12. Ultrasound chest/hemoptysis

ชาย 81 ปีไอแห้งมีเลือดปนเป็นบางครั้ง เป็น ๆ หาย ๆ 1 เดือน มีเจ็บอกข้างขวา CXR ดังนี้ ลองทำ U/S ดูคาดว่าจะเจออะไรได้บ้างครับ
ใครยังไม่ได้ตอบเลยครับ พรุ่งนี้มีคำตอบ

Normal U/S of Rt. pleural effusion

Lesion ที่พบเป็น Hyperechoic lesion คง R/O mass ไม่ได้จากความเห็นที่ 2 ถูกต้องเลยครับ จาภาพยังมีอีกอย่างที่ต้องคิดถึงก็คือ Collapse lung นั่นเอง ตามรูปครับ

11. Coronary-artery calcium (CAC) scan

NEJM MED september 3, 2009 กล่าวถึง Coronary artery calcium (CAC) scan และ Coronary-artery calcium score ใครรู้จักมักคุ้นหรือจะให้ความเห็นบ้าง ?

Coronary artery calcium scanใช้ CT scan เพื่อตรวจวัด calcium ที่อยู่ใน plaque ที่ผนังของ coronary arteries (calcium in the coronary arteries is a sign of coronary artery disease) แล้วนำข้อมูลที่ได้มาประเมินผลเป็นคะแนน cardiac artery calcium scoring แต่ก็ยังไม่ได้มี recommended ว่าให้ใช้เป็น screening test ในคนทั่วไปที่ไม่มีอาการและความเสี่ยงของ coronary artery disease เพราะยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าได้ผลลัพท์ที่ดีขึ้นหรือลด coronary events และอุปกรณ์เครืองมือก็ยังมีจำกัด ส่วนผู้ที่มีความเสี่ยงและแพทย์เห็นว่าข้อมูลที่ได้จะนำมาใช้ในการตัดสินใจในการดูแลรักษาผู้ป่วยก็จะเป็นข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจวินิจฉัย

10. Hypothyroid with hypoparathyroid

สืบเนื่องจาก Post ที่ 105 ของ Sangkha-medicine: หญิง 57 ปี มาด้วยอ่อนเพลีย 1 wk. ตรวจเจอดังนี้ ใครมีความเห็นเพิ่มครับ?

Review ผล Lab เดิม

ดังนั้นผู้ป่วยนะจะมีทั้งภาวะ Hypothyroid with hypoparathyroid ใช่ไหมครับ?

9. Rhabdomyolysis with acute renal failure

ชายไทย 60 ปี ตกแคร่ หน้าอกและใหล่ขวากระแทกพื้น 2 วัน PTA ผลตรวจเลือดเป็นดังนี้ Diagnosis คงไม่ยากใช่ไหมครับ แต่ถามว่าจะรักษาเองใน รพช. ไหม? ถ้ารักษาเองจะให้การดูแลอย่างไร ส่วนท่านที่ไม่อยู่ รพช. ก็แสดงความเห็นเรื่องการรักษาได้ครับ [CXR and film Rt. shoulder not seen lung injury or fracture ]

อาจประเมินดูความพร้อมของการดูแลดังนี้

1. ให้ NSS ~ 400 ml /hr (200 - 1000 ml/hr) ขึ้นกับอาการและความรุนแรงของผู้ป่วย ประเมินอาการใกล้ชิดและอาจต้อง monitor CVP
2. เป้าหมายเพื่อให้ปัสสาวะออก ~ 3 ml/kg/hr (200 ml/hr)
3. ตรวจ serum potassium เป็นช่วง ๆ
4.แก้ไข hypocalcemia เมื่อมีอาการ หรือภาวะที่มี severe hyperkalemia
5. ถ้า urine pH.น้อย กว่า 6.5 ให้ Alkalinized urine ด้วย bicarbonate
6. หลีกเลี่ยงสารละลายที่มี potassium และ lactate
7. พิจารณาให้ mannitol (ให้ได้ถึง 200 gm/day และสะสมได้ถึง 800 gm)ร่วมกับตรวจ plasma osmolality และ plasma osmolal gap. ระหว่างให้ [หยุดให้ถ้าไม่สามารถทำให้เกิดภาวะ diuresis หรือ urine มากกว่า 20 ml/hr ได้ ]
8.ให้การรักษาจนไม่พบ myoglobinuria โดยอาจใช้ urine dipstick test
9. อาจต้อง Dialysis เมื่อ hyperkalemia [มากกว่า 6.5 mmol /L และมีอาการ เช่น EKG เปลี่ยนแปลง, มีการเพิ่มขึ้นของ potassium อย่างรวดเร็ว ปัสสาวะออก น้อยกว่า 0.5 ml /Kg/hr เป็นเวลา 12 ชม., ปัสสาวะไม่ออก, มีภาวะน้ำเกิน, มีภาวะ metabolic acidosis (pH น้อยกว่า 7.1) โดยไม่สามารถแก้ไขได้
10.Diuretic ยัง controversial แต่ไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่ Volume ไม่พอเพียง
เรียบเรียงจาก NEJM MED

