralocorticoid, ทำหน้าที่ของไต, และะสมดุลของเหลว-อิเล็กโตไลท์
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Potassium Homeostasis
-External Potassium Balance
-Internal Potassium Homeostasis
-Aberrant Potassium Homeostasis
-Renal Potassium Handling
-The Circadian Clock in Cellular Physiology
-Conclusions
-Box 1. Case 1.
-Box 2. Case 2.
-Box 3. Cases 3 and 4.
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่ฮโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1313341

3,239 ภาวะแคลเซียมสูงในเลือด (Hypercalcemia)

โดย ผ.ศ.พญ. สินี ดิษฐบรรจง 
พ.บ., อ.ว.(อายรศาสตร), อ.ว.(อายรศาสตรโรคไต) 
ภาควิชาอายุรศาสตร์ 
คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี 
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-สมดุลแคลเซียม
-กลไกการควบคุมระดับของแคลเซียมในกระแสเลือด
-สาเหตุของภาวะแคลเซียมสูง
-อาการและอาการแสดงของภาวะแคลเซียมสูง
-การวินิจฉัยภาวะแคลเซียมสูง
-การรักษาภาวะแคลเซียมสูง

ลิ้งค์ คลิก

3,165 ว่าด้วยเรื่อง osmolality gap

Osmolality gap เป็นตัวบ่งบอกถึงตัวละลายที่ไม่สามารถวัดได้ในเลือด คือนอกเหนือไปจาก sodium, glucose, และ urea ซึ่งจะเป็นประโยชน์ในการค้นหาภาวะ metabolic acidosis ในผู้ป่วย
สูตร = osmolality จากการตรวจในเลือด  - osmolality ที่ได้จากการคำนวน
(การคำนวน osmolality =  (2  x  serum [Na])  +  [glucose, in mg/dL]/18  + [blood urea nitrogen, in mg/dL]/2.8)
-พบว่า 97%  ของผู้ป่วยมี osmolality gap อยู่ในช่วง +10 ถึง -10
-osmolality gap ที่มากกว่า 15 ถือว่าเป็นจุดตัดหริจุดวิกฤติ
-สภาวะที่มี pH ในเลือดต่ำ และมีการเพิ่มของ anion gap และมี osmolality gap สูง เป็นภาวะที่ต้องรีบให้การรักษาอย่างเร่งด่วน
-สาเหตุที่เป็นไปได้ ได้แก่ ETOH, Ethylene glycol, Methyl alcohol, Isopropyl alcohol, Diabetes ketoacidosis, Advanced chronic kidney disease

Ref: https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/Appendix/Calculators/OsmoGap.html
http://www.uptodate.com/contents/serum-osmolal-gap

3,151 Molecular physiology of water balance

Review article
Disorders of fluids and electrolytes
 N Engl J Med  April 2, 2015

hypothalamic–neurohypophyseal–renal axis ตามปกติจะช่วยรักษาสมดุลของน้ำจากการความหลากหลายของบริโภคน้ำและการสูญเสียน้ำที่ไม่ใด้ผ่านทางไต ความล้มเหลวของกลไกนี้เป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยที่เข้ารับรักษาในโรงพยาบาลและส่งผลให้เกิดความผิดปกติของสมดุลน้ำที่มีความหลากหลาย ซึ่งในบทความนี้เราจะเริ่มต้นด้วยการตรวจสอบสิ่งที่เป็นพื้นฐาน, หลักการแบบบูรณาการของความสมดุลของน้ำในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมและจากนั้นใช้สิ่งที่เป็นพื้นฐานนี้เป็นกรอบเพื่อปรึกษาหารือเกี่ยวกับยีนและผลิตภัณฑ์ยีน (โปรตีน) ที่มีส่วนร่วมในความสมดุลของน้ำ ดังนั้นเป้าหมายของเราคือการช่วยให้แพทย์และกลไกพื้นฐานในการตัดสินใจเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษาความผิดปกติของน้ำสมดุล
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Arginine Vasopressin
-Vasopressin Receptors
-Bumetanide-Sensitive Sodium–Potassium–Chloride Cotransporter
-Thiazide-Sensitive Sodium–Chloride Cotransporter
-Aquaporins
-Vasopressin-Regulated Urea Channel
-Epithelial Sodium Channel
-Conclusions
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1404726

3,123 Diagnosis and management of sodium disorders: hyponatremia and hypernatremia

Am Fam Physician. 2015 Mar 1;91(5):299-307.

