วันจันทร์ที่ 18 สิงหาคม พ.ศ. 2557

2,869 วันหยุดสบายๆมาเรียน drip SK กัน กะปิคุง แห่ง Thaiclinic.com

เนื่องจากว่าเค้าเคยอยู่โรงพยาบาลต้นทาง ก็เคยให้ SK แล้วพอมาอยู่ ปลายทาง ก็รับ refer/ consult fast track   ก็ขอแชร์ประสบการณ์ละกันงับๆ

เคสเดิมที่เคยโพสไปเมื่อปีที่แล้ว  เอามาสอน

พี่ๆมี comment อะไรเพิ่มเติมได้นะฮับ


ชายไทย คู่ อายุ 73 ปี

CC: เจ็บแน่นหน้าอก 2 hr ก่อนมาโรงพยาบาล

2 ชั่วโมงก่อน  แน่นหน้าอก คล้ายถูกของทับ ตรงกลาง ร้าวไปที่คอทั้งสองข้าง  ขณะกำลังเดินอยู่บ้าน  ใจสั่น คลื่นไส้อาเจียน  หน้ามืดไม่หมดสติ   แน่นประมาณ 30 นาที   ps 8/10

HT   ขาดยามา 5 เดือน
สูบบุหรี่  20 pack-year

V/S  BP 160/100 mmHg  , PR 60/min  , T 36.3 C  ,RR 19/min  SaO2 98% room air

A Thai elderly man , good consciousness , not pale , no jaundice
HEENT : no icteric sclerae , not pale conjunctivae
Heart : JVP not engorge ,normal S1,S2 no murmur , no S3 gallop
Lung : normal breath sound , no adventitious breath sounds
Abdomen : soft , not tender , no hepatosplenomegaly
Extremities : no edema

Dx STEMI inferior wall


เมื่อ STEMI มาถึงโรงพยาบาล  ก็จะแบ่งออกเป็น 2 ทางคือ  โรงพยาบาลที่มีศักยภาพทำ PCI กับ โรงพยาบาลที่ไม่มีศักยภาพในการทำ PCI

- โรงพยาบาลที่มีศักยภาพทำ PCI ได้ให้เลือกทำ PCI ก่อน

- โรงพยาบาลที่ไม่มีศักยภาพในการทำ PCI ก็ให้ดูว่าสามารถส่งไปห้อง CATH LAB ภายใน 120 นาที หรือเปล่า ( เวลานับตั้งแต่คนไข้เข้าประตูโรงพยาบาล  ติดต่อรีเฟอร์  จนกระทั่งล้อหมุน ภายใน 30 นาที   และใช้เวลาเดินทางให้น้อยกว่า 90 นาที  เผื่อเวลาสำหรับการเตรียมคนไข้ที่ ER ของโรงพยาบาลที่รับรีเฟอร์ prep skin site ที่จะ approach เวลาทำ PCI )

-  ถ้าโรงพยาบาลที่ไม่สามารถ refer ได้ภายใน 120 นาทีก็ควรจะมีระบบรองรับให้ drip SK ได้  (*ให้คิดเสมอว่า อย่ากลัวที่จะให้แล้ว bleed แต่ควรกลัวที่จะไม่ให้แล้วเกิด mortality  *)

- โรงพยาบาลชุมชนที่มีโรงพยาบาลแม่ข่าย ไม่ available PCI ตลอด 24 ชั่วโมง  ก็ควรจะมีช่องทางให้  fibrinolytic ได้เมื่อห้อง CATH ปิด

At ER

- ทำระบบให้สามารถทำ ECG ในผู้ป่วยที่มาด้วย chest pain ที่มา ER ให้ได้ ภายใน 10 นาที   Angry

- หลังจากนั้นก็ควรทำระบบให้มีแพทย์อ่าน ECG ได้เร็ว    Undecided

เวลาปรึกษาเคสที่สงสัย STEMI

- เพื่อให้การ consult รวดเร็ว    สิ่งที่ฝั่งรับรีเฟอร์อยากรู้เพื่อให้ "สั้นและกระชับ" มีเพียงแค่   "Onset" กับ  "รูป ECG ที่ยืนยันว่าเป็น STEMI" แค่นั้น