8. Scrub typhus

ผู้ป่วยชาย 69 ปี อาชีพทำนา ไข้ปวดเมื่อยตามร่างกายมา 4 วัน CBC ดังนี้ เป็นอะไรได้บ้างครับ


เพิ่มเติม: Case นี้ถ้าตรวจร่างกายดี ๆ ก็ Diagnosis ได้ไม่ยาก งั้นบอกเท่าที่ได้นะครับ อาชีนทำนาต้องลุยน้ำประจำ ไม่ได้ไป ตจว. PE: Not pale, No Jx. No look sick, HL:WNL, LN: not found, Abd: not tender, no mass, CVA: neg, No stiffneck


เฉลย : CBC วันต่อมา Mono ยิ่งสูงขึ้นไปอีก [ R = repeat]

CBC ใน scrub typhusทำให้สับสนกับโรคอื่นได้หลายโรคจริง ๆ Case นี้ lesion สวยด้วยเลยอยากให้ดู [ Lesion อยู่ตรงเอวซ้าย ได้ Doxycycline ไข้ลงดีแล้ว ]

7. Bigeminy PVC

ชายอายุ 70 ปี มีเวียนศรีษะ คลื่นใส้อาเจียน BP 120/70, ตรวจพบมีหัวใจเต้นช้า ไม่มี murmur, Electrolyte WNL, Cr 1.1

EKG ดังนี้ แปลผล EKG ว่าอย่างไรครับ


หลัง Sinus beat จะพบ PVC [QRS complex กว้างกว่า 3 ช่องเล็ก ] แล้วจะมีช่วงที่เป็น Fully compensatory pause ยาวไปจนเกิด Sinus beat ตัวใหม่ ซึ่งพบว่าเป็น PVC ตัวเว้นตัว [Bigeminy PVC ] ที่พบอีกคือ PVC ใน V5, V6 มีลักษณะเป็น Lt. BBB ก็สามารถบอกจุกกำเนิดของ PVC ว่าเกิดที่ผนังเวนตริเคิลขวา [ศึกษาเพิ่มในเรื่องกระแสไฟฟ้าของการเกิด BBB] ใน V5 ที่เป็น Sinus beat จะมีลักษณะ LVH by voltage [ มากกว่า 25 mm. ] ชึ่งสอดคล้องกับ CXR ของผู้ป่วยที่พบว่ามีลักษณะ LVH (ไม่ได้แสดง CXR) อีกอย่างที่สังเกตุเห็นคือมีการตั้ง Run lead ยาว เป็น lead 1 แทนที่จะเป็น lead 2 ทำให้การแปลผลยากมากขึ้น นอกจากนั้นการดู EKG อย่าลืมดูการตั้งค่าความเร็วกระดาษ [mm/s] และความต่างศักย์ไฟฟ้า[mV] ด้วย

6. Flow-volume curve/Obstruction

ชาย 48 ปี สูบบุหรี่ 15-20 มวน/วัน มานาน 20 ปี ช่วงนี้มีเหนื่อยง่าย ผล flow volume loop เป็นดังนี้ ใครจะช่วยแปลผลบ้าง

ส่วนประกอบของ Normal flow-volume curve

Abnormal pattern of flow-volume curve

ดังนั้นถ้าเปรัยบเทียบ Pattern ผู้ป่วยน่าจะเข้าไ ด้กับ Moderate obstruction ใช่ไหมครับ

5.Hepatitis profile

ผู้ป่วยชายอายุ 36 ปี แข็งแรงดี ตรวจสุขภาพประจำปีผล Lab มีดังนี้ แปลผลอย่างไร จะให้การดูแลรักษาอย่างไร? [ไม่ยากใช่ไหมครับ]