ภาวะโซเดียมเซียมในเลือดต่ำหรือสูงพบได้บ่อยในแผนกผู้ป่วยในผู้ป่วยนอก ความผิดปกติของโซเดียมมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิต ออสโมติกของพลาสม่ามีบทบาทสำคัญในพยาธิสรีรวิทยาและการรักษาความผิดปกติของโซเดียม และภาวะภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำหรือสูงจะแบ่งได้ตามสถานะของปริมาณสารน้ำในร่างกายคือ สภาวะที่มีน้ำน้อย (hypovolemia), สภาวะที่มีน้ำปกติ (euvolemia) และสภาวะที่มีน้ำมาก (hypervolemia) ความผิดปกติของโซเดียมได้รับการวินิจฉัยโดยข้อมูลจากประวัติตรวจ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการ ประเมินสภาวะของสารน้ำในร่างกาย การรักษาจะขึ้นอยู่กับอาการและสาเหตุ โดยทั่วไปภาวะโซเดียมในเลือดต่ำให้การรักษาด้วยการจำกัดสารน้ำ (ในสภาวะที่มีน้ำปกติ) การให้สารน้ำที่มีค่าออสโมลเท่ากับในเลือด (ในสภาวะที่มีน้ำน้อย) และการให้ยาขับปัสสาวะ (ในสภาวะที่มีน้ำมาก) การให้การรักษาร่วมกันอาจจะมีความจำเป็นอยู่บนพื้นฐานของผู้ป่วย น้ำเกลือเข้มข้น (hypertonic saline) ถูกนำมาใช้ในการรักษาภาวะที่มีภาวะโซเดียมเซียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง ส่วนยาเช่น vaptans อาจมีบทบาทสำคัญในการรักษาสภาวะที่มีน้ำปกติ แลสภาวะที่มีน้ำน้อย ภาวะการรักษาภาวะโซเดียมในเลือดสูงจะเกี่ยวข้องกับการแก้ไขที่สาเหตุและแก้ไขการขาดน้ำชนิดชนิด free water

ลิ้งค์ http://www.aafp.org/afp/2015/0301/p299.html

3,094 Acid–base problems in diabetic ketoacidosis

Review article
Disorders of fluids and electrolytes
N Engl J Med     February 5, 2015

ในบทความนี้มุ่งเน้นไปที่สามประเด็นอันเกี่ยวข้องกับแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยที่เป็น diabetic ketoacidosis; ในทุกปัญหาที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของกรด-เบส ประเด็นแรกคือการใช้ plasma anion gap และการคำนวณอัตราส่วนของการเปลี่ยนแปลงใน gap เพื่อที่จะให้เกิดการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในพลาสม่าในผู้ป่วย  ในประเด็นสองจะมุ่งเน้นเกี่ยวกับการให้โซเดียมไบคาร์บอเนต และประเด็นสุดท้ายคือความเป็นไปได้ของกรดภายในเซลล์มีส่วนร่วมในการนำไปสู่การเกิดภาวะสมองบวมโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กที่เป็น diabetic ketoacidosis ซึ่งในบทความนี้ได้ตรวจสอบข้อมูลที่มีอยู่และพยายามที่จะบูรณาการข้อมูลกับหลักการของสรีรวิทยาและการควบคุมเมตาโบลิซมและให้แนวทางในด้านคลินิก

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-Acid–base problems in diabetic ketoacidosis
-N Engl J Med February 5, 2015
-Plasma Bicarbonate and the Plasma anion gap
-Treatment with Sodium Bicarbonate
-Cerebral Edema during Treatment
-Summary
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1207788

3,059 Disorders of plasma sodium — causes, consequences, and correction

Review article
Disorder of fluid and electrolytes
N Engl J Med January 1, 2015

เซลล์ของมนุษย์อาศัยอยู่ท่ามกลางน้ำและเกลือ ความเป็นอยู่ขึ้นอยู่กับความสามารถของร่างกายในการควบคุมเกลือ (ความเค็ม) ของของเหลว โดยการควบคุมการน้ำที่เข้าสู่ร่างกายและการขับน้ำออก ระบบการควบคุมออสโมติก (osmoregulatory) โดยปกติจะป้องกันไม่ให้ความเข้มข้นของโซเดียมในพลาสม่าอยู่นอกช่วงปกติ (135-142 มิลลิโมลต่อลิตร) ความล้มเหลวของระบบการเพื่อที่จะควบคุมภายในให้อยู่ในช่วงนี้ก่อให้เกิดเซลล์มีภาวะ hypotonic หรือ hypertonic stress ซึ่งในบทความนี้นี้จะพิจารณาสาเหตุและผลกระทบของความผิดปกติของเข้มข้นของโซเดียมในพลาสมาและนำเสนอกรอบในการแก้ไข
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Plasma Sodium Concentration and Extracellular Tonicity
-Plasma Sodium Concentration and The electrolyte and Water Content of the Body
-Plasma Sodium Concentration and Tonicity Balance
-Sodium and the Blood–Brain Barrier
-Regulation of the Plasma Sodium Concentration
-Urinary Sodium and the Plasma Sodium Concentration
-Causes of Rapid Changes in the Plasma Sodium Concentration
-Consequences of an Abnormal Plasma Sodium Concentration
-Conclusions
-Source Information
-Correction of an Abnormal Plasma Sodium Concentration

