1,954 Alcoholic hepatitis

Review article 
Medical progression
N Engl J Med    June 25, 2009

การวินิจฉัยโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ (alcoholic hepatitis) อาศัยกับประวัติของการดื่มสุราอย่างหนัก มีภาวะเหลือง และการที่ไม่มีสาเหตุอื่น ๆ ของโรคตับอักเสบ การตัดชิ้นเนื้อที่ตับเป็นตัวช่วยในการวินิจฉัยที่มีประโยชน์ แต่ไม่จำเป็นต้องทำทั้งเพื่อดูการพยากรณ์โรคหรือเพื่อทราบถึงไทม์ไลน์ของการดื่มที่ผ่านมาหรือการหยุดดื่ม การละเว้นเครื่องดื่มแอลกอฮอล์เป็นพื้นฐานที่สำคัญของการคืนกลับมาสู่ภาวะปกติ ภาวะขาดสารอาหารควรได้การรักษาให้ได้รับพลังงานอย่างเพียงพอรวมถึงการให้โปรตีน
ผู้ป่วยที่มีตับอักเสบจากแอลกอฮอล์อย่างรุนแรง (Maddrey's discriminant function ตั้งแต่ 32 หรือ MELD score ตั้งแต่ 21) ที่ไม่ได้มีภาวะติดเชื้อควรได้รับการพิจารณาให้ prednisolone ขนาด 40 มก. ต่อวันเป็นเวลา 28 วัน
หลังจาก 7 วันของการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตอรอยด์ (corticosteroid) ผู้ป่วยที่มี Lille score มากกว่า 0.45 อาจจะไม่ตอบสนองต่อการรักษาอย่างต่อเนื่องของคอร์ติโคสเตอรอยด์หรือการเปลี่ยนไปใช้ pentoxifylline ในระยะแรก เมื่อสถานการณ์ทางคลินิกเป็นดังนี้แพทย์จะลังเลที่จะสั่งการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตอรอยด์, โดย pentoxifylline จะเป็นประโยชน์ในการป้องกันการเกิดกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ (hepatorenal syndrome) ซึ่งสามารถนำไปสู่การเสียชีวิต ประสิทธิภาพของการรักษาร่วมกันระหว่าง pentoxifylline และคอร์ติโคสเตอรอยด์ ยังไม่ได้รับการศึกษาและไม่มีหลักฐานที่เป็นแบบ randomized controlled trial
ผู้ป่วยที่มีตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ที่มีอาการรุนแรงน้อย จะมีอัตราการอยู่รอดในช่วงระยะเวลาสั้น (short-term survival) ในอัตรา 90% ซึ่งไม่ควรให้การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตอรอยด์เนื่องจากความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเช่นการติดเชื้อแบบแพร่กระจาย (systemic infection) ซึ่งจะเกิดผลเสียมากกว่าประโยชน์ที่ได้
สุดท้าย มีความจำเป็นสำหรับการศึกษาที่ดีเกี่ยวกับการดำเนินการปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกมาอย่างรอบคอบซึ่งเป็นโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์อย่างรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0805786

1,953 การใช้ยา opioids อย่างสมเหตุผลสำหรับการรักษาความเจ็บปวดเรื้อรังในผู้ป่วยที่ไม่ใช่ผู้ป่วยระยะสุดท้าย

