1,090 แนวทางการตรวจรักษาภาวะ Septic shock รพ. พิมาย

ทีม PCT และองค์กรแพทย์ ให้ช่วยทำ แนวทางการตรวจรักษาภาวะ Septic shock โดยต้องดูง่าย กระชับและเข้ากับบริบทของโรงพยาบาลผมและน้องหมอเมดอีกคนจึงสรุปออกมาได้ดังนี้ เผื่อโรงพยาบาลที่มีศักยภาพใกล้เคียงกันจะนำไปประกอบการทำและปรับปรุง และถ้ามีอะไรเพิ่มเติมสามารถเสนอแนะมาได้นะครับ

                                                            การวินิจฉัย Septic shock
A : 1. T > 38 องศาเซลเซียส หรือ < 36 องศาเซลเซียส,  2. Heart rate > 90 ครั้ง / นาที, 3. Respiratory rate > 24 ครั้ง / นาที

4. WBC >12,000 / mm3 หรือ < 4,000 / mm3 หรือมี Band Form Neutrophil > 10 %

B: SBP ≤ 90 mmHg หรือ MAP ≤ 65 mmHg หรือ SBP < Baseline เดิม ≥ 40 mmHg ของความดันโลหิตเดิม เป็นเวลาอย่างน้อย 1 ชม. แม้จะมีการให้สารน้ำดีเพียงพอแล้ว

-อาจมีภาวะ Urine output < 0.5 ml/kg/hr, Alteration of conciousness, Metabolic acidosis

 มี 2 ใน 4 ของข้อ A ร่วมกับมีข้อ B   (โดยในข้อ A ต้องสงสัยหรือมีหลักฐานว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย)

       ให้การวินิจฉัยและมาดูเรื่องการรักษาในกรอบด้านล่างต่อ               

                                                             การรักษา

1. ประเมินสภาพผู้ป่วย  V/S, O2 Sat

2. Oxygen supplement therapy เพื่อให้ O2 saturation ≥ 95%

3. IV fluid : เริ่มต้นให้ NSS 500-1,000 ml ใน ½-1 ชั่วโมง และทำการประเมิน intravascular volume โดยอาศัยการตรวจร่างกาย เช่น การดูระดับjugular venous pressure (JVP) ระมัดระวังในผู้ป่วย โรคหัวใจ ไตวาย หรือมีภาวะน้ำเกิน

หากการประเมิน intravascular volume โดยการตรวจร่างกายทำได้ยากหรือไม่แน่ใจ อาจพิจารณาใส่ central venous catheter เพื่อวัด central venous pressure (CVP)

Goal: JVP ประมาณ 3 - 5 cmH2O above sternal angle

CVP ประมาณ 8 - 12 cmH2O

ถ้าระดับ JVP, CVP ยังไม่ได้ตาม goal พิจารณาพิจารณาให้สารน้ำต่อไป

4. H / C อย่างน้อย 2 แหล่ง เช่น จากแขนคนละข้าง และเก็บตัวอย่างเพื่อเพาะเชื้อจากตำแหน่งที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ

5. Start Antibiotic โดยเร็วที่สุดไม่เกิน 1 ชม.

- Community Acquired ให้ยา Ceftriaxone iv

- ถ้าสงสัยเชื้อ Burkholderia pseudomallei ให้ยา Ceftazidime iv

หรือเลือกใช้ยาที่สามารถครอบคลุมการติดเชื้อที่คิดว่าเป็นสาเหตุ (การเลือกใช้ยาเพิ่ม, ขนาดและการปรับยาดูในคู่มือ)

6. Retained Foley ’s catheter (ทิ้งปัสสาวะที่ค้างใน Bladder ก่อนด้วย)

7. ให้ Dopamine (หากให้ IVF. ตามเกณฑ์แล้ว BP < 90 / 60 mmHg.) หรือ norepinephin (levophed) ขนาดของยาดูในคู่มือ)8. หาก O2 Sat < 92 % หรือ RR. > 30 ครั้ง / นาที พิจารณา Intubation (ขึ้นกับการตัดสินใจของแพทย์ด้วย)

9. ถ้าปฏิบัติตามดังข้างต้นแล้ว MAP ยัง < 65 mmHg พิจารณาให้ adrenaline iv titrate dose เพื่อให้ได้ MAP >= 65 mmHg

ถ้าผู้ป่วยมีปัญหา Mycardial dysfunction พิจารณาให้ dobutamine

10. เมื่อ MAP ≥  65 mmHg ควรรักษาให้ระดับ Hct ≥ 30%

11. ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 80 -150 mg/ml

12. เป้าหมายเพื่อให้ : Urine > 0.5 ml/kg/hr

13. จะให้ Steroid เมื่อไม่ตอบสนองต่อยากระตุ้นความดันโลหิต หรือสงสัยภาวะ Adrenal insufficiency โดยเจาะระดับของ cortisal ก่อนให้ยา (Hydrocortisone 100 mg. iv q 8 hrs. ค่อยๆ ลดลงใน 1 สัปดาห์, รอดูผล cortisal ถ้าผลปกติ ให้หยุด steroid ใน 7 วัน)

หมายเหตุ แนวทางอาจมีการพิจารณาปรับเปลี่ยนได้ตามสถานการณ์และข้อจำกัด แต่ยังคงเป็นไปตามหลักวิชาการที่ถูกต้องเหมาะสม