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1404489

3,038 Lactic acidosis

Review article
Disorders of fluids and electrolytes
N Engl J Med  December 11, 2014

ภาวะเลือดเป็นกรดจากแล็กติก (lactic acidosis) เป็นผลมาจากการสะสมของแลคเตทและโปรตอนในของเหลวของร่างกายและมักจะเกี่ยวข้องกับผลลัพท์ทางคลินิกที่ไม่ดี ผลของเลือดเป็นกรดจากแล็กติกจะเป็นไปตามความรุนแรงและบริบททางคลินิก การเสียชีวิตเพิ่มขึ้นโดยมีปัจจัยมาจากสามสิ่งหลักๆ คือเมื่อกรดแล็กติกเกิดขึ้นพร้อมๆ กับระบบการใหลเวียนที่ต่ำลงหรือการติดเชื้อ และระดับแลคเตทที่สูงขึ้นยิ่งส่งผลให้แย่ลง แม้ว่าการมีแลคเตทในเลือดสูงมักมีสาเหตุมาจากการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อ แต่ก็สามารถเป็นผลมาจากกลไกอื่นๆ ได้ด้วย
การควบคุมของภาวะที่ก่อให้เกิดการกระตุ้นเป็นเพียงวิธีการเดียวที่มีประสิทธิภาพในการรักษา อย่างไรก็ตามความก้าวหน้าในการทำความเข้าใจลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยา และปัจจัยที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของเซลล์ของสภาวะนี้อาจนำไปสู่การรักษาใหม่ๆ
ภาพรวมของบทความนี้นี้เน้นในด้านพยาธิสรีรวิทยา เช่นเดียวกับการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษา โดยจำกัด การกล่าวถึงที่เกี่ยวข้องกับการสะสมของ I optical isomer ของแลคเตทซึ่งเป็นตัวแทนส่วนใหญ่ของกรณีของเลือดเป็นกรดจากแล็กติกที่พบทางคลินิก
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Pathophysiological Features
   Normal Lactate Metabolism
   Hyperlactatemia
   Effects on Cellular Function
-Causes
-Diagnosis
-Treatment
   Supporting the Circulation and Ventilation
   Improving the Microcirculation
   Initiating Cause-Specific Measures
   Base Administration
   Potential Future Therapies
   Monitoring of Patients, Goals of Therapy, and Prognosis
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1309483

2,950 Physiological approach to assessment of acid–base disturbances

Review article
Disorders of fluids and electrolytes
N Engl J Med    October 9, 2014

สภาวะสมดุลกรดด่างภายในเป็นพื้นฐานในที่ทำให้มีชีวิตอยู่รอด การแปลผลอย่างถูกต้องและทันเวลาของความผิดปกติกรดด่างสามารถช่วยชีวิตได้ แต่การที่จะสามารถวินิจฉัยที่ถูกต้องอาจจะเป็นสิ่งที่ท้าทาย สามวิธีที่สำคัญที่จะบอกถึงความผิดปกติของปริมาณกรดฐานได้แก่การใช้วิธี physiological approach, base-excess approach, และ physicochemical approach (ที่เรียกว่า Stewart method) ซึ่งในบทความนี้จะทบทวนวิธีการแบบขั้นตอนของ physiological approach
physiological approach ใช้ระบบบัฟเฟอร์ของกรดคาร์บอนิไบคาร์บอเนต (carbonic acid–bicarbonate buffer system) อยู่บนพื้นฐานของหลักการ isohydric (isohydric principle) ซึ่งระบบนี้ลักษณะของกรดเป็นผู้ให้ไฮโดรเจนไอออนและด่างจะเป็นผู้รับไฮโดรเจนไอออน ระบบกรดคาร์บอนิไบคาร์บอเนตเป็นสิ่งสำคัญในการรักษาควบคุมสมดุลของร่างกาย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-History and Physical Examination
-Determination of the Primary Acid–Base Disorder and the Secondary Response
-Evaluation of the Metabolic Component of an Acid–Base Disorder
   Metabolic Acidosis
   Metabolic Alkalosis
-Evaluation for the Presence of Mixed Metabolic Acid–Base Disturbances
-Consideration of the Serum (Or Plasma) Osmolal Gap
-Evaluation of the Respiratory Component of an Acid–Base Disorder
-Interpretation of Acid–Base Disorders in the Clinical Context
-Conclusions
-Three Case Examples
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1003327?query=TOC