Rational use of opioids for management of chronic nonterminal pain

American Family Physician 

August 1 2012 Vol. 86 No. 3

การสั่งยาแก้ปวดชนิดโอปิออยด์ (opioid) สำหรับบรรเทาอาการปวดเรื้อรัง ในผู้ป่วยที่ไม่ใช่ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้เพิ่มมากขึ้นในปีที่ผ่าน ถึงแม้จะมีหลักฐานว่าประสิทธิภาพในระยะยาวไม่มากและมีแนวโน้มที่จะเกิดอันตรายอย่างมีสำคัญ
การใช้ยา opioids โดยไม่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ (nonmedical use) การเบี่ยงเบนและการใช้เกินขนาด จะทำให้เสียชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างมาก ซึ่งควรจะให้ความใส่ใจเกี่ยวกับความปลอดภัยของยาเหล่านี้
การที่แพทย์จะพิจารณาในการเริ่มต้นหรือการให้ยาอย่างต่อเนื่องของการรักษาด้วยยา opioid สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ใช่ระยะสุดท้ายซึ่งที่มีอาการปวดเรื้อรัง ซึ่งสิ่งแรกที่ควรใช้คือ structured approach รวมถึงการประเมินทางด้านชีวจิตสังคมและวางแผนการรักษาที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยตั้งเป้าหมายและการบรรลุเป้าหมาย
ซึ่งควรจะมีการประเมินผลที่ครอบคลุมสำหรับสาเหตุของอาการปวด, การประเมินความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากยา opioid (รวมถึงการใช้ในทางที่ผิดและการติดยา) และรายละเอียดของประวัติการรักษา รวมถึงการทบทวนเวชระเบียนและข้อมูลจากโปรแกรมที่ใช้ในการตรวจสอบติดตามใบสั่งยา
การสั่งใช้ยา opioids ควรจะตั้งอยู่บนพื้นฐานจากการศึกษาทดลอง ควรที่จะยังคงใช้เฉพาะในกรณีที่แสดงให้เห็นถึงดำเนินไปสู่เป้าหมาย
มอร์ฟีนชนิดออกฤทธิ์ยาวเป็นยาเริ่มต้นที่น่าพึงพอใจถึงแม้จะมีทางเลือกหลายอย่าง การตรวจสอบอย่างต่อเนื่องเพื่อความปลอดภัยและประสิทธิภาพเป็นสิ่งจำเป็น รวมทั้งการทบทวนเป็นประจำของความก้าวหน้าหรือการคงอยู่ การตรวจสอบยาจากปัสสาวะและการตรวจตราเฝ้าระวังข้อมูลจากโปรแกรมที่ใช้ในการตรวจสอบติดตามใบสั่งยา ถ้าพบว่ามีการขาดประสิทธิภาพ เกิดความไม่ปลอดภัยหรือการเบี่ยงเบนในการใช้ยา opioid ควรที่จะลดยาลงทันทีหรือหยุดยา

อ่านต่อ http://www.aafp.org/afp/2012/0801/p252.html

1,952 ความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการกดหน้าอกและผลลัพท์ ในภาวะหัวใจหยุดเต้น

Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest
Circulation. 2012 Jun 19

ที่มา แนวทางสำหรับการช่วยฟื้นคืนชีพแนะนำให้ใช้อัตราการกดหน้าอกอย่างน้อย 100 ครั้งต่อนาที การศึกษาในสัตว์และมนุษย์ได้รายงานว่าการไหลเวียนของเลือดจะมากที่สุดที่อัตราการกดหน้าอกใกล้ๆ 120 ครั้งต่อนาที แต่มีข้อมูลไม่มากที่รายงานเกี่ยวกับอัตราการกดหน้าอกที่ใช้ในระหว่างอยู่นอกโรงพยาบาล (out-of-hospital, OOH) ในการการช่วยฟื้นคืนชีพหรือความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการกดหน้าอกและผลลัพท์ วัตถุประสงค์ของการศึกษาครั้งนี้คือเพื่ออธิบายอัตราการกดหน้าอกที่ใช้โดยหน่วยกู้ชีพฉุกเฉินในการช่วยฟื้นคืนชีพแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นนอก รพ. และเพื่อกำหนดความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการกดหน้าอกและผลลัพท์
วิธีการและผลการศึกษา ได้รวบรวมผู้ป่วยที่มีอายุตั้งแต่ 20 ปีขึ้นไปที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นภายนอก รพ. ซึ่งได้รับการรักษาโดยหน่วยกู้ชีพฉุกเฉินร่วมกับ Resuscitation Outcomes Consortium (ซึ่งเป็นเครือข่ายที่ศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการช่วยฟื้นคืนชีพและการบาดเจ็บ) ข้อมูลถูกดึงออกจากการบันทึกของ monitor-defibrillator ในระหว่างการช่วยฟื้นคืนชีพ ใช้การวิเคราะห์แบบ multiple logistic regression เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการกดหน้าอกและผลลัพท์ตั้งแต่เดือนธันวาคม 2005 - พฤษภาคม 2007, มีผู้ป่วยจำนวน 3,098 คน ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นภายนอก รพ. ได้ถูกรวมไว้ในการศึกษาครั้งนี้ อายุเฉลี่ย 67 ± 16 ปีและมี 8.6% รอดชีวิตจนสามารถกลับออกจากโรงพยาบาล อัตราการกดหัวใจเฉลี่ยอยู่ที่ 112 ± 19 ครั้งต่อนาที เส้นโค้งความสัมพันธ์ (curvilinear association) ระหว่างอัตราการการกดหน้าอกและการกลับมามีการไหลเวียนพบในรูปแบบ cubic spline ภายหลังจากการที่มีการปรับหพหุตัวแปร (P = 0.012)
การกลับมามีการไหลเวียนสูงสุดพบว่าอัตราการกดหน้าอกอยู่ที่ ≈ 125 /min ครั้งต่อนาที อัตราการกดหน้าอกไม่ได้มีสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับการมีชีวิตอยู่รอดจนกลับออกจาก โรงพยาบาล  multivariable categorical หรือ cubic spline models
สรุป อัตราการกดน้าอกมีความสัมพันธ์กับผลลัพท์ของการกลับมามีการไหลเวียน แต่ไม่สัมพันธ์กับการมีชีวิตอยู่รอดได้กลับออกจากโรงพยาบาลจากการที่หัวใจหยุดเต้นภายนอก รพ.

