วันอาทิตย์ที่ 4 พฤษภาคม พ.ศ. 2557

2,756 A Randomized trial of protocol-based care for early septic shock

Original article
N Engl J Med    May 1, 2014

ที่มา: จากการศึกษาในศูนย์แห่งเดียวซึ่งได้มีการเผยแพร่มาเป็นเวลานานกว่าทศวรรษว่าในผู้ป่วยที่มายังแผนกฉุกเฉินซึ่งมีการติดเชื้ออย่างรุนแรง (severe sepsis) และภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (septic shock)
อัตราการเสียชีวิตลดลงอย่างเห็นได้ชัดในผู้ที่ได้รับการรักษาตามโปรโตคอลใน 6 ชั่วโมงแรกเพื่อให้ได้ early goal-directed therapy (EGDT) โดยการให้ทางน้ำหลอดเลือดดำ, ยาช่วยการหดตัวของหลอดเลือด,
ยาเพิ่มแรงบีบตัวหัวใจ และการให้เลือดปรับไปจนถึงเป้าหมายของการไหลเวียนโลหิตส่วนกลาง (central hemodynamic targets) มากกว่าในหมู่ผู้ที่ได้รับการดูแลตามปกติ เป็นการศึกษาเพื่อตรวจสอบว่าสิ่งที่พบนี้ทั้งในลักษณะทั่วไปและแง่มุมต่างของโปรโตคอลมีความจำเป็น
วิธีการศึกษา: จากแผนกฉุกเฉิน 31 แห่งในประเทศสหรัฐอเมริกา โดยการสุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อ โดยแบ่งเป็น 3 กลุ่ม
-กลุ่มที่ 1 ให้การรักษาเป็นเวลา 6 ชั่วโมงตามโปโตคอลของ EGDT (protocol-based EGDT)
-กลุ่มที่ 2 โปโตคอลพื้นฐานที่เป็นมาตรฐาน (protocol-based standard therapy) ซึ่งไม่จำเป็นต้องใช้การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง,  การให้ยาเพิ่มแรงบีบตัวหัวใจ, หรือการให้เลือด
-หรือกลุ่มที่ 3 ดูแลตามปกติ (usual care)
เป้าหมายหลักคือการเสียชีวิตในโรงพยาบาลที่ 60 วัน โดยศึกษาผลของทั้งที่เป็นโปรโตคอล (EGDT และ standard-therapy groups combined) ว่าจะเหนือกว่าการดูแลตามปกติหรือไม่ และโปรโตคอลของ EGDT จะเหนือกว่าโปรโตคอลตามมาตรฐานการรักษาหรือไม่ ผลลัพธ์รองรวมคือการเสียชีวิตในระยะยาวและการที่ต้องให้การดูแลรักษาอวัยวะตามระบบ (need for organ support)
ผลการศึกษา: มีผู้ป่วย 1,341 คน โดย 439 คนถูกสุ่มให้โปรโตคอลตาม EGDT, 446 คนให้โปรโตคอลการรักษาแบบมาตรฐาน และ 456 คนให้การดูแลตามปกติ โดยกลยุทธ์ในการดูแลรักษามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านการตรวจติดตามความดันหลอดเลือดดำส่วนกลางและออกซิเจนและการทางน้ำหลอดเลือดดำ, ยาช่วยการหดตัวของหลอดเลือด, ยาเพิ่มแรงบีบตัวหัวใจ, และการให้เลือด โดยที่ 60 วันมีผู้เสียชีวิต 92 ในกลุ่มโปโตคอลของ EGDT (21.0%), 81 คนในกลุ่มที่รักษาด้วยโปรโตคอลมาตรฐาน (18.2%) และ 86 คนในกลุ่มการดูแลปกติ (18.9%) (relative risk with protocol-based therapy vs. usual care, 1.04; 95% confidence interval [CI], 0.82 to 1.31; P=0.83; relative risk with protocol-based EGDT vs. protocol-based standard therapy, 1.15; 95% CI, 0.88 to 1.51; P=0.31)
ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของการดสียชีวิตที่ 90 วัน, 1 ปีการเสียชีวิต หรือความจำเป็นสำหรับการที่ต้องให้การดูแลรักษาอวัยวะตามระบบ
สรุป: ในการศึกษาจากหลายๆ ศูนย์ของหน่วยงานระดับตติยภูมิพบว่าปอดโปรโตคอลที่ใช้กับผู้ป่วยในผู้ที่มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อซึ่งได้รับการวินิจฉัยในแผนกฉุกเฉินไม่ได้ปรับปรุงผลลัพธ์ของการดูแล

เพิ่มเติม: การศึกษานี้มีรายละเอียดและข้อคิดเห็นค่อนข้างมากแนะนำให้อ่านศึกษาโดยละเอียดอีกครั้งตามลิ้งค์ด้านล่าง และผมเองมีความเห็นว่าการให้การรักษาตามปกติโดยไม่มีโปรโตคอล ซึ่งการที่จะทำได้ดีอาจจะต้องเป็นผู้ที่มีความคุ้นเคยหรือชำนาญพอสมควร เพราะต้องสามารถเลือกกลยุทธ์หรือทรัพยากรต่างมาใช้ได้อย่างถุกต้อง เหมาะสม ครบถ้วน จึงอาจจะยังไม่เหมาะสมที่จะให้ผู้ที่ยังไม่ชำนาญหรือมีประสบการณ์น้อยครับ

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1401602#t=abstract

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น