2,939 ความผิดปกติของสมดุลแร่ธาตุและกระดูกจากโรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease-related mineral bone disorders, CKD-MBD)

เป็นความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมของแร่ธาตุและกระดูกที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง แต่เดิมเรียกรวมๆ ว่า renal osteodystrophy แต่ในปี 2006 ได้มีการแนะนำให้ใช้คำว่า renal osteodystrophy เฉพาะในความหมายของพยาธิสภาพของกระดูกที่เกียวข้องกับโรคไตเรื้อรังเท่านั้น และเนื่องด้วยภาวะนี้มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจด้วยจึงมีคำแนะนำให้เรียกศัพท์ใหม่ว่า chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) เพื่อบรรยายความหมายในเชิงระบบที่เกิดขึ้นทั่วร่างกาย เป็นคำที่มีความหมายที่กว้างกว่า
ซึ่งภาวะนี้ประกอบด้วยความผิดปกติของฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (parathyroid hormone) แคลเซียม (calcium) ฟอสเฟต (phosphate) วิตามินดี (vitamin D) ผลคูณของแคลเซียมและฟอสเฟต (Ca x P) กระบวนการสร้างและการสลายกระดูก (bone turnover) รวมทั้งการมีเกลือแคลเซียมสะสม (calcifications) ในเนื้อเยื่อ เส้นเลือดหรืออวัยวะต่างๆ นำไปสู่การเจ็บป่วยพิการและเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
พยาธิสรีรวิทยา: นื่องจากฟอสเฟตในเลือดถูกกำจัดออกทางไตเป็นหลัก เมื่อไตทำงานบกพร่องทำให้ฟอสเฟตในเลือดถูกกำจัดน้อยลง ส่งผลให้เกิดภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง ภาวะดังกล่าวมีผลยับยั้งการสังเคราะห์ calcitriol ทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำตามมา (secondary hypocalcemia) ส่งผลกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ต่อมพาราไทรอยด์ปรับตัวต่อการสร้างฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในขนาดสูงอย่างต่อเนื่อง ด้วยการมีขนาดเพิ่มมากขึ้น (parathyroid hyperplasia) ในขณะที่ปริมาณของตัวรับวิตามินดีและ calcium – sensing receptor ลดลง ทำให้เกิดการดื้อ (resistance) ต่อแคลเซียมและวิตามินดี ส่งผลให้ระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในเลือดสูงอย่างเรื้อรังภาวะนี้อาจจะมีลักษณะการแสดงออกอย่างใดอย่างหนึ่งหรือเกิดร่วมกัน
-มีความผิดปกติของแคลเซียม, ฟอสเฟต, ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH), หรือเมตาโบลิซมของวิตามินดี
-มีความผิดปกติของกระบวนการสร้างและการสลายกระดูก (bone turnover), การสะสมแร่ธาตุ (mineralization), การเจริญของกระดูกในเชิงปริมาณ (volume linear growth), หรือในด้านความแข็งแร็ง
(strength)
-พบมี เกิดการสร้างกระดูกหรือการมีแคลเซียมสะสมในบริเวณที่ไม่ใช่กระดูก (extraskeletal calcificationX
ลักษณะทางคลนิกได้แก่: 
-กระดูกและข้อ : ปวดกระดูก  กระดูกหัก  กระดูกผิดรูป  เส้นเอ็นฉีกขาด, ภาวะกระดูกอ่อน (osteomalacia), osteitisfibrosa, adynamic bone disease (ABD), osteoslerosis, โรคกระดูกพรุน (osteoporosis), calcific periarthritis
-กล้ามเนื้อ: ปวดกล้ามเนื้อและความผิดปกติของกล้ามเนื้อ (myopathy)
-การหายใจ: ปอดทำงานบกพร่อง  ปอดมีพังพืด (pulmonary fibrosis) และความดันในหลอดเลือดปอดสูง (pulmonary hypertension)
-หัวใจและหลอดเลือด: กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาโต, ภาวะหัวใจล้มเหลว, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

Ref: http://www.smj.ejnal.com/e-journal/showdetail/?show_detail=T&art_id=1757

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-chronic-kidney-disease-mineral-bone-disease-ckd-mbd

