วันศุกร์ที่ 10 สิงหาคม พ.ศ. 2555

1,951 วิธีการแยกความแตกต่างระหว่าง ventricular tachycardia และ supraventricular tachycardia with aberrancy

ดังที่ได้กล่้าวถึงความสำคัญของการแยกความแตกต่างระหว่าง ventricular tachycardia ออกจาก supraventricular tachycardia with aberrancy ไว้แล้วในกระทู้ 1,949 จึงขอลงเรื่องวิธีการแยกความแตกต่างของทั้งสองครับ
มีความน่าจะเป็น VT มากขึ้นถ้า
-อายุมากกว่า 35 ปี
-มีพยาธิสภาพของหัวใจ
-มีโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
-เคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด
-มีภาวะหัวใจล้มเหลว
-มีโรคของกล้ามเนื้อหัวใจ
-มีประวัติครอบครัวเสียชีวิตกระทันหันจากโรคหัวใจ (โดยมีภาวะที่สนับสนุน เช่น HOCM, congenital long QT syndrome, Brugada syndrome หรือ arrhythmogenic right ventricular dysplasia ที่สัมพันธ์กับช่วงของการมี VT
ลักษณะของ EKG ที่น่าจะเป็น VT
-ไม่มีลักษณะที่เป็นแบบฉบับของ RBBB หรือ LBBB
-แกนไฟฟ้าหัวใจเบี่ยงเบนอย่างมาก (ไปทางด้านซ้าย) โดย QRS เป็นบวกใน lead aVR และเป็นลบใน lead I + AVF
-QRS complex กว้างมาก (มากกว่า 160 ms)
-AV dissociation (P และ QRS complexes มีอัตราเร็วต่างกัน)
-Capture beats (Dressler beats) เกิดขึ้นเมื่อ SA node ทำการ captures เวนตริเคลชั่วคราว ในท่ามกลางของ AV dissociation ก่อให้เกิด QRS complex ที่มีความกว้างปกติ
-Fusion beats เกิดเมื่อจังหวะของ sinus และ ventricular เกิดขึ้นพร้อมกันทำให้เกิดการผสมกันโดยจะมี QRS รูปร่างกว้างและผสมกันระหว่างตัวปกติกับ VT
-มีความเหมือนกัน (concordance) คือเป็นบวกหรือเป็นลบตลอดทั้ง chest leads เช่น V1-6 มี R เป็นบวกทั้งหมดหรือ QS เป็นลบทั้งหมด และไม่มี RS complexes ให้เห็น
-Brugada’s sign ระยะทางจากจุดเริ่มต้นของ QRS complex ถึงจุดต่ำสุดของ S wave มากกว่า 100 ms
-Josephson’s sign มีร่องใกล้ๆ กับจุดต่ำสุดของ S-wave
-RSR’ complexes ร่วมกับการสูงขึ้นของหูกระต่าย (rabbit ears) ซ้าย โดยเป็นสิ่งที่จำเพาะต่อ VT ซึ่งแตกต่างจาก RBBB ที่หูกระต่ายขวาสูงขึ้น

มีความน่าจะเป็นของ SVT with aberrancy มากขึ้นถ้า
-EKG เดิม มีลักษณะของ bundle branch block และมีลักษณะของ QRS complex กว้าง
-EKG เดิม มีหลักฐานของ WPW (PR น้อยกว่า 120ms, QRS กว้าง, delta wave)
-ผู้ป่วยมีประวัติของหัวใจเต้นเร็วเป็นครั้งคราวและประสบความสำเร็จในการรักษาได้ด้วย adenosine หรือการทำ vagal manoeuvres
ในกรณีที่ยาก อาจใช้  Brugada criteria เพื่อแยกความแตกต่างทั้งสอง (สามารถอ่านเพิ่มเติมจากอ้างอิง)

เพิ่มเติม
-การพบว่ามี capture beats หรือ fusion beats เป็นสิ่งที่บ่งบอกถึงการมี atrio-ventricular dissociation ซึ่งแม้ว่าจะมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยมากแต่ก็มีโอกาสพบได้น้อยมาก
-Capture beats เกิดจากการที่มีบางช่วงที่ VT ที่เต้นไม่เร็วเกินไป และเป็นช่วงที่ AV junction สามารถฟื้นตัวพอที่จะสามารถให้กระแสไฟฟ้าจากส่วนบนลงไปถึง ventricle และกระตุ้นให้เกิด QRS complex ที่เรียกว่า ventricular capture beats ท่ามกลาง VT ที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทำให้ QRS complex ที่เกิดขึ้นไม่กว้างและมักมี P wave นำมาก่อน โดย P wave จะเกิดก่อนกำหนดเมื่อเทียบกับอัตราการเต้นของ VT
-Fusion beats เกิดจากการที่กระแสไฟฟ้าจาก atrium ผ่าน AV junction ลงไปถึง ventricle ได้และเป็นช่วงเดียวกับจุดกำเนิดไฟฟ้าใน ventricle ปล่อยกระแสไฟฟ้าออกมาด้วย ดังนั้น ventricle จึงถูกกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้าที่มาจากสองทาง ทำให้เกิด QRS complex ที่มีลักษณะกลางๆ ระหว่าง  sinus beat และ QRS complex เดิมของ VT

Ref: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/vt_vs_svt/
http://www.thaiheartclinic.com/PDF/arrhythmiaver2.pdf
ตำราคลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. พยงค์ จูทา
คลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. ชมพูนุช อ่องจริต

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น