วันพุธที่ 17 กรกฎาคม พ.ศ. 2556

2,385 ข้อควรทราบเรื่องการตรวจรักษาผู้ป่วย nephrotic syndrome ชนิด primary cause

ในกรณีที่พบผู้ป่วยเป็น nephrotic syndrome ชนิดที่ไม่มีสาเหตุ คือเป็น primary cause หรือ primary glomerular disase ซึ่งอาจจะต้องแยกต่อว่าสาเหตุดังกล่าวเกิดจากการมีพยาธิสภาพที่ไตอย่างไร เช่น
-Minimal-change nephropathy
-Mesangial proliferative GN
-Diffuse proliferative GN
-Membranous GN
-Focal segmental glomerulosclerosis
-Membranousproliferative GN
-Rapid progressive GN
-IgA nephropathy
-Unclassified GN

ในบางแนวทางบอกว่าอายุที่มากกว่า 35 ปี  แนะนำให้ทำตัดชิ้นเนื้อไตตรวจทางพยาธิวิทยา เนื่องจากการตอบสนองต่อการรักษาโดยเฉพาะกับสเตียรอยด์มีความแตกต่างกัน เช่นใน minimal change disease มักมีการตอบสนองดี ส่วนใน focal glomerulosclerosis จะตอบสนองประมาณ 20 % นอกเหนือจากการตัดชิ้นเนื้อ อาจพิจารณาจากข้อมูลทางคลินิก เช่น เพศ อายุ การมีความดันโลหิตสูง การมีภาวะไตทำงานลดลง การดูตะกอนในปัสสาวะ ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ และข้อมูลทางระบาดวิทยา
แต่จากการศึกษาในประเทศไทยพบว่า สาเหตุที่พบได้มากที่สุดคือ IgM nephropathy ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่จะตอบสนองต่อยา prednisolone ดี ถ้าไม่สามารถทำการตัดชิ้นเนื้อไตส่งตรวจได้อาจเริ่มให้การรักษาในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูงและการทำงานของไตดีด้วย prednisolone 1 มก./กก วันละครั้งทุกวัน หรือ 2 มก./กก วันเว้นวัน
อย่างน้อย 8-12 สัปดาห์ ถ้าผู้ป่วยตอบสนองดี (มี complete remission) คือการมีลักษณะทางคลินิกหายไปและโปรตีนในปัสสาวะออกน้อยกว่า 300 มก./วัน แล้วลดขนาดยาลงอย่างช้าๆจนหยุดได้ในเวลา 6-8 เดือน ถ้าตอบสนองต่อการรักษาหรือตอบสนองไม่ดี อาจเกิดภาวะของ steroid resistance, steroid dependence, frequency relapse ซึ่งแต่ละอย่างก็จะมีนิยาม สามารถอ่านเพิ่มเติมได้
ส่วนข้อบ่งชี้ในการตัดชิ้นเนื้อไต ได้แก่
-เป็น steroid resistance
-มีการทำงานของไตลดลง (Cr มากกว่า 1.5 มก./ดล.) หรือมีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่แรกหรือระหว่างติดตามการรักษา
-ลักษณะทางคลินิกไม่เหมือน PSGN ในผู้ป่วยที่มาด้วย PRGN
-สงสัยว่าจะเป็น RPGN
-มี persistent hematuria ที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 1 กรัม/วัน โดยอัลตร้าซาวด์หรือการตรวจการทำงานของไตต่างๆ ปกติ
-สงสัยว่าจะมี systemic disease

อ้างอิง: Nephrology อ.นพ. สมชาย เอี่ยมอ่อง
Manual of medical therapeutic โครงการตำราจุฬาอายุรศาสตร์
http://emedicine.medscape.com/article/244631-medication

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น