2,843 Potassium supplements with loop diuretics

มีผลสรุปการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับประทานโปแตสเซียมเสริมตามแพทย์สั่งร่วมกับยาขับปัสสาวะสามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ 7% (p=0.003) นอกจากนี้ประโยชน์ของการให้โปแตสเซียมเพิ่มขึ้นตามขนาดของยาขับปัสสาวะที่สูงขึ้น โดยเฉพาะการได้ furosemide ขนาดมากกว่า 40 มก./วัน ในการศึกษาระหว่างปี 1999 - 2007 ซึ่งในการศึกษานี้พบว่าการให้โปแตสเซียมเสริมลดอัตราการเสียชีวิตได้ 16%  (p น้อยกว่า 0.0001) และยังพบว่าในผู้ป่วยที่ได้ furosemide ขนาดน้อยกว่า 40 มก./วัน
ก็พบว่าลดอัตราการเสียชีวิตได้ 7% (P = 0.050) แต่ไม่พบผลของการให้โปแตสเซียมเสริมกับการเสียชีวิตอย่างกระทันหันหรือการเกิด ventricular arrhythmias (P=0.879)
ซึ่งการใช้การเสริมโพแทสเซียมสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาขับปัสสาวะชนิด loop diuretic อาจจะเป็นวิธีที่ค่อนข้างราคาถูกเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วย โดยผู้เขียนยังได้กล่าวว่า "ในสภาพการณ์ปัจจุบันของการแสวงหามาตรการประหยัดค่าใช้จ่ายที่มีประสิทธิภาพเพื่อให้ผู้ป่วยมีสุขภาพดี นี่คือการรักษาที่ควรพิจารณาถึงประโยชน์"

Ref: http://www.medscape.com/viewarticle/828421
http://www.sciencedaily.com/releases/2014/07/140716141038.htm

2,774 Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia.

ที่ผ่านมายังไม่มีข้อมูลจากการทดลองแบบมีตัวควบคุมที่ประเมินความถูกต้องของ correction factor ที่มีการใช้ทั่วไป โดยน้ำตาลในเลือดที่เพิ่มสูงขึ้นทุกๆ  100 mg / dL โซเดียมจะลดต่ำลง 1.6 meq/L จึงมีการศึกษาข้อมูลเหล่านี้ พบว่าว่าการลดลงทางสรีรวิทยาของโซเดียมจะลดลงมากกว่า correction factor เดิม โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสที่มากกว่า  400 mg / dL โดยมี correction factor ที่ 2.4 meq/L (P = 0.02) และยังพบว่าความสัมพันธ์ระหว่างโซเดียมและระดับน้ำตาลความไม่ได้เป็นลักษณะเส้นตรง (nonlinear) ซึ่งการใช้ correction factor ที่ 2.4 จะให้ความถูกต้องเหมาะสมกว่า

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10225241

2,730 Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock

Original article
N Engl J Med   April 10, 2014

ที่มา: ถึงแม้ว่าการศึกษาก่อนหน้านี้ได้ชี้ให้เห็นประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นจากการให้อัลบูมินในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้ออย่างรุนแรง ซึ่งประสิทธิภาพยังไม่ได้เป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวาง
วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษาในหลายสถาบัน แบบ open-label โดยการสุ่มผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อรุนแรง 1,818 คนจาก 100 หอผู้ป่วยหนัก (ICUs) โดยจะได้รับการให้อย่างใดอย่างหนึ่งคือ 20% อัลบูมิน ร่วมกับคริสตอลลอยด์ (crystalloid) หรือได้คริสตอลลอยด์เพียงอย่างเดียว  โดยในกลุ่มที่ได้อัลบูมินมีเป้าหมายให้มีความเข้มข้นของอัลบูมิซีในเลือดตั้งแต่ 30 กรัมต่อลิตรจนกระทั่งผู็ป่วยออกจากห้องไอซียู หรือที่ 28 วันหลังจากการสุ่ม ผลลัพธ์หลักคือการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ ที่ 28 วัน ผลลัพธ์รองคือการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ ที่ 90 วัน, จำนวนของผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของอวัยวะและระดับของความผิดปกติและระยะเวลาในการเข้าพักในห้องไอซียูและในโรงพยาบาล
ผลการศึกษา: ในช่วง 7 วันแรก ผู้ป่วยที่ได้อัลบูมินเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้คริสตอลลอยด์พบว่าค่าความดันเลือดแดงเฉลี่ย (mean arterial pressure) สูงกว่า (p = 0.03) และความสมดุลของของเหลวสุทธิต่ำกว่า (P น้อยกว่า 0.001) จำนวนสารน้ำรวมที่ให้ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสองกลุ่ม (p = 0.10), ที่ 28 วัน พบว่ามี 285 คนจาก 895 คน (31.8%) ในกลุ่มที่ได้อัลบูมินและ 288 คนจาก 900 คน (32.0%) ในกลุ่มที่ได้คริสตอลลอยด์เสียชีวิต (relative risk ในกลุ่มที่ได้อัลบูมิน, 1.00; 95% confidence interval [CI], 0.87-1.14, P = 0.94) ที่ 90 วันพบว่ามี 365 คนจาก 888 ราย (41.1%) ในกลุ่มที่ได้อัลบูมินและ 389 คนจาก 893 (43.6%) ในกลุ่มที่ได้คริสตอลลอยด์เสียชีวิต (relative risk, 0.94, 95% CI, 0.85-1.05, P = 0.29) ไม่มีแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพธ์อันดับรองๆ ลงมาที่ได้รับการสังเกตระหว่างทั้งสองกลุ่ม
สรุป: ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้ออย่างรุนแรงการให้อัลบูมินทดแทนร่วมกับการให้คริสตอลลอยด์เปรียบเทียบกับการให้คริสตอลลอยด์เพียงอย่างเดียวไม่ได้เพิ่มอัตราการอยู่รอดที่ 28 และ 90 วัน

