วันเสาร์ที่ 18 สิงหาคม พ.ศ. 2555

1,962 Atrial fibrillation (AF) with slow ventricular response

อาจจะพบกรณีที่เป็น AF แต่มีอัตราการเต้นของ ventricle ช้า จึงได้ทบทวนสรุปไว้ดังนี้ครับ
Atrial fibrillation เกิดขึ้นเนื่องจากมี ectopic focus ขึ้นใน atrium ซึ่งจะปล่อยประจุไฟฟ้าออกมาถี่มาก ประมาณ 350-600 ครั้ง/นาที (แตกต่างกันไปในแต่ละอ้างอิง) ร่วมกับการมี reentrant circuit ขนาดเล็ก จำนวนมาก โดยคลื่นไฟฟ้าที่เกิดขึ้นไม่สามารถ deporalize atrium ได้ทั้งหมด จึงไม่เกิดการบีบตัวของ atrium แต่จะเป็นการสั่นพริ้วของ atrium ซึ่งเมื่อดูจาก EKG จะพบลักษณะเป็น fibrillation wave  แต่ AV node ไม่สามารถรับไว้ได้ทั้งหมด ทำให้กระแสไฟฟ้าส่วนใหญ่ลงไปไม่ถึง ventricle เนื่องจากมีการหักล้างกันหมด หรือผ่านไปได้ไม่ตลอดของ AV junction แต่ทำให้ช่วงนี้อยู่ใน refractory period และคลื่นไฟฟ้า
ที่เกิดถัดมาไม่สามารถผ่านไปได้ (concealed conduction) โดย AF ส่วนใหญ่ที่ยังไม่ได้รับการรักษาการตอบสนองของ ventricle (ventricular response) จะอยู่ที่ประมาณ 100-160 ครั้ง/นาที (แตกต่างกันไปในแต่ละอ้างอิง) และมีลักษณะไม่สม่ำเสมอ
ถ้ามีการนำไฟฟ้าผิดปกติเกิดขึ้นที่ AV junction ด้วยสาเหตุใดก็ตาม การตอบสนองของ ventricle อาจช้ากว่า 70 ครั้งต่อนาที ถ้าคลื่นไฟฟ้าจาก atrium ลงไปไม่ได้เลย (complete heart block) QRS complex จะมีอัตราที่สม่ำเสมอ escape pacemaker อาจอยู่ที่ AV junction หรือต่ำลงมาโดยถ้าอยู่ต่ำกว่า His bundle QRS complex จะมีรูปร่างปกติ กว้างออกและมีอัตราที่ช้ามาก และมียาหลายอย่างที่ทำให้การนำไฟฟ้าใน AV junction ช้าลงและลดการตอบสนองต่อ ventricle เช่น digitalis, beta blocker, calcium channel blocker หรือการมีอุณหภูมิของร่างกายต่ำ (hypothermia) ในนักกีฬาอายุน้อยที่มี high vagal tone
โดยสามารถแบ่งการตอบสนองของ ventricle ได้เป็น: ถ้ามากกว่า 100 ครั้ง/นาที  ถือว่าเป็น Rapid Ventricular Response (RVR) ถ้าอยู่ระหว่าง 60-100 ครั้ง/นาที เรียกว่าเป็น Moderate Ventricular Response (MVR) และ ถ้าน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาทีเรียกว่าเป็น Slow Ventricular Response (SVR)
ซึ่งจะเห็นว่าตามกลไกการเกิดของ AF อัตราการตอบสนองของ ventricle มักจะเร็ว  ดังนั้นถ้าพบว่าอัตราช้ากว่าที่ควรจะเป็น ควรหาสาเหตุโดยเฉพาะการทีมีการนำคลื่นไฟฟ้าที่ AV ลดลง เช่น ยา หรือ conduction system disease ซึ่งมักจะเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อย และให้การแก้ไขสาเหตุดังกล่าวถ้าสามารถทำได้

Ref:
ตำราคลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. พยงค์ จูทา
คลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. ชมพูนุช อ่องจริต
Electrocardiography for medical student อ. อภิชาต สุคนธสรรพ์
http://www.netce.com/coursecontent.php?courseid=775
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/atrial-fibrillation/
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200104053441407

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น