อย่างอื่น  typical chestpain หรือเปล่า ,เจ็บยังไง  เจ็บตรงไหน  ร้าวไปคอ  เหงื่อแตกใจสั่น , risk factor บลาๆ เป็นผมไม่อยากรู้อ่ะ  น้ำท่วมทุ่ง ผักบุ้งโหรงเหรง  ST ยกก็คือยก  Undecided

- ทีนี้พอปลางทาง รับ ECG ไม่ว่าจะส่งมาทาง line หรือทาง fax ก็จะผ่าน intern, resident==> fellow ==> staff ก็ตามแต่  รับเสร็จก็ส่ง ECG ลงไปใน line consult กันเป็นทอดๆ   กว่าจะถึงมือคนที่สั่งการรักษาได้มันก็ช้า อย่างน้อย 10-20 นาที  กว่าจะอ่าน  กว่าจะโหลดรูป อะไรอีก   Embarassed

- ดังนั้นฝั่งต้นทาง (รพช.) ก็ควรต้องอ่าน ECG STEMI ให้ได้ในระดับหนึ่ง  เพื่อให้ manage ได้เร็วมากขึ้น  เพื่อที่จะได้ไม่ต้องรอ consult   ECG ที่ควรจะอ่านได้

เนื่องจากเวลาสำคัญมาก  ทุกนาทีที่ผ่านไปคือกล้ามเนื้อหัวใจที่ตาย  โดยเฉพาะ 2 ชั่วโมงแรก ให้ SK จะดีมากถ้าให้ที่รพช.ได้

เมื่อรู้ว่าเป็น STEMI 

ถึงตอนนี้ แนวทางก็จะแบ่งออกเป็นสองทาง  "ให้ fibrinolytic"  หรือ  "refer" ให้ดูเป็นเคสๆไป

- เคสที่น่าจะ refer :
      - ถ้าใช้เวลาติดต่อ refer และรถออกได้ใน 30 นาที และ  เดินทางได้ใน 90 นาที และห้อง CATH เปิดได้ทันทีที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล  (ไม่ใช่ส่งมาตีสามแต่ดึกๆห้อง cathปิดอยู่ ให้ SKที่รพช.น่าจะดีกว่า )  Undecided
      - ถ้า  onset ชั่วโมงหลังๆ  ยิ่งนานไปจาก  2 ชั่วโมงแรกมากเท่าไหร่ ยิ่งควร refer(เช่น onset 10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ก็  referไปทำ PCI ดีกว่าถ้าไม่ไกลมาก)
      -  อายุ > 75 ปี
      - cardiogenic shock ยกเว้นถ้าใช้เวลาเดินทางนานมาก เช่น เดินทาง 3 ชั่วโมงข้ามจังหวัด  ถ้าเป็นอย่างนี้ให้พยายามเอา BP ให้ขึ้นแล้ว drip SK ก่อน   Undecided  เชื่อเถอะ guideline applied ไม่ได้ทุกที่ในประเทศไทย
      - ถ้ามี contraindication for fibrinolytic (แต่ถ้าระยะเวลาเดินทางไปทำ PCIไกลมากมาก เช่น ใช้เวลาเดินทางนาน 3 ชั่วโมง ฉีด Enoxaparin 1 dose ก่อน refer ยังดีกว่าไม่ให้อะไร  อันนี้นอก guideline) Smiley

- เคสที่น่าจะให้ Fibrinolytic agent :
      -    มาเร็วมาก ยิ่งภายใน 2 ชั่วโมงยิ่งน่าใช้
       -    อายุ < 75 ปี  Cheesy
       -    ไม่มี contraindication for fibrinolytic
      -    ใช้ระยะเวลาในการเดินทางไปทำ PCI นานมาก

