วันพุธที่ 15 กันยายน พ.ศ. 2553

782. Actinomycosis

หญิง 55 ปี มีรอยโรคที่เท้าขวามานานกว่า 5 ปี เคยรักษาแล้วดีขึ้นชั่วคราว เท้าและผลฟิล์มดังรูป ผลตัดชิ้นเนื้อไปตรวจพบเป็น Actinomycosis, เป็นเชื้อกลุ่มใด จะให้การักษาอย่างไรดีครับ?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็น ขอเสริมนะครับ

 เป็นการติดเชื้อเรื้อรังที่เท้า คิดถึง actinomycosis osteomyelitis and soft tissue infection แต่ผลทางพยาธิวิทยาเป็นของชิ้นเนื้อไม่ใช่ของกระดูกที่ติดเชื้อจึงอาจบอกได้ไม่เต็มปากเต็มคำนักว่าเป็นเชื้อเดียวกัน

-ตัวอย่าง actinomycosis ในมนุษย์ที่เป็นโรคเรื้อรังคือ Actinomyces israelii, A gerencseriae และ Propionibacterium propionicus (แต่ก่อนเรียก Arachnia propionica). การติดต่อเป็นลักษณะเฉพาะ คือ บวมโต เป็นหนอง และขนาดของแผลบวมกับมีหนองไหลออกมา ส่วนสำคัญ คือ ช่วงคอ ช่วงอก และท้องน้อย  actinomycosis บางตัวเพิ่มขึ้นเป็นตัวทำให้เกิดโรคโดยแยกจากโรคติดต่อที่คล้ายกัน ติดต่อโดยตา ทางเลือด และทางเดินปัสสาวะ
-เป็นชนิดใย Gram-positive สีแดง แบบกิ่งก้านแตกแขนง เป็น anaerobic-to-microaerophilic bacteria
-รักษา: Penicillin G 12-24 million U ต่อวัน  IV drip แบ่งให้ทุก 4 ชม.นาน 1-2 สัปดาห์ แล้วเปลี่ยนเป็นชนิดรับประทาน(penicillin VK) ขนาด 500 mg ทุก 6 ชม.นาน  6-12 เดือน

Ref: http://web.yru.ac.th/~dolah/notes/WOSOSO/4604007004.doc
http://emedicine.medscape.com/article/211587-overview

3 ความคิดเห็น:

  1. mycetoma triad = tumor+sinus tracts+macroscopic grains
    แบ่งเป็น 2 แบบ 1.mycotic 2.Filamentous higher bacteria(Actinomycotic)
    แยกที่ Macroscopic Grains และ Microscopic Grains โดยย้อม KOH,G/s,Modified AFB
    ถ้าตาเปล่าเป็นสีดำ มักเป็น Eