วันเสาร์ที่ 27 กันยายน พ.ศ. 2557

2,925 การดูแลรักษางูที่มีพิษต่อระบบเลือด

วันนี้พบมีผู้ป่วยถูกงูกะปะกัดพบมี VCT prolong นานกว่า 30 นาที เกล็ดเลือดเหลือ 1,000 /mm3 จึงทบทวนเรื่องงูที่มีพิษต่อระบบเลือด

งูที่มีพิษต่อระบบเลือด ได้แก่ งูเขียวหางไหม้, งูแมวเซา
-งูเขียวหางไหม้: บวมมาก, ผิวหนังพอง ,ตกเลือด, จ้ำเลือด, หลอดเลือดดำอักเสบ มีธร็อมบัส พบได้ทุกภาค; พบบ่อยในกรุงเทพมหานคร
-งูกะปะ: บวม, ผิวหนังพอง และตกเลือดหลายแห่ง, จ้ำเลือด พบบ่อยบริเวณภาคใต้, และพบได้ในภาคตะวันออกและภาคเหนือ
-งูแมวเซา: อาการเฉพาะที่น้อยมาก พบได้ในนาข้าว พบบ่อยบริเวณภาคกลาง และภาคตะวันออก
โดยเซรุุม่แก้พิษงูรวมระบบโลหิตประกอบด้วยเซรุ่มแก้พิษงูระบบโลหิตทั้งชนิดในขวดเดียวกัน
 ข้อบ่งชี้ได้แก่ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
 -มีภาวะเลือดออกผิดปกติ
-VCT หรือ WBCT นานมากกว่า 20 นาที
-เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/mm3
-มีภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยที่ถูกถูกงูแมวเซากัด

ปริมาณเซรุ่มทีใช้ขึ้นอยู่กับระความรุนแรงถ้าความรุนแรงปานกลาง (moderate) = 30 มล. ถ้ารุนแรงมาก (severe) = 50 มล.
การติดตามผู้ป่วย ติดตามภาวะเลือดออก และ VCT ทุก 6 ชั่วโมง หากยังมีภาวะเลือดออกหรือ VCT ยังผิดปกติ สามารถให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำได้อีกจน VCT ปกติ หลังจากนั้นควรทำ VCT ซ้ำอีกประมาณ 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก เนื่องจากบางรายอาจพบว่า VCT กลับมาผิดปกติได้อีก เกิดจากพิษงูยังคงถูกดูดซึมจากตำแหน่งที่งูกัดเข้าสู่กระแสเลือดอีกจำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำ

ผสมเซรุ่มในน้ำเกลือ NSS หรือ 5%D/N/2ให้เป็น 100-200 มล. ขึ้นอยู่กับน้ำาหนักตัวผู้ป่วยและความต้องการสารน้ำให้ทำการทดสอบการแพ้เซรุ่มก่อนโดย ช่วงแรกให้หยดเข้าทางหลอดเลือดดําช้าๆ เพื่อสังเกตอาการข้างเคียงที่เกิดจากแพ้เซรุ่มหากไม่มีอาการใดๆ ก็สามารถให้เร็วข้นให้หมดภายใน 30 นาที - 1 ชั่วโมง อาจทดสอบทางผิวหนัง (skin test) เพื่อทํานายว่าผู้ป่วยจะแพ้เซรุ่มหรือไม่ ได้ โดยฉีดเซรุ่มเจือจาง 1:100 ปริมาณ 0.02 มล. เข้าใต้ผิวหนังอย่างไรก็ตามการทดสอบนี้ ไม่สามารถคาดการณ์การเกิดอาการช็อคและ/ หรืออาการแพ้ ได้ทั้งหมดใน้ป่วยทุกรายและการทดสอบนี้ ไม่มีความสัมพันธ์กับการเกิดปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นจริงภายหลังให้เซรุ่ม

การป้องกันและแก้ไขภาวะแพ้เซรุ่มแก้พิษงู  ให้เตรียมยาแก้แพ้เซรุ่มแก้พิษงู ไว้ก่อนเสมอ
โดย ให่้ adrenaline 1:1,000 ผู้ใหญ่ ขนาด 0.5 มล. หรือ เด็ก ขนาด 0.01 มล. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก.
ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (SC) หรือเข้ากล้ามเนื้อ(IM) เมื่อเกิดปฏิกิริยาแพ้เซรุ่ม

การให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทนสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติ โดยทั่วไปไม่จำเป็น การให้เซรุ่มแก้พิษงูได้ผลดีมาก สามารถทำให้เลือดแข็งตัวและเลือดหยุดได้ แต่ในบางรายที่มีเลือดออกรุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญ เช่น ในกะโหลกศีรษะ หรือภาวะที่คุกคามต่อชีวิต อาจจำเป็นต้องให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทน ร่วมกับการให้เซรุ่มแก้พิษงู ในกรณีนี้ควรต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาในโรงพยาบาลที่สามารถเตรียมส่วนประกอบของเลือดได้.

ส่วนประกอบของเลือดที่ควรใช้ ได้แก่ 
- เกล็ดเลือดเข้มข้น (platelet concentrate) ในรายที่มีเกล็ดเลือดต่ำ โดยให้ขนาด 1 ยูนิตต่อน้ำหนักตัว 10 กก.
- ไครโอพีซิบปิเตต (cryoprecipitate) เพื่อเพิ่มระดับไฟบริโนเจน โดยให้ครั้งละ 10-15 ถุง หากไม่มี cryoprecipitate อาจให้ fresh frozen plasma ครั้งละ 15 มล./ น้ำหนักตัว 1 กก.
- หากมีการสูญเสียเลือดมาก อาจจำเป็นต้องให้ packed red cell ทดแทนด้วย หากผู้ป่วยซีด

Ref: แนวทางการให้เซรุ่มแก้พิษงู (antivenom) กลุ่มงานอายุรกรรม รพ. พุทธชินราช จ. พิษณุโลก
http://www.doctor.or.th/clinic/detail/7931

1 ความคิดเห็น:

  1. ขอบคุณค่ะ เป็นหัวข้อที่เป็นประโยชน์มากค่ะ

    ตอบกลับลบ