[จากความเห็นที่ 1] รวดเร็วจังเลยนะครับน้องแบน แล้วมีใครจะเสริมเรื่องการดูแลติดตามผู้ป่วยเพิ่มไหมครับ?
เพิ่มเติม
ดังนั้นจากผล Hepatitis profile และ ผล liver emzyme เข้าได้กับ inactive hepatitis B surface antigen (HBsAg) carrier state ซึ่งเป็น type หนึ่งของ chronic hepatitis B [ถ้าผู้ป่วยมีการดำเนินของโรคมานานเกิน 6 เดือน ]
+การดูแลติดตามป่วย chronic hepatitis B ที่มีระดับของ serum aminotransferase ปกติร่วมกับมี HBeAg negative หรือ HBV DNA ต่ำมีดังนี้+
- ผู้ป่วยมักไม่มีการดำเนินของโรครุนแรงและยังไม่มีการรักษาที่ได้ผลดี จึงยังไม่ควรได้รับการรักษาใดๆ
- ผู้ป่วยที่ยังมีระดับ ALT ปกติควรได้รับการเจาะเลือดติดตามระดับ ALT ทุก 6-12 เดือน
- ควรมีการตรวจเฝ้าระวังมะเร็งตับ โดยเฉพาะในผู้ชายที่มีอายุเกินกว่า 40 ปี ควรได้รับการ โดยการตรวจAFP ทุก 6-12 เดือน ร่วมกับการทำ U/S ตับทุก 6-12 เดือน
- ผู้ป่วยอาจจะมีการเพิ่มระดับของ hepatitis B virus และมีการอักเสบได้ในกรณีซึ่งได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ดังนั้นจึงควรติดตามระดับของ ALT ในขณะซึ่งได้รับยาดังกล่าว
ส่วนการดูแลเรื่อง Chronic hepatitis B ในกรณีอื่นอาจติดตามเพิ่มตาม Link นะครับ
http://74.125.153.132/search?q=cache:z9is0qVZUusJ:www.thailiverfoundation.org/en/faq/answer.php%3Fid%3D122+Liver+Foundation+%26+Liver+Society+thai+hepatitis+b&cd=2&hl=th&ct=clnk

4.Onychomycosis/Chronic paronychia

ผู้ป่วยหญิงอายุ 62 ปี underlying DM + HT มีเล็บขรุขระที่นิ้วหัวแม่มือ นิ้วกลางและนิ้วนางมือขวา ได้รับการรักษามา 6 เดือน ยังไม่ดีขึ้น คิดถึงอะไร จะ W/U อะไร รักษาอย่างไร





ดูจากภาพพบมี Inflammation บริเวณ proximal และ lateral nail fold เล็บที่ขรุขระเริ่มมาจากส่วนต้นของเล็บน่าจะเข้าได้กับ
1.proximal subungual onychomycosis [ติดเชื้อใต้ proximal nail fold] เชื้อมักเป็น Tricophyton rubrum
2.Chronic paronychia ซึ่งจะมีการอักเสบที่ nail fold ซึ่งมักพบว่ามี Candida albican เป็นสาเหตุ

การวินิจฉัยนอกจากอาการทางคลินิกแล้วอาจต้องขูดผิวหนังใต้ nail fold และที่เล็บ ไปตรวจดู
โดยถ้าผู้ป่วยได้ใช้ยา Griseofulvin ซึ่งได้ผลไม่ค่อยดี และถ้าเป็น Chronic paronychia ยานี้ก็จะไม่ได้ผลกับ Candida อยู่แล้ว

หรือคนนี้อาจจะมีผสมกันทั้ง 2 อย่าง ตามที่น้องแบนให้ความเห็นดั้งนั้นอาจต้องเปลี่ยนยา เช่นถ้าเป็น onychomycosis อาจใช้ Itraconazole หรือ Terbinafine แต่ถ้าเป็น Chronic paronychia อาจใช้ Ketoconazole, Itraconazole, Fluconazole ส่วนยาทาบริเวณขอบเล็บก็ช่วยได้บ้างและที่สำคัญอาชีพและการดูแลมือก็มีส่วนสำคัญต่อการรักษาให้หาย
Onychomycosis = Tinea unguium (fungal infection of nail)
Paronychia = Soft tissue infection around a fingernail

3. U wave/Hypokalemia

ผู้ป่วยชาย 65 ปีมาด้วยอ่อนเพลีย เดินไม่ไหว ไม่มีไข้ EKG ดังนี้ มีผิดปกติอะไรครับ เจอได้ในภาวะอะไรบ้าง



เน้นใกล้ๆ
U wave จะเกิดตามหลัง T wave จะมีลักษณะหัวตั้ง สูงประมาณ 5 - 50 %ของความสูงของ T wave เห็นชัดใน lead V2 และ V3 โดยอาจจะสูงได้ถึง 2 มม.[0.2 mV] กลไกการเกิดยังไม่ชัดเจนแต่อาจเนื่องมาจาก repolarization ที่ไม่สมบูรณ์ของ ventricleในส่วนท้ายของ action potential หรืออาจเกิดจาก repolarization ของ Purkinje systemU wave พบได้ใน hypokalemia, จากการได้รับ digitalis หรือจาก anti arrhythmic drug ต่าง ๆส่วนinverted U wave พบได้~ 1% ในประชากรทั่วไป และอาจพบใน HT, aortic หรือ mitral valve disease, right ventricular hypertrophy และ myocardial ischemia
progress case: 1 วัน หลังแก้ K+ จาก 2.3 เป็น 4.0 mEq/L ผล EKG เป็นดังนี้