อ่านต่อ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22623717?dopt=Abstract

1,951 วิธีการแยกความแตกต่างระหว่าง ventricular tachycardia และ supraventricular tachycardia with aberrancy

ดังที่ได้กล่้าวถึงความสำคัญของการแยกความแตกต่างระหว่าง ventricular tachycardia ออกจาก supraventricular tachycardia with aberrancy ไว้แล้วในกระทู้ 1,949 จึงขอลงเรื่องวิธีการแยกความแตกต่างของทั้งสองครับ
มีความน่าจะเป็น VT มากขึ้นถ้า
-อายุมากกว่า 35 ปี
-มีพยาธิสภาพของหัวใจ
-มีโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
-เคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด
-มีภาวะหัวใจล้มเหลว
-มีโรคของกล้ามเนื้อหัวใจ
-มีประวัติครอบครัวเสียชีวิตกระทันหันจากโรคหัวใจ (โดยมีภาวะที่สนับสนุน เช่น HOCM, congenital long QT syndrome, Brugada syndrome หรือ arrhythmogenic right ventricular dysplasia ที่สัมพันธ์กับช่วงของการมี VT
ลักษณะของ EKG ที่น่าจะเป็น VT
-ไม่มีลักษณะที่เป็นแบบฉบับของ RBBB หรือ LBBB
-แกนไฟฟ้าหัวใจเบี่ยงเบนอย่างมาก (ไปทางด้านซ้าย) โดย QRS เป็นบวกใน lead aVR และเป็นลบใน lead I + AVF
-QRS complex กว้างมาก (มากกว่า 160 ms)
-AV dissociation (P และ QRS complexes มีอัตราเร็วต่างกัน)
-Capture beats (Dressler beats) เกิดขึ้นเมื่อ SA node ทำการ captures เวนตริเคลชั่วคราว ในท่ามกลางของ AV dissociation ก่อให้เกิด QRS complex ที่มีความกว้างปกติ
-Fusion beats เกิดเมื่อจังหวะของ sinus และ ventricular เกิดขึ้นพร้อมกันทำให้เกิดการผสมกันโดยจะมี QRS รูปร่างกว้างและผสมกันระหว่างตัวปกติกับ VT
-มีความเหมือนกัน (concordance) คือเป็นบวกหรือเป็นลบตลอดทั้ง chest leads เช่น V1-6 มี R เป็นบวกทั้งหมดหรือ QS เป็นลบทั้งหมด และไม่มี RS complexes ให้เห็น
-Brugada’s sign ระยะทางจากจุดเริ่มต้นของ QRS complex ถึงจุดต่ำสุดของ S wave มากกว่า 100 ms
-Josephson’s sign มีร่องใกล้ๆ กับจุดต่ำสุดของ S-wave
-RSR’ complexes ร่วมกับการสูงขึ้นของหูกระต่าย (rabbit ears) ซ้าย โดยเป็นสิ่งที่จำเพาะต่อ VT ซึ่งแตกต่างจาก RBBB ที่หูกระต่ายขวาสูงขึ้น