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305727

2,673 เกณฑ์การวินิจฉัย Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)

เกณฑ์การวินิจฉัย ได้แก่
1. ภาวะที่มีโซเดียมในเลือดต่ำ โดยมีออสโมลาริตีในเลือดต่ำด้วย
2. ออสโมลาริตีของปัสสาวะมากกว่า 100 มิลลิออสโมล/กก. (100 มิลลิโมล/กก.)
3. ไม่มีภาวะบกพร่องของสารน้ำภายนอกเซล
4. การทำงานของต่อมไทรอยด์และต่อมหมวกไตปกติ
5. การทำงานของหัวใจ, ตับ และไตปกติ

Ref: http://www.medicalcriteria.com/criteria/end_siadh.htm

2,648 ภาวะโปตัสเซียมในเลือดสูงกับการกดการทำงานของหัวใจ

ภาวะโปตัสเซียมในเลือดสูงจะลดความสามารถการกระตุ้น (excitability) การทำงานของหัวใจซึ่งจะมีผลต่อทั้งอัตราการเต้นของหัวใจและการนำกระแสไฟฟ้าของเนื้อเยื่อ โดยการกดแรงกระตุ้น (impulse) ของกระแสไฟฟ้าที่มาจาก SA node และลดการนำกระแสไฟฟ้าที่ AV node จนถึง His-Purkinje system
ทำให้เกิดหัวใจเต้นช้าและการยับยั้งการนำกระแสไฟฟ้าและในสุดอาจทำให้หัวใจหยุดทำงานในที่สุด
โดยถ้า K มากกว่า  5.5 mEq/L สัมพันธ์กับความผิดปกติของช่วง repolarization
ถ้า K มากกว่า 6.5 mEq/L สัมพันธ์กับการอ่อนกำลังของหัวใจห้องบนที่เพิ่มมากขึ้น
ถ้า K มากกว่า 7.0  mEq/L สัมพันธ์กับการนำกระแสไฟฟ้าที่ผิดปกติและภาวะหัวใจเต้นช้า

Ref: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/hyperkalaemia/

2,551 การติดตามอิเล็กโตรไลท์ในการใช้ยาขับปัสสาวะ

อาจจะสงสัยว่าในการใช้ยาขับปัสสาวะต้องมีการติดตามอิเล็กโตรไลท์อย่างไร จะติดตามเฉพาะช่วงแรก หรือต้องติดตามตลอดไป และบ่อยมากน้อยแค่ไหน?

ในอ้างอิงที่สืบค้นกล่าวว่าควรมีการติดตามเป็นระยะโดยให้ระดับเกลือแร่อยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่เน้นในช่วงแรกที่เริ่มยา (โดยเฉพาะช่วง 2 สัปดาห์แรก) หลังการปรับขนาดยาและความเจ็บหรือสภาวะที่มีผลต่อการทำงานของไต และมีอีกอ้างอิงจะเน้นเพิ่มในช่วง ที่มีปัจจัยที่จะก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของอิเล็กโตรไลท์ได้มากในผู้ที่ใช้ยานี้ เช่น ในภาวะที่มีการสูญเสียน้ำ รับประทานไม่ได้ มีคลื่นใส้อาเจียน เป็นต้น โดยแนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการและอาการแสดงที่จะบ่งบอกถึงการมีอิเล็กโตรไลท์ผิดปกติ เช่น ปากแห้ง กระหายน้ำ อ่อนเพลีย เฉื่อยชา ง่วงผิดปกติ กระสับกระส่าย ปวดกล้ามเนื้อ เป็นตะคริว กล้ามเนื้อล้า ความดันโลหิตต่ำ ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่ออก หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ มีความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นใส้ อาเจียน รวมถึงการใช้ยาในขนาดที่สูงจะมีโอกาสเกิดความผิดปกติได้มากกว่าขนาดต่ำ

