วันอาทิตย์ที่ 18 เมษายน พ.ศ. 2553

482. Infective endocarditis/possible

ชาย 52 ปี ไข้มากกว่า 2 เดือน ตรวจพบ pansystolic murmur grade 3 at left lower sternal area [ไม่ทราบว่าเป็นของเก่าหรือไหม่], No skin lesion หรือ conjunctiva lesion, UA: WNL, H/C x 3 ขวด [แต่มีผลมาแค่ 2 ขวด โดยผลเหมือนกันทั้ง 2 ขวด], Echocardiographyพบดังนี้ [ไม่พบ vegetation หรือ Oscillating intracardiac mass] คิดว่าจะเป็น infective endocarditis ได้หรือไม่


การวินิจฉัย
infective endocarditisโดยใช้ modified duke criteria
Major criteria
1. Positive blood culture for infective endocarditis
2. Typical microorganisms for IE from 2 separate blood culture เช่น Viridian streptococci,
Streptococcus bovis, HACEK group หรือ community-acquired staphylococcus aureus หรือ
enterococci โดยที่ไม่มีต้นตอการติดเชื้อที่ชัดเจนในระบบอื่น
3. Persistently positive blood cultures จากการตรวจเพาะเชื้อในเลือดแล้วขึ้นเชื้อที่ทำให้เกิด
การติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจโดยเลือดที่ส่งตรวจนั้นจะต้องส่งมาตรวจมากกว่า 12 ชั่วโมงหรือ
positive blood culture 3 ขวด หรือมากกว่าโดยที่ตรวจห่างกันอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
4. Evidence of endocardial involvement ตรวจ echocardiogram พบหลักฐานของ IE
- Oscillating intracardiac mass ที่ตำแหน่งลิ้นหัวใจ หรือ supporting structures หรือบริเวณ
ทางผ่านของ regurgitation jets หรือบริเวณลิ้นหัวใจเทียม หรือ implanted material โดย
ไม่ใช่ลักษณะปกติของ anatomy, abscess หรือ new partial dehiscence ของ prosthetic
valve หรือ new valvular regurgitation (การเพิ่มขึ้นหรือการเปลี่ยนแปลง murmur จาก
การฟังไม่แน่นอน ต้องตรวจ echocardiogram)
Minor criteria
1. Predisposing : heart condition หรือ intravenous drug use (addicts)
2. ไข้ : > 38° C (100.4° F)
3. Vascular phenomenon : major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm,
intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, and Janeway lesions.
4. Immunoligic phenomena : glomerulonephritis, Osler’s nodes, Roth’s spots, and rheumatoid
factor
5. Microbiological evidence : positive blood culture but not meeting major criteria or serologic
evidence of active infection with organism consistent with IE
6. Echocardiogram : consistent with IE but not meeting major criteria


วินิจฉัย definite infective endocarditis ต้องมี 2 major criteria หรือ 1 major + 3 minor criteria
หรือ 5 minor criteria
วินิจฉัยเป็น possible infective endocarditis เมื่อ criteria ไม่ครบ ไม่ชัดอยู่ในกลุ่มที่
ไม่สามารถวินิจฉัยได้
ไม่วินิจฉัย infective carditis ในกรณีดังนี้
1. วินิจฉัยอาการแสดงของ IE ด้วยโรคอื่น หรือ manifestations ของ IE หายไปหมด ภายใน
4 วัน หลังได้ยาปฏิชีวนะ หรือ ไม่มีหลักฐานทาง pathology จากการผ่าตัดหรือ autopsy
หลังได้ยาปฏิชีวนะ 4 วัน หรือน้อยกว่า
2. ไม่มี criteria ของ IE
การตรวจ echocardiography ในผู้ป่วย IE ต้องทำทุกราย เนื่องจากเป็น Gold standard และ
criteria ในการวินิจฉัย

Streptococcus oralis เป็นสมาชิกของ streptocccus mitis ซึ่งถือว่าเป็นเชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจได้แต่เป็นเชื้อที่อยู่ใน minor criteria ส่วนการที่มีผลเพาะเชื้อแค่ 2 ขวด [ในที่นี้ห่างกันแค่ครึ่งชม.] จึงยังไม่สามารถสรุปว่ามี
Persistently positive blood cultures

ได้ส่งผู้ป่วยไป รพศ. cardiologist พบว่ามี
Oscillating vegetation ที่ anterior mitral leftlet (ดังรูป)

ดังนั้นผู้ป่วยจึงมี 1 major และ 2 minor [minor คือ ไข้และ ผลเพาะเชื้อดังที่กล่าวมา] ดังนั้นอย่างน้อยๆก็น่าจะเป็น
possible infective endocarditis
ส่วนในภาพที่เป็น color flow ที่ mitral valve พบ MR jet
http://203.157.7.27/km2/tiki-download_file.php?fileId=356

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น