- สำหรับสถานที่ที่สามารถส่งไปทำ PCI ได้ภายใน 120 นาที  ในส่วนของการ refer ทำระบบอย่างไรให้รถรีเฟอร์ไม่ต้องรอนาน   ทันทีที่สั่ง refer ไปได้ทันที   (ไม่ต้องรอเปลี่ยนเวร รอเติมน้ำมัน รอโน่น นี่ นั่น)

ทีนี้ในส่วนของการ drip SK ทำอย่างไรให้ทำงาน  "ง่าย"  และ "เร็ว" ที่สุด ควรต้องมี "คำสั่งการรักษาสำเร็จรูป" , "check list contraindication" ,"ใบ counselling"  เตรียมไว้เป็นชุดเย็บไว้
 เวลาสั่ง drip SK ก็เซ็นชื่อ อย่างเดียว  ที่เหลือ ให้ระบบทำงาน

แล้วก็ควรจะมีใบนี้ป้องกันตัวเองด้วยในระดับหนึ่ง

อันนี้ก็คงรู้กันอยู่แล้วงับๆ  Grin

Initial Management

- ASA (gr V)  oral  เคี้ยวแล้วกลืน (ISIS-2)

- clopidogrel 300 mg oral load ในอายุ < 75 ปี    (ส่วนอายุมากกว่า 75 ก็ไม่ต้อง load) (CLARITY-TIMI 28 )  มีตัวเลือกเดียว
 Wink
 (ส่วน prasugrel ,ticagrelor ใช้ในกรณี PCI ไม่ใช้ใน fibrinolytic เพราะไม่มีข้อมูล)  Undecided

- O2  ไม่ต้องให้ในกรณี O2sat > 90%  เพราะการให้ oxygen เพิ่ม coronary vascular resistant  ให้เมื่อ O2sat < 90%

- Nitrate (NTG , isordil) ส่วนตัวจะสอนน้องว่าไม่ให้    เพราะกลัวว่าน้องจะใช้ในเคสที่มี contraindication คือ  ได้กิน Sildenafilก่อนมา ,  hypotension ,bradycardia , right ventricle infarction :ซึ่งต้องระวังในกรณีของ inferior wall STEMI ทีนี้ถ้าอ่าน wall ไม่แม่นก็จะแนะนำว่าอย่าให้เลย   Embarassed

-  ถ้าคนไข้ pain แนะนำให้ใช้  Morphine พยายามให้คนไข้ pain น้อยที่สุด

-  พยายามเปิด IV หรือ on saline lock แขนซ้าย   เพราะจะได้ง่ายต่อการทำ PCI หลังจากให้ SK

ก่อนจะ drip SK ก็ควรมี monitor  ECG  . BP q 15 min

เตรียมเครื่อง defibrillator ไว้ข้างเตียงในสภาพพร้อมใช้งาน

SK ผสม อย่าให้มีฟอง เพราะมันจะลด efficacy ของยา

ทีนี้ก็เวลาที่ drip SK เราก็ควรจะ monitor เอาไว้ เพราะระหว่าง drip ก็เกิด arrhythmia ได้   อย่างคนนี้ระหว่าง drip SK ไปได้สัก 10 นาที  BP ก็ drop จาก bradycardia (ถ้าเป็น inferior wall แล้วเป็น sinus bradycardia , first degree AV block , second degree AV block morbitz I)  บางทีมันเป็น vagal reflex (benzold jarish reflex) ก็แค่ฉีด atropine แล้ว drip SK ต่อ   Undecided

ช่วงตอนหลังๆของ VDO จะเห็นว่า ST มันก็ยกน้อยลง  pain น้อยลง Vital signs stable แสดงว่าหลอดเลือดเปิดล่ะ

 Drip SK 

เนื่องจากว่าเห็น สปสช. กำลังติดต่อบริษัทยา เพื่อที่จะเปลี่ยนไปใช้ TNK  เร็วๆนี้ก็อาจให้เป็น TNK แทน  ซึ่งปัญหาก็น่าจะน้อยลงเพราะให้เป็น bolus dose ให้เสร็จก็  referเลย