Ref: http://www.drugs.com/disease-interactions/hydrochlorothiazide-triamterene.html
http://www.rxlist.com/maxide-drug/warnings-precautions.htm
Drug Therapy in Nursing by Diane S. Aschenbrenner,Samantha J. Venable

2,514 สารน้ำในอุดมคติ

สารน้ำในอุดมคติควรจะเป็นผลิตภัณฑ์ที่สามารถคาดการณ์ได้ และเพิ่มปริมาณภายในเส้นเลือดได้ต่อเนื่อง มีองค์ประกอบทางเคมีที่ใกล้เคียงมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้กับของเหลวนอกเซลล์ จะเมตาโบไลต์และขับออกมาอย่างสมบูรณ์โดยไม่สะสมในเนื้อเยื่อ ไม่ก่อให้เมตาโบลิกที่ไม่พึงประสงค์หรือส่งผลต่อระบบต่างๆ และค่าใช้จ่าย-ประสิทธิภาพที่ดีในแง่ของการปรับปรุงผลของการรักษาผู้ป่วย ซึ่งในขณะนี้ยังไม่มีสารน้ำดังกล่าวในทางคลินิก

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208627

2,513 Resuscitation fluids

Review article
Critical care medicine
N Engl J Med   September 26, 2013

การให้สารน้ำเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยด้วยการใช้คอลลอยด์และคริสตอลลอยด์ เป็นวิธีการรักษาแพร่หลายในภาวะเฉียบพลันทางการแพทย์ การเลือกและการใช้สารน้ำในการช่วยผู้ป่วยขึ้นอยู่บนพื้นฐานของหลักการทางสรีรวิทยา แต่การปฏิบัติทางคลินิกจะถูกกำหนดโดยความชอบของแพทย์ ร่วมกับความแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละส่วนของโลก ไม่มีสารน้ำใดที่เป็นแบบอุดมคติ มีหลักฐานที่เกิดขึ้นใหม่ว่าชนิดและปริมาณของสารน้ำที่ใช้อาจมีผลต่อผลลัพธ์ของผู้ป่วย
นอกเหนือจากหลักการทางด้านสรีรวิทยาการแล้ว สารน้ำคอลลอยด์ไม่ได้มีข้อได้เปรียบที่สำคัญเหนือกว่าคริสตอลลอยด์ต่อระบบการไหลเวียนโลหิต แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยวิกฤติควรพิจารณาการใช้สารน้ำและการใช้ร่วมกับยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำ การเลือกสารน้ำที่เฉพาะเจาะจงจะขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ ข้อห้ามและผลกระทบ คือเพื่อให้ได้ประสิทธิภาพสูงสุดและลดความเป็นพิษมากที่สุด
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-History of Fluid Resuscitation
-The Physiology of Fluid Resuscitation
-The Ideal Resuscitation Fluid
-Types of Resuscitation Fluid
   Albumin
   Semisynthetic Colloids
   Crystalloids
-Dose and Volumes
-Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208627

2,507 การใช้สารน้ำในผู้ป่วยไอซียู ระหว่างอัลบูมินและน้ำเกลือ (saline) อะไรให้ผลดีกว่ากัน?

A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit
Original article
N Engl J Med  May 27, 2004

ที่มา: ยังคงไม่แน่ใจว่าการเลือกสารน้ำในการสำหรับการช่วยชีวิต (resuscitation fluid) ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนัก (ICUs) ที่มีผลต่อการรอดชีวิตของผู้ป่วย การศึกษานี้ได้ทำในหลายศูนย์, เป็นการศึกษาแบบ
randomized, double-blind เพื่อเปรียบเทียบผลของการการช่วยชีวิตผู้ป่วยโดยการใช้อัลบูมินหรือน้ำเกลือ (saline) ต่ออัตราการเสียชีวิตในประชากรที่แตกต่างกันของผู้ป่วยในห้องไอซียู
วิธีการศึกษา: ทำการสุ่มผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในห้องไอซียูที่ได้รับ 4 % อัลบูมินหรือน้ำเกลือเพื่อเป็นสารน้ำทางหลอดเลือดดำในช่วง 28 วัน การวัดผลลัพธ์หลักคือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในช่วงระยะเวลา 28 วันหลังให้การรักษา
ผลการศึษา: จากผู้ป่วย 6,997 คน ที่ผ่านการสุ่ม 3,497 ได้รับอัลบูมิน และ 3,500 คนได้รับน้ำเกลือ; ทั้งสองกลุ่มมีลักษณะพื้นฐานที่คล้ายกัน พบว่ามีผู้เสียชีวิต 726 คนในกลุ่มที่ได้รับอัลบูมิน เทียบกับการเสียชีวิต 729 คนในกลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือ (ความเสี่ยงของการเสียชีวิต 0.99; ความเชื่อมั่น 95%, 0.91-1.09, p = 0.87) สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีอวัยวะล้มเหลวระบบเดียวและล้มเหลวหลายระบบคล้ายคลึงกันในทั้งสองกลุ่ม (P = 0.85)
ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มในค่าเฉลี่ย (± SD) จำนวนวันนอนในห้องไอซียู (6.5 ± 6.6 ในกลุ่มที่ได้รับอัลบูมิน และ 6.2 ± 6.2 ในกลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือ, p = 0.44), จำนวนวันที่นอนในโรงพยาบาล (15.3 ± 9.6 และ 15.6 ± 9.6 ตามลำดับ; P = 0.30), จำนวนวันที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ (4.5 ± 6.1 และ 4.3 ± 5.7 ตามลำดับ; P = 0.74), จำนวนวันของการบำบัดทดแทนไต (0.5 ± 2.3 และ 0.4 ± 2.0 ตามลำดับ; p = 0.41)
สรุป: ในผู้ป่วยไอซ๊ยู การใช้ 4 % อัลบูมินหรือน้ำเกลือในการช่วยชีวิตให้ผลลัพท์คล้ายกันที่ 28 วัน