มีความน่าจะเป็นของ SVT with aberrancy มากขึ้นถ้า
-EKG เดิม มีลักษณะของ bundle branch block และมีลักษณะของ QRS complex กว้าง
-EKG เดิม มีหลักฐานของ WPW (PR น้อยกว่า 120ms, QRS กว้าง, delta wave)
-ผู้ป่วยมีประวัติของหัวใจเต้นเร็วเป็นครั้งคราวและประสบความสำเร็จในการรักษาได้ด้วย adenosine หรือการทำ vagal manoeuvres
ในกรณีที่ยาก อาจใช้  Brugada criteria เพื่อแยกความแตกต่างทั้งสอง (สามารถอ่านเพิ่มเติมจากอ้างอิง)

เพิ่มเติม
-การพบว่ามี capture beats หรือ fusion beats เป็นสิ่งที่บ่งบอกถึงการมี atrio-ventricular dissociation ซึ่งแม้ว่าจะมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยมากแต่ก็มีโอกาสพบได้น้อยมาก
-Capture beats เกิดจากการที่มีบางช่วงที่ VT ที่เต้นไม่เร็วเกินไป และเป็นช่วงที่ AV junction สามารถฟื้นตัวพอที่จะสามารถให้กระแสไฟฟ้าจากส่วนบนลงไปถึง ventricle และกระตุ้นให้เกิด QRS complex ที่เรียกว่า ventricular capture beats ท่ามกลาง VT ที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทำให้ QRS complex ที่เกิดขึ้นไม่กว้างและมักมี P wave นำมาก่อน โดย P wave จะเกิดก่อนกำหนดเมื่อเทียบกับอัตราการเต้นของ VT
-Fusion beats เกิดจากการที่กระแสไฟฟ้าจาก atrium ผ่าน AV junction ลงไปถึง ventricle ได้และเป็นช่วงเดียวกับจุดกำเนิดไฟฟ้าใน ventricle ปล่อยกระแสไฟฟ้าออกมาด้วย ดังนั้น ventricle จึงถูกกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้าที่มาจากสองทาง ทำให้เกิด QRS complex ที่มีลักษณะกลางๆ ระหว่าง  sinus beat และ QRS complex เดิมของ VT

Ref: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/vt_vs_svt/
http://www.thaiheartclinic.com/PDF/arrhythmiaver2.pdf
ตำราคลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. พยงค์ จูทา
คลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. ชมพูนุช อ่องจริต

1,950 Diagnosis of diabetes

Clinical practice 
N Engl J Med    August 9, 2012

Key clinical points
-การคัดกรองและการวินิจฉัยนำมาสู่การระบุความเสี่ยง (เพื่อให้มาตรการป้องกัน, การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตหลัก, ซึ่งควรจะมีการดำเนินการเป็นรูปแบบชัดเจน) และผู้ที่เริ่มมีโรค (ซึ่งจะสามารถเริ่มต้นให้การรักษา)
-จุดที่ใช้ในการวินิจฉัยโรคเบาหวานคือพลาสมากลูโคสขณะอดอาหารที่ระดับ 126 มก. ต่อเดซิลิตร (7.0 มิลลิโมลต่อลิตร) หรือค่า glycated hemoglobin (HBA1c) ตั้งแต่ 6.5% ขึ้นไป การวินิจฉัยต้องมีการยืนยันตามที่กล่าวมาหรือการทดสอบอื่น ๆ
-ระดับน้ำตาลหลังการอดอาหารช่วง 100-125 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (5.6-6.9 มิลลิโมลต่อลิตร) มีความสอดคล้องกับภาวะภาวะใกล้เป็นเบาหวาน (prediabetes) ; ช่วงของระดับ glycated hemoglobin ที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะใกล้เป็นเบาหวานยังเป็นที่โต้แย้ง แต่สมาคมโรคเบาหวานอเมริกัน (American Diabetes Association) แนะนำให้ช่วง 5.7 - 6.4 %
-ภาวะความผิดปกติของฮีโมโกลบิน (hemoglobinopathies) และภาวะที่มีผลต่อการหมุนเวียนของเซลเม็ดเลือดแดงสามารถทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ไม่ถูกต้องของ glycated hemoglobin ; มีการรายงานถึงความแตกต่างทางเชื้อชาติและชาติพันธุ์ที่มีผลต่อระดับ glycated hemoglobin
-การตรวจ  glycated hemoglobin หรือน้ำตาลในเลือด ใช้ในการระบุความแตกต่างกันของกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานและภาวะใกล้เป็นเบาหวาน และการตรวจทั้งสองยังใช้ระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่คล้ายๆ กันสำหรับผลไม่พึงประสงค์ที่ตามมาอาการ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
  Screening for Diabetes
  Diagnosis of Diabetes
  Diabetes Prevention
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information
Key Clinical Points

