วันพุธที่ 13 เมษายน พ.ศ. 2554

1,094. EKG dilated cardiomyopathy

ผู้ป่วยหญิง 72 ปี มาด้วยเหนื่อยง่าย CXR: severe cardiomegaly, EKG เป็นดังนี้ คิดว่าลักษณะของหัวใจที่โตเป็นลักษณะใด? ด้วยเหตุผลใด?

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

ผล CXR พบว่ามีเงาของหัวใจโตมาก
ซึ่งในหนังสือ Harrison ได้แบ่งลักษณะของ Cardiomyopathy ได้เป็น
Dilated,  Restrictive และ Hypertrophic cardiomyopathy
ผล Echo พบว่ามี EF 23% with generalize dilatation all chamber and thin wall all chamber และพบมี Mitral regurgitation จึงคิดว่าน่าจะเข้าได้กับ Dilated cardiomyopathy มากที่สุด
Apical four chamber view

Apical two chamber view

และในหนังสือ Harrison เขียนไว้ว่า  Dilated cardiomyopathy จะตรวจพบ
Sinus tachycardia or atrial fibrillation, ventricular arrhythmias, left atrial abnormality, low voltage, diffuse nonspecific ST-T-wave abnormalities, and sometimes intraventricular and/or AV conduction defects. Echocardiography, computed tomographic imaging (CTI), and cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) show LV dilatation, with normal, minimally thickened, or thinned walls, and systolic dysfunction

หรืออาจแยกโดยใช้อัตราส่วนของ RV6/RI, RII, RIII หรือ RV6/Rmax โดยถ้าอัตราส่วนมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ซึ่งพบได้ 67% ใน DCM, 4% ใน VHD, 1% HT และ 0% ในคนปกติ
ซึ่งจากการคำนวนพบว่ามากกว่า RV6/Rmax มากกว่า 3 จริง
แต่ถ้าเราใช้ Sokolow's criterion (S wave in lead V1 [SV1] + R wave in lead V5 or V6 [RV5 or RV6] มากกว่าหรือเท่ากับ 35 mm) จะพบ DCM (69%), VHD (61%) และ HT (74%) ซึ่งไม่สามารถแยกลักษณะของ cardiomyopathy เหล่านี้ออกจากกันได้

เพิ่มเติม:
-Wave ที่เป็นลบลึกๆ ใน lead V1-V4 ถ้าดูใน V1 น่าจะเป็น pathological Q wave ส่วนใน V2-V4 มี R wave เล็กมาก่อน เรียกว่า Poor R progression ครับผม
-Pathological Q wave หมายถึง are 25% or more of the height of the partner R wave and/or they are greater than 0.04 seconds in width - one small square - and greater than 2mm (two small squares) in depth

ความเห็นของท่าน อ. 1412 ซึ่งคำถามข้อนี้ลงไว้ใน Thaiclinic.com, Doctor room ด้วยครับ
-CXR มี enlarged cardiac silhouette, perihilar congestion, bilateral pleural effusion, enlarged mPA, prominent LAA and left heart border
-ECG เป็น sinus tachycardia with occasional PVC's, normal frontal plane axis, nl PR/QRS/QTc, LAA (สังเกต p ใน V1 ดีๆ ส่วน dur ของ P ใน II อาจไม่ชัดเนื่องจาก geometry ของ LV เปลี่ยนไปค่อนข้างมาก ventricular dilatation ใน DCM axis/criteria ใน frontal plane จะใช้ไม่ค่อยได้เนื่องจาก summation ของ elctrical forces vector มักจะหมุนหนี frontal plane), low voltage in limb leads, Sokolow/Lyon voltage criteria in precordial leads.
ข้อนี้ classic มาก สำหรับ electrocardiographic diagnosis for Dilated Cardiomyopathy (spec > 90%, PPV 91%)

อยากให้น้องๆรุ่นหลังได้รู้จัก Goldberger's triad ครับ เชื่อว่าน้อยคนที่จะเคยถูกสอนหรือได้ยิน triad โบราณอันนี้ ซึ่งก็จะตอบคำถามเรื่อง old anterior wall MI ด้วย Dr. Aryl Goldberger เป็นปรมาจารย์อีกคนที่ยังไม่ตายนะครับแกยังทำงานอยู่ เป็น Director ของ Rey Labouratory (Institute for nonlinear dynamics in medicine) อยู่ที่ Beth Israel Deaconess ผมโชคดีมากๆที่เคยมีโอกาสได้เรียนกับแกตัวเป็นๆ
1. high QRS precordial voltage (ล้อเลียน Sokolow voltage มาเลย)
2. sum of R/S in limb leads --> น้อยกว่า 0.8mV
3. poor R progression (R/S < 1) V1 to V4

อย่าเพิ่งเชื่อผม ผมอาจจำผิดหรือวางยาคุณ ให้ไปอ่านต้นฉบับอันนี้ในห้องสมุดแล้วมาอัดผมซะ
Pacing Clin Electrophysiol 1982 Jul; 5(4): 593-9.

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

1 ความคิดเห็น:

  1. dr. wutty15/4/54 11:01

    น่าจะเป็น pericardial effussion ครับ เพราะ ECG มีelectrical alternan ส่วน PAC ใน beat ที่ 4 ไม่รู้ว่าเกี่ยวกันหรือเปล่าครับ ส่วนสาเหตุ อายุขนากนี้ คิดถึงพวก malignancy ขอตรวจร่างกาย โดยเฉพาะ breast lymphnode abd , PR เพิ่มเติมครับ
    ผิดถูกยังไง รบกวนพี่ๆ ชี้แนะด้วยนะครับ

    ตอบกลับลบ