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa040232

2,502 เหตุผลที่อายุกรรมมักใช้ normal saline ในการดูแลรักษาผู้ป่วยวิกฤติ

ใน lactated ringer's solution (LRS) มีส่วนประกอบเกลือแร่ใกล้เคียงกับในเลือด โดยเป็น isotonic solution (เป็น physiologic solution) เมื่อเปรียบเทียบกับ normal saline โดยจะมี patassium, calcium และ lactate ด้วย เมื่อ lactate ผ่านตับจะได้องค์ประกอบของ bicarbabonate ซึ่งจะช่วยแก้ไขภาวะ metabolic acidosis ที่เจอร่วมเสมอๆ ใน massive blood loss, burn และโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่การสูญเสียสารน้ำทางลำไส้ซึ่งทำให้มีการสูญเสียด่างออกไป (เช่น ท้องเสียจากเชื้อ cholera)
แต่ถ้าคนไข้ตับไม่ดี ไม่สามารถเปลี่ยน lactate เป็น bicarbabonate จะเกิด lactic คั่งค้าง ทำให้เกิดภาวะ acidosis ซึ่งในกรณีนี้ใช้ acetated ringer's solution (ARS) จะดีกว่าเพราะใช้ acetate เป็นแหล่งของ bicarbonate แทน lactate ซึ่ง acetate จะไปเปลี่ยนเป็น bicarbonate ที่กล้ามเนื้อและและร่างกายสามารถ metabolite ได้เร็วกว่า lactate มาก  เพราะ pathway ของ acetate ไม่ยุ่งยากซับซ้อนสามารถเปลี่ยนเป็น acetyl CoA เข้าสู่ citric cycle ได้โดยตรง จึงสามารถใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาตับบกพร่องได้ดีกว่า lactate
ในอายุรกรรมที่ผู้ป่วยมีปัญหา shock อยู่ เลือดใหลเวียนไปที่ตับและกล้ามเนื้อลดลง อาจทำให้ไม่สามารถเปลี่ยน lactate และ acetate เป็น bicarbonate ได้ นอกจากนี้ภาวะ ที่มี acetate สูงในเลือดจะฤทธิ์เป็น vasodilator ซึ่งอาจทำให้ความดันต่ำลงไปอีก จึงนิยมใช้เป็น  normal saline มากกว่า และถ้าต้องการแก้ภาวะ metabolic acidosis จะให้เป็น Na bicarbonate ซึ่งเป็น form ที่ร่างกายใช้ได้ทันที
นอกจากนั้นทั้งใน lactated ringer's solution และ acetated ringer's solution (ARS) จะมี  patassium และ calcium อยู่ด้วย ซึ่งในผู้ป่วยอายุรกรรมมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายเรื้อรังและการมีโปแตสเซียมในเลือดสูงอยู่แล้ว ในภาวะขาดน้ำก็มีโอกาสเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจึงเป็นอีกเหตุผลที่ทำให้นิยมใช้เป็น normal saline มากกว่า

เพิ่มเติม
-Lactated Ringer ’s Solution ใน 100 ml ประกอบด้วย Na 130 mEq, K 4 mEq, Ca 3 mEq, Cl 109 mEq, lactate 28 mEq
-Acetar Solution ใน 100 ml ประกอบด้วย Na 130 mEq, K 4 mEq, Ca 2.7 mEq, Cl 108.7 mEq, acetate 28 mEq

Ref: http://www.si.mahidol.ac.th/th/department/Biochemistry/webboard/dept_wbdetail.asp?wq_id=133
http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=9334&gid=1