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1103643

1,949 เหตุผลที่ต้องแยกความแตกต่างระหว่าง ventricular tachycardia ออกจาก supraventricular tachycardia with aberrancy

เหตุผลที่ต้องพยายามแยก ventricular tachycardia (VT) ออกจาก supraventricular tachycardia (SVT) with aberrancy เนื่องจากการพยากรณ์โรคและการรักษาต่างกัน โดย VT มักก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางด้าน hemodynamic อย่างมาก เป็นภาวะที่มีอันตรายก่อให้เกิดการเสียชีวิตได้ ต้องให้การรักษาอย่างเร่งด่วน ส่วน SVT with aberrancy หรือ SVT with aberrant conduction ผู้ป่วยมักจะทนต่อภาวะนี้ได้ดี พยากรณ์โรคดีกว่าแต่บางครั้งแยกจากกันได้ยาก SVT มักตอบสนองดีต่อยากลุ่ม AV-nodal blocking แต่ถ้าเป็น VT การให้ยา AV-nodal blocking จะทำให้ haemodynamic แย่ลง
กลไกการเกิด SVT with aberrancy คือ SVT rhythm ที่กระแสไฟฟ้าผ่านลง ventricle ทาง bundle branches ที่ผิดปกติ (ภาวะ bundle branch block, LBBB, RBBB) หรือผ่านลง ventricle ขณะ ventricle ยังอยู่ใน relative refractory peroid (aberrant ventricular conduction) ซึ่งวิธีการแยกมีรายละเอียดค่อนข้างมาก จะขอเขียนในบทความต่อๆ ไป อีกครั้งครับ

Ref:  คลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. ชมพูนุช อ่องจริต
Electrocardiography for medical student อ. อภิชาต สุคนธสรรพ์
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/vt_vs_svt/

1,948 การมีโรคเบาหวานร่วมและปัจจัยเสี่ยงของการดำเนินไปสู่ภาวะไตวายเรื้อรังในผู้ป่วยเอชไอวี

Comorbid Diabetes and the Risk of Progressive Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Adults: Data From the Veterans Aging Cohort Study
J Acquir Immune Defic Syndr. 2012 Aug 1

ที่มา ประมาณ 15% ของบุคคลที่ติดเชื้อ HIV จะมีโรคเบาหวานร่วมด้วย การศึกษาชี้ให้เห็นว่าเอชไอวีและโรคเบาหวานจะมีผลเสริมกันให้โรคไตวายเรื้อรัง(chronic kidney disease, CKD) เป็นมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามข้อสังเกตนี้อาจถูกรบกวนจากความแตกต่างของปัจจัยเสี่ยงโรคไตวายเรื้อรังเดิม
วิธีการ เป็นการศึกษาแบบ cohort ในระดับชาติของผู้ป่วยเป็นเอชไอวีและที่ไม่ได้ป่วยเป็นเอชไอวีที่ได้รับการดูแลผ่านทางVeterans Healthcare Administration (ซึ่งเป็นหน่วยงานที่ดูและสุขภาพทหารผ่านศึก) โดยได้รับการแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มขึ้นอยู่กับพื้นฐานและสถานะเอชไอวีและโรคเบาหวานและอัตราการกรองของไต (estimated glomerular filtration rate, eGFR) ที่น้อยกว่า 45 mL/min/1.73m เพื่อเมื่อเทียบกับ Cox-proportional hazards modeling เพื่อปรับปัจจัยเสี่ยงของโรคไตวายเรื้อรัง
ผลการศึกษา โดยมีทหารผ่านศึกจำนวน 31,072 ซึ่งมีระดับ eGFR พื้นฐานตั้งแต่ 45 mL/min/1.73m ขึ้นไป (10,626 ป่วยเอชไอวีเท่านั้นมี 5,088 คนที่เป็นโรคเบาหวานเท่านั้นและ 1,796 คนที่ป่วยเป็นทั้งสองอย่าง) มีการติดตามเป็นเวลาเฉลี่ย 5 ปี ค่า eGFR พื้นฐานเฉลี่ยอยู่ที่ 94 mL/min/1.73m และ 7% ดำเนินไปสู่การมี eGFR ที่น้อยกว่า 45 mL/min/1.73m เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้ป่วยเป็นเอชไอวีหรือโรคเบาหวาน อัตราความสัมพันธ์ของการดำเนินจะเพิ่มขึ้นในคนที่ป่วยด้วยโรคเบาหวานเท่านั้น [ค่า hazard ratio ปรับ (HR) 2.48;% confidence interval 95 (CI): 2.19-2.80] เอชไอวีเท่านั้น [HR: 2.80, 95 % CI: 2.50-3.15] และทั้งเอชไอวีและโรคเบาหวาน [HR: 4.47, 95% CI: 3.87-5.17]
สรุป เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ป่วยเป็นเอชไอวีหรือโรคเบาหวานเพียงอย่างเดียว พบว่าผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยทั้งสองมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของการดำเนินไปสู่ CKD แม้หลังจากที่ปัจจัยเสี่ยงโรคไตวายเรื้อรังเดิมแล้ว การศึกษาในอนาคตควรมีการประเมินถึงความสัมพันธ์ของการกระจายของโรคร่วมที่ซับซ้อนและการใช้ยาหลายๆอย่าง (polypharmacy) ในผู้ป่วยซึ่งจะเป็นความเสี่ยงของโรคไตวายเรื้อรังในบุคคลที่ติดเชื้อเอชไอวี และการตรวจสอบแบบไปข้างหน้าของการใช้ยาต้านไวรัส, การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและบำบัดรักษาร่วมเพื่อที่จะชะลอการดำเนินของโรคไตวายเรื้อรัง