แต่เนื่องจากตอนนี้ยังเป็น SK อยู่ก็ใช้ไปก่อน

-  พยายามให้ SK อยู่ในจุดที่สามารถ access ได้ง่ายนอกเวลาราชการ  จะได้ไม่ต้องตามห้องยามาเปิดกุญแจห้อง   สต็อกยาไว้ประจำจุดที่ ER อย่างน้อยสำหรับผู้ป่วย 1 คน

- monitor โดยการเฝ้า  30-60 นาทีนี้  อย่าเพิ่งไปไหน    เตรียมเครื่อง defibrillator ไว้ข้างตัวคนไข้     ทันทีที่  VF ก็ defibrillation แล้ว  ไม่ต้องใส่ ETTถ้าคนไข้ตื่น   เราก็ drip SKต่อได้ไม่ต้องหยุด   Grin

-ถ้า คนไข้ post cardiac arrest > 10 นาที  ก็เป็นแค่ relative contraindication นะ  ก่อน drip ก็ประเมินว่าขณะ CPR trauma เยอะไหม ,มี Fracture ribs ไหม ,มี pneumo thorax ไหม , ETT มี bleed ไหม

-   อย่าพยายามทำหัตถการ แทง central line ใส่ internal pacemaker หรือแม้แต่การส่ง  CXR (ถ้าจะ CXR แนะนำให้ portable) ที่จะมีผลที่ทำให้เกิดการ delay การให้ SK   Shocked

-   ถ้าคนไข้ asystole ก็อย่าเพิ่ง CPR ให้ defibrillation ก่อน  ( เพราะอาจจะเป็น fine VF ก็ได้  เพราะเจอfine VFมากกว่า asystole ในผู้ป่วย STEMI)

-  ถ้าคนไข้เป็น inferior wall STEMI ==> sinus bradycardia , 1st degree AV block , second degree AV block mobitz I และ BP drop พวกนี้เป็น vagal tone จาก benzold jarish reflex อาจลองให้ atropine ดูก่อนได้   หรือถ้าแปะ external pacemaker ก็ไม่ได้ผิดอะไร   Undecided

-  ถ้าคนไข้เป็น anterior wall STEMI ==> 2nd degree AV block mobitz II , 3rd degree AV block  ก็แปะ external pacemaker แล้ว drip SK ต่อ   Wink

-  ถ้าคนไข้เป็น RV infarct (V3R ,V4R elevation) ให้ IV fluid bolus

- ถ้า Cardiogenic shock ใน STEMI เวลาให้ fluid ค่อยๆ challenge ทีละ 100  ml แล้ววัด BP จนกว่าจะเริ่มมี lung crepitation หรือเหนื่อย  แล้วค่อยให้ dopamine , levophed รพช. ให้อะไรมาก็ได้ไม่ว่ากัน   Shocked

- ถ้าเจอ PVC , AIVR  ไม่ต้องทำอะไร

- ถ้าเจอ , non-sustain VT (VT < 30 sec) ก็ไม่ต้องทำอะไร

- ถ้าเจอ sustain VT (VT > 30 sec) ก็ตาม algorithm ACLS

 gapi-adjunctive.jpg
- ในกรณีที่ส่งไปไม่ได้ภายใน 3-24 ชั่วโมง เช่น  น้ำท่วม  ภูเขาถล่มขวางทางไว้  ติดเกาะไม่มีเรือเข้าฝั่ง  อยู่บนเขาต้องส่งโดยเฮลิคอปเตอร์แต่ลมฟ้าอากาศไม่ดี   ก็ให้ Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 hr ถ้า eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 ก็ลด dose เหลือ OD   เริ่มให้ก่อน 48 ชั่วโมงหลัง drip SK  จนกระทั่งถึงเวลา refer หรือ ถ้า discharge ไปก่อนก็ให้ 8 วัน  , ส่วน fondaparinux (OASIS-6) ไม่ค่อยอยากให้ใช้ เพราะเกิด stent thrombosis ได้มากกว่า

