วันพุธที่ 1 สิงหาคม พ.ศ. 2555

1,938 Atrio-ventricular dissociation (A-V dissociation)

เกิดจากการที่เอเตรียมและเวนทริเคิล ทำงานไม่สัมพันธ์กันเป็นอิสระต่อกัน เพราะต่างก็อยู่ใต้อิทธิพลของ pacemaker คนละแห่งกัน เวนทริเคิลเต้นเร็วกว่าเอเตรียมและคลื่นไฟฟ้าจาก AV junction หรือเวนทริเคิลขึ้นไปกระตุ้นเอเตรียมไม่ได้ ถ้าเกิดอย่างต่อเนื่องเรียกว่า complete A-V dissociation แต่บางครั้งอาจมีคลื่นไฟฟ้าจากเอเตรียมผ่าน AV junction ขณะไม่อยู่ในระยะ refractory และลงไปสู่เวนทริเคิลได้ (ventricular capture) เรียกว่า incomplete A-V dissociation บางครั้งเอเตรียมและเวนทริเคิลถูกกระตุ้นด้วย pacemaker ต่างกันแต่ในอัตราเกือบเท่ากันทำให้ดูเหมือน P wave และ QRS complex มีความสัมพันธ์กัน ถ้าเป็นอยู่นานและคงที่เรียกว่า synchronization และถ้าเป็นอยู่ชั่วคราวเรียกว่า accrochage, ซึ่ง complete A-V block เป็น complete A-V dissociation อย่างหนึ่ง แต่ทั้งสองไม่ใช่สิ่งเดียวกันเพราะมีลักษณะการเกิดต่างกัน โดย complete A-V dissociation อาจจะมีหรือไม่มี complete A-V block ก็ได้
สิ่งที่พบจาก EKG
1. P wave รูปร่างปกติเกิดอย่างสม่ำเสมอไปเรื่อยๆ ใน EKG ไม่สัมพันธ์กับ QRS complex ที่เกิดอย่างสม่ำเสมอเหมือนกัน และอัตราเร็วของ P wave มักจะน้อยกว่า QRS
2. ถ้า P wave นี้อยู่ห่างจาก QRS complex พอสมควร จะเป็นระยะที่ประจุไฟฟ้าอาจจะผ่านลงไปยังเวนทริเคลได้ ทำให้เวนทริเคิลเกิดหดตัวก่อนกำหนด
3. QRS complex จะมีรูปร่างแล้วแต่ pacemaker ที่ 2 ว่าจะอยู่ที่ AV junction หรือเวนทริเคิล
4. เนื่องจากอัตราของประจุไฟฟ้าจาก AV node เร็วกว่าของ SA node ดังนั้นบางครั้งเราอาจมองดูคล้ายคลื่นไฟฟ้าหัวใจธรรมดา แต่มี PR interval สั้นลงๆ
พยาธิวิทยาของการเกิด
1. Pacemaker หลัก (dominant pacemaker) ซึ่งส่วนมากคือ SA node สร้างคลื่นไฟฟ้าได้ช้าหรือส้รางได้ปกติแต่ออกมากระตุ้นเอเตรียมช้าจนทำให้ pacemaker สำรอง (subsidiary pacemaker หรือ latent pacemaker) มีโอกาศสร้างและส่งคลื่นไฟฟ้าออกไปกระตุ้นเวนทริเคิลแทน pacemaker เหล่านี้ อาจอยู่ที่ AV juction หรือที่เวนทริเคิล (idioventricular) เอเตรียมเต้นช้ากว่าเวนตริเคิลอาจพบในขณะที่มี sinus arrhythmia หรือ sinus bradycardia
2. Pacemaker สำรอง (subsidiary pacemaker หรือ latent pacemaker) เพิ่ม automaticity มากขึ้นจนมีอัตราเร็วมากกว่า pacemaker หลัก และทำหน้าที่กระตุ้นเวนตริเคิลแทน มักมีสาเหตุเสมอ เช่น non paroxysmal AV junctional tachycardia, ventricular tachycardia เป็นต้น
ความสัมพันธ์ทางคลินิก อาจจะไม่มีอาการอะไร ถ้ามีอาการจะสัมพันธ์กับการมี หัวใจเต้นช้า หัวใจเต้นเร็ว AV dyssynchrony การสูญเสีย atrial kick รวมถึงอาการต่างๆ เช่น ออกแรงแล้วเหนื่อย มึนเวียนศรีษะ ปวดบริเวณคอ ใจสั่น อ่อนเพลียเบื่ออาหาร
ถ้าพบภาวะนี้ต้องหาสาเหตุเสมอ ที่พบบ่อยได้แก่
1. การให้ยาดิจิตาลิสเกินขนาด
2. เกิดจากภาวะแทรกซ้อนของกล้ามเนื้อหัวใจตาย
3. โรคต่างๆ ที่ทำให้ AV node ทำงานมากกว่าปกติ เช่น การอักเสบอย่างเฉียบพลันทุกชนิด โรครูมาติก เป็นต้น
4. อาจพบในคนธรรมดาที่มี sinus bradycardia และทำให้เกิด AV nodal escape ได้

Ref: ตำราคลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. พยงค์ จูทา
 คลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. ชมพูนุช อ่องจริต
http://misc.medscape.com/pi/android/medscapeapp/html/A151715-business.html

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น