อ่านต่อ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592587?dopt=Abstract

1,947 R on T phenomenon

ภาวะที่มี premature ventricular contraction (PVC) เกิดขึ้นตรงหรือใกล้เคียงมากกับ T wave ของ QRS complexes ปกติที่นําหน้าอยู่ การกระตุ้นจาก PVC ในช่วงเวลานี้อาจจะทำให้เกิด ventricular tachycardia หรือ ventricular fibrillation ขึ้นได้ (ซึ่งเป็นภาวะที่เป็นอันตรายและต้องการรักษาอย่างรีบด่วน) จึงเรียกช่วงเวลานี้ว่า vulnerable period หรือ vulnerable period of ventricular repolarization ซึ่งตรงกับ relative refractory period หรือกล่าวอีกอย่างว่าเป็นการเกิดขึ้นระหว่างช่วง action potential ของ ventricle ซึ่งกล้ามเนื้อหัวใจสามารถตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นจากภายนอกและเกิดการหดตัวได้
(ซึ่ง vulnerable หมายถึงถูกโจมตีได้ง่ายหรือถูกทำให้เกิดขึ้นได้ง่าย)

Ref: คลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. ชมพูนุช อ่องจริต
Electrocardiography for medical student อ. อภิชาต สุคนธสรรพ์
http://www.andrews.edu/~schriste/Course_Notes/Rhythms_and_Criteria/rhythms_and_criteria.html
http://user.gru.net/clawrence/vccl/chpt5/pvc.htm

1,946 คู่มือและแนวทางการบำบัดรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ติดยาเสพติด

โดยกรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข

Link download http://mhtech.dmh.moph.go.th/techno/202/202.pdf

1,945 การใช้อัลตราซาวนด์เปรียบเทียบกับการใช้ตำแหน่งทางกายวิภาคเพื่อการเจาะระบายฝีรอบต่อมทอนซิล

Randomized Trial Comparing Intraoral Ultrasound to Landmark-based Needle Aspiration in Patients with Suspected Peritonsillar Abscess

Acad Emerg Med. 2012 Jun;19(6)