 หลัง drip SK 

- ECG post SK ที่ 0 , 30 , 60 ,90 นาที

- ถึงตอนนี้เราก็ควรส่งไปทำ PCI ให้ SK แล้ว success  โทรรีเฟอร์ แต่ไม่ต้องรีบมาก  มีเวลาภายใน 3-24 ชั่วโมง  เพราะ patency TIMI flow 2-3 ของ SK แค่ 60% แต่ถ้าเอาเฉพาะ TIMI flow 3 ก็จะเหลือแค่ 30%  ดังนั้นก็พยายามส่งไป PCI ให้หมด  หรือถ้า Fail ก็รีบหน่อยส่งไป PCI ให้เร็ว   Grin

- ในกรณีที่ส่งไปไม่ได้ภายใน 3-24 ชั่วโมง เช่น  น้ำท่วม  ภูเขาถล่มขวางทางไว้  ติดเกาะไม่มีเรือเข้าฝั่ง  อยู่บนเขาต้องส่งโดยเฮลิคอปเตอร์แต่ลมฟ้าอากาศไม่ดี   ก็ให้ Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 hr ถ้า eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 ก็ลด dose เหลือ OD   เริ่มให้ก่อน 48 ชั่วโมงหลัง drip SK  จนกระทั่งถึงเวลา refer หรือ ถ้า discharge ไปก่อนก็ให้ 8 วัน  , ส่วน fondaparinux (OASIS-6) ไม่ค่อยอยากให้ใช้ เพราะเกิด stent thrombosis ได้มากกว่า  Grin
 
- ACEI ให้ภายใน 24 ชั่วโมง ให้ได้ทุกตัว  (ตาม SAVE (Captopril) ,TRACE (Trandolapril), AIRE (Ramipril)) พยายามให้ทุกเคส  (ตาม clinical trials Cr > 2.5 เป็น exclusion) ก็ให้ทุกเคส ถ้าไม่มี contraindication  Grin

- ARB เมื่อ intolerate ต่อ ACEI (VALIANT) แต่เป็น non-inferiority trial

- betablocker ก็ให้ภายใน 24  ชั่วโมง ให้ได้ทุกตัว ถ้า uncomplicated ให้ atenolol (GUSTO-I),propranolol(BHAT)ก็ยังใช้ได้
      ถ้าคนไข้เป็น COPD ก็พยายามให้ beta1 selective betablocker (metoprolol)
      ถ้ามี LV dysfunction ก็ให้ betablocker ที่รักษา LV dysfunction ได้ (carvedilol (CAPRICORN) , metoprolol succinate XR , bisoprolol  )  Grin
      ถ้า Peripheral arterial disease ก็ให้ low dose แล้ว titrate เอา   Grin
      ถ้ามี contraindication สำหรับ betablocker ก็อย่าลืมพิจารณาอีกครั้งเมื่อจะ discharge ว่ายังให้ได้อีกใหม่ได้ไหม คือพยายามหาเรื่อง "ให้" ให้ได้  Grin

- Aldosterone antagonist (ตาม EPHESUS (eplerenone)) แต่เราก็ใช้ aldactone (25-50 mg) OD  (exclusion criteria Cr > 2.5 , K > 5 )  Grin

- Statin  ตาม guideline ให้เป็น High intensity Statins ตอนนี้มีแต่ Rosuvastatin 20 mg/day , Atorvastatin 80 mg/day แต่บัตรทองรักษาโรคถูกก็ให้ Simvastatin 40 mg/day (ซึ่งเป็น moderate intensity)  Grin

- ยานอนหลับ, ยาระบาย

- keep blood sugar < 180 mg%

- ห้ามให้  steriods , NSAIDs

- lipid profile เจาะภายใน 48 hr นับจาก onset ถ้าหลังจากนี้มันจะ false low ได้  เจาะอีกที โน่น -->  8 wks

- correct K > 4 , Mg > 2


หลังจาก drip SK  

- pain ลดลง

- vital Signs stable

- ST ยกลดลง

เป็นสัญญาณที่ดีงับๆ

โดย กะปิคุง แห่ง Thaiclinic.com

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น