วันอังคารที่ 15 เมษายน พ.ศ. 2557

2,734 เรื่องน่ารู้: อะดรีนาลีน (adrenaline) กับการช่วยฟื้นคืนชีพ

กลไกของอะดรีนาลีน (adrenaline) หรืออาจเรียกว่าอิพิเนฟริน (epinephrine) มีคุณสมบัติในการกระตุ้น α1-adrenergic receptor ของกล้ามเนื้อเรียบที่หลอดเลือดทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดนำมาสู่การเพิ่มขึ้นของเลือดไปเลี้ยงที่กล้ามเนื้อหัวใจและสมองในระหว่างการช่วยฟื้นคืนชีพ และกระตุ้น β1-adrenergic receptor ที่หัวใจเกิดการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นหัวใจ เพิ่มความแรงในการบีบตัวของหัวใจและเพิ่มการนำกระแสไฟฟ้าที่ AV node ส่วนในด้านความปลอดภัยของผลกระทบที่ β-adrenergic จากอะดรีนาลีนยังเป็นที่โต้แย้งกันเพราะอาจจะเพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจและลดการใหลเวียนที่ subendocardial
จากประวัติศาสตร์การแพทย์พบว่ามีการใช้อะดรีนาลีนในการช่วยฟื้นคืนชีพมานานมากกว่า 100 ปีแล้ว และมีการพยายามศึกษาถึงขนาดที่ดี-เหมาะสมที่สุดของอะดรีนาลีน ซึ่งในอดีตศัลยแพทย์พบว่าการใช้อะดรีนาลีน 1-3 มก. โดยไม่ขึ้นกับน้ำหนักตัวของผู้ป่วย เมื่อฉีดเข้าที่หัวใจโดยตรง (อาจฉีดเข้าไปในห้องหัวใจและ/หรือกล้ามเนื้อหัวใจ) จะทำให้เกิดการกลับมาเริ่มทำงานใหม่ของหัวใจที่หยุดทำงาน ทำให้ในแนวการช่วยฟื้นคืนชีพในปี 1970 ซึ่งมีสมติฐานว่าการใช้ 1 มก. ทางหลอดเลือดดำจะได้ผลคล้ายการฉีด 1 มก. เข้าที่หัวใจ มีการศึกษาในปี 1980 พบว่าขนาดที่ให้การตอบสนองดีที่สุดอยู่ที่ 0.045 - 0.20 มก/กก. ซึ่งดูเหมือนว่าขนาดที่สูงกว่าจะทำให้การไหลเวียนและการฟื้นคือนชีนประสบความสำเร็จ ทำให้แพทย์หลายๆ คนใช้ยาในขนาดสูง และมีการศึกษาพบว่าอัตราของการเกิด rate of return of spontaneous circulation (ROSC) เพิ่มมากขึ้นในขนาดที่สูงขึ้น (0.07 to 0.20 มก/กก.) แต่ไม่พบว่าช่วยทำให้อัตราการรอดชีวิตจนถึงการจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านดึขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ส่วนในอีกมุนหนึ่งพบว่าการได้รับยาปริมาณที่สูงขึ้นก็มิแสดงให้เห็นว่าก่อให้เกิดอันตรายอย่างมีนัยสำคัญ ด้วยข้อมูลต่างๆ เหล่านี้ทำให้แนวทางในปี 1992 ยังแนะนำให้ใช้ขนาด 1 มก. ทางหลอดเลือดดำ โดยมีช่วงห่างทุก 3-5 นาทีมากกว่าการห่าง 5 นาที แต่ถ้าไม่ได้ผลแนวทางยอมรับให้สามารถใช้ขนาดที่เพิ่มขึ้นได้คือ 1, 3, และ 5 มก., หรือการให้ในขนาดปานกลางคือการให้ 5 มก. ต่อครั้งแทนที่จะเป็น 1 มก. หรือในขนาดสูงโดยให้ตามน้ำหนักตัวคือ 0.1 มก/กก. นอกจากนั้นยังมีการศึกษาต่างๆ ถึงผลเสียที่อาจเกิดจากการใช้ในขนาดสูง
โดยสามารถสรุปได้ว่าอะดรีนาลีนในขนาดสูงจะเพิ่มความดันการใหลเวียนของหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่และ ROSC แต่ทำให้ความผิดปกติในการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพ (post resuscitation myocardial dysfunction) รุนแรงขึ้น ซึ่งขนาดยาที่สูงที่เริ่มใช้ตั้งแต่แรกไม่ได้ช่วยให้การมีชีวิตอยู่รอดในระยะยาวและผลลัพธ์ทางด้านระบบประสาทดีขึ้น ดังนั้นจึงไม่แนะนำการใช้ขนาดสูงเป็นประจำ (routine) แต่สามารถพิจารณาใช้ได้ถ้าใช้ 1 มก. แล้วไม่ประสบความสำเร็จ แต่ก็มีหลักฐานที่ขัดแย้งและต่อต้านการใช้ขนาดที่สูงขึ้นของอะดรีนาลีน (การให้ถึง 0.2 มก /กก.) เมื่อขนาด 1 มก. ล้มเหลว ส่วนการให้ทางหลอดลมยาสามารถดูดซึมและออกฤทธิ์ได้ ซึ่งขนาดที่เหมาะสมที่สุดยังไม่ไม่ทราบ แต่พบว่าควรให้อย่างน้อย 2-2.5 เท่าของขนาดที่ให้ทางหลอดเลือดดำ ไม่ควรให้เข้าไปที่หัวใจโดยตรง ควรให้ในกรณีที่มีการผ่าตัดเปิดช่องอกและให้การบีบนวดหัวใจด้วยมือโดยตรงหรือไม่สามารถให้ทางช่องทางอื่นได้ เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด coronary artery laceration, cardiac tamponade, และ pneumothorax และยังทำให้ขัดจังหวะในการกดนวดหน้าอกและการช่วยการหายใจ และไม่สามารถให้โดยการรับประทานได้เนื่องจากยาจะถูกทำลายได้ด้วยเอนไซม์ Monoamine oxidase (MAO) และ Cathechol-O-methyl transferase (COMT) 
ปัจจุบันคำแนะนำคือ ให้ขนาด 1 มก. คือ 10 มล. ของอะดรีนาลิน 1: 1,000 ให้ทุก 3-5 นาที และควรให้สารน้ำ 20 มล. ตามเพื่อให้แน่ใจว่ายาเข้าสู่ส่วนกลางของระบบใหลเวียน

Ref: http://circ.ahajournals.org/content/102/suppl_1/I-129.full
http://acls-algorithms.com/acls-drugs/acls-and-epinephrine
http://www.med.cmu.ac.th/dept/pharmaco/pharmacology/lesson04/06.htm
http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/51/3/529.full
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2435

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น