วัตถุประสงค์ แต่เดิมแล้วแพทย์ฉุกเฉิน (emergency physicians, EPs) ใช้ตำแหน่งทางกายวิภาคเพื่อใช้เข็มเจาะดูดในการระบายฝีรอบต่อมทอนซิล (peritonsillar, PTAs) หากไม่ประสบความสำเร็จจะทำการตรวจโดยถ่ายภาพ ( imaging study) และ/หรือการส่งปรึกษาเพื่อดำเนินการระบายหนองต่อ เมื่อเร็ว ๆ นี้
แพทย์ฉุกเฉินบางส่วนได้นำอัลตราซาวนด์มาใช้เพื่อระบายหนอง การศึกษานี้มุ่งที่จะตรวจสอบว่าวิธีการตรวจโดยใช้อัลตร้าซาวด์ตั้งแต่เริ่มต้นนำไปสู่ความสำเร็จในการระบายหนองที่มากขึ้น โดยวัตถุประสงค์หลักของการศึกษานี้คือเพื่อเปรียบเทียบความถูกต้องของการวินิจฉัยฝีรอบต่อมทอนซิลหรือการติดเชื้อของต่อมทอนซิล (peritonsillar cellulitis, PTC) โดยการใช้อัลตร้าซาวด์เข้าทางช่องปาก หรือการใช้เข็มเจาะดูดโดยการดูจากตำแหน่งทางกายวิภาค (landmark technique, LM) ส่วนวัตถุประสงค์รองคือการประสบความสำเร็จในการเจาะดูดหนอง โดยแขนหนึ่งใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์  (Computed Tomography, CT) ส่วนอีกแขนหนึ่งปรึกษาแพทย์โสตศอนาสิก (ENT)
วิธีการศึกษา
เป็นการศึกษาแบบ prospective, randomized, controlled clinical trial ผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มาในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยขนาดใหญ่แห่งเดียวในเขตเมือง ผู้ป่วยที่ลงทะเบียนซึ่งมีอาการและอาการแสดงที่ได้รับการพิจารณาว่าเป็นฝีรอบต่อมทอนซิล ผู้ป่วยถูกสุ่มให้ได้รับการใช้อัลตร้าซาวด์เข้าทางช่องปากหรือโดยดูตำแหน่งทางกายวิภาคเพื่อการระบายหนอง โดยใช้อัลตร้าซาวด์ความถี่ 8-5 MHz หัวตรวจชนิด intracavitary เมื่อนำหัวตรวจออกแล้วผู้ทำอัลตร้าซาวด์ก็จะทำการเจาะดูดต่อ การระบายโดยดูตำแหน่งทางกายวิภาคจะทำการดูดจากส่วนบนลงถึงส่วนล่างจนกระทั่ง ได้หนองหรืออย่างน้อยสองครั้ง มีการให้ยาระงับความรู้สึกตามมาตรฐาน ผู้ป่วยได้รับการนัดติดตามใน 2 วันที่วินิจฉัยขั้นสุดท้าย
ผลการศึกษา มีผู้ป่วย 28 รายที่ลงทะเบียน โดยมี 14 คนในแต่ละแขนของการศึกษา การใช้อัลตร้าซาวด์ให้การวินิจฉัยที่ถูกมากกว่าการดูตำแหน่งทางกายวิภาค [(100%, ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI] = 75% - 100% เทียบกับ 64%, 95% CI = 39% - 84% p = 0.04)]
อัลตร้าซาวด์ยังนำไปสู่​​การประสบความสำเร็จมากขึ้นในการเจาะดูดหนองมากกว่าการดูตำแหน่งทางกายวิภาค [(100%, 95% CI = 63% -100% เทียบกับ 50%, 95% CI = 24% 76% p = 0.04)], อัตราการปรึกษา ENT คือ 7% (95% CI = 0% - 34%) สำหรับอัลตร้าซาวด์เมื่อเทียบกับ 50% (95% CI =% 27-73%) ของการดูจากตำแหน่งทางกายวิภาค (p = 0.03) อัตราการใช้ CT 0% สำหรับการใช้อัลตร้าซาวด์เมื่อเทียบกับ 35% สำหรับการดูตำแหน่งทางกายวิภาค (p = 0.04)
สรุป การใช้อัลตร้าซาวด์เข้าทางช่องปากตั้งแต่ในระยะแรกโดยแพทย์ฉุกเฉินสามารถให้การวินิจฉัยฝีรอบต่อมทอนซิลหรือการติดเชื้อของต่อมทอนซิลได้อย่างน่าเชื่อถือ นอกจากนี้การใช้อัลตร้าซาวด์เข้าทางช่องปากเพื่อช่วยในการระบายหนองโดยการใช้เข็มเจาะดูดจะนำไปสู่​​ความสำเร็จมากขึ้นเมื่อเทียบกับวิธีการดั้งเดิมซึ่งอาศัยการดูตำแหน่งทางกายวิภาคจากตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียว

อ่านต่อ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22687177?dopt=Abstract