วันศุกร์ที่ 5 พฤศจิกายน พ.ศ. 2553

875. Leptospirosis

ช่วงตั้งแต่น้ำท่วมเป็นต้นมาสังเกตว่ามี Leptospirosis ระบาดมากขึ้นเรื่อยๆ มีผู้ป่วยนอนรับการรักษาในตึกชายประมาณ 2-3 คนตลอด ซึ่งยังไม่นับผู้ที่อาการไม่รุนแรงและไม่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล จึงสืบค้นข้อมูลดูพบว่า

ผู้ป่วยโรคเล็ปโตสไปโรสิสอาจมีอาการแสดงทางคลินิกและการดำเนินโรคที่แตกต่างกันได้มาก อาทิเช่น ไข้ฉับพลันซึ่งหายได้เองหรือมีอาการข้างเคียงต่าง ๆ ที่อาจรุนแรงและทำให้เสียชีวิตได้ดังกล่าวแล้ว โดยทั่วไปแบ่งได้เป็นสองกลุ่มตามการพยากรณ์โรคดังนี้
1. กลุ่มที่ไม่แสดงอาการตัวและตาเหลือง (anicteric leptospirosis) รายงานแตกต่างกันได้มากตั้งแต่ร้อยละ 5-95 ของผู้ติดเชื้อที่แสดงอาการทั้งหมด ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาการไม่รุนแรงและอาจหายได้เอง อัตราตายต่ำ เชื้อที่มีรายงานว่า ทำให้เกิดโรคในกลุ่มนี้บ่อย ๆ เช่น serovar ballum หรือ serovar hardjo เป็นต้น
2. กลุ่มที่มีอาการรุนแรง ซึ่งมักมีอาการตัวและตาเหลือง (icteric leptospirosis or Weil's disease) เป็นกลุ่มที่ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงอาทิเช่น ไตวาย กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เลือดออกผิดปรกติที่อวัยวะต่าง ๆ เป็นต้น กลุ่มนี้มีรายงานอัตราตายแตกต่างกันได้มากตั้งแต่ร้อยละ 5- 40 มักรายงานว่าเกิดจากการติดเชื้อใน serogroup icterohaemorrhagiae มากที่สุด การระบาดในประเทศไทยครั้งนี้พบว่า เกิดจากเชื้อ leptospires ชนิดอื่น ๆ อีกหลายชนิด เช่น serovar bratislava, serovar pyrogenes เป็นต้น
ที่เป็นผู้ป่วยที่เสียชีวิตเกิดจากมีอาการแทรกซ้อนที่รุนแรงเช่น ไอเป็นเลือดที่รุนแรง การหายใจล้มเหลว หรือไตวาย เป็นต้น

รายที่มีอาการรุนแรงหรืออาจมีภาวะแทรกซ้อนและรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ให้การรักษาโดย
- Penicillin G Sodium 1.5- 2 ล้านยูนิต ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 4- 6 ชั่วโมง
- Doxycycline ขนาด 200 มิลลิกรัมหยดเข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ แล้วตามด้วยยาขนาด 100 มิลลิกรัมหยดเข้าหลอดเลือดดำทุก 12 ชั่วโมง ถ้าวินิจฉัยแยกโรคจาก scrub typhus ไม่ได้
- Ceftriaxone 1 กรัมฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละ 1 ครั้งหรือ cefotaxime 1 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมงถ้าวินิจฉัยแยกโรคจากการติดเชื้อ Gram negative bacteria หรือ sepsis ไม่ได้
เนื่องจากผลการศึกษาในประเทศไทยพบว่า อาการทางคลินิกของผู้ป่วยโรคเล็ปโตสไปโรสิสที่มีอาการรุนแรง คล้ายคลึงกับโรค scrub typhus ที่มีอาการรุนแรงหรือการติดเชื้อ Gram negative bacteria หรือ sepsis มาก ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากมักไม่สามารถให้การวินิจฉัยแยกโรคดังกล่าวได้ในระยะแรก ดังนั้นอาจพิจารณา เริ่มให้การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วยยา Ceftriaxone หรือ cefotaxime ร่วมกับยา doxycycline และปรับเปลี่ยน ยาต้านจุลชีพให้เหมาะสมใน 48- 72 ชั่วโมงต่อมาโดยพิจารณาจากการตอบสนองทางคลินิกของผู้ป่วยและ ผลการเพาะเชื้อจากเลือดว่า พบเชื้อแบคทีเรียอื่นๆหรือไม่ ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยโรคนี้ซ้ำอีกครั้งหนึ่ง
เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น เปลี่ยนเป็นยากินให้ครบ 7 วันและนัดมาเจาะเลือดตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรคที่แน่นอนภายใน 1- 4 สัปดาห์

เพิ่มเติม: จากประสบการณ์ของผม แม้ว่าจะวินิฉัยได้ ให้การรักษาแล้วและอาการของผู้ป่วยจะดีขึ้นแต่อย่าลืม F/U lab เช่น CBC, LFT, BUN, Cr, Electrolyte รวมทั้ง CXR เป็นช่วงๆ ด้วยเพราะผู้ป่วยอาจมี Occult bleeding ซ่อนอยู่ เกร็ดเลือดอาจจะต่ำลงมาเรื่อยๆ การทำงานของตับและไตอาจจะแย่มากขึ้น ถ้ามีเกร็ดเลือดต่ำลงควรเฝ้าระวังและประเมินภาวะเลือดออกเป็นช่วงๆ ร่วมกับการ serial Hct นอกจากนั้นอาจมีความผิดปกติของเลือดอย่างรุนแรง จนถึงระดับที่ร่างกายไม่สามารถ tolerate ได้ ผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะผู้สูงอายุหรือมีโรคประจำตัวต่างๆ (ต้องใช้อาการทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางห้องปฎิบัติการและการตรวจทาง imaging ร่วมด้วย)


Ref: http://www.ronghosp.org/hosmain/pps-xls-word-show/Leptospirosis/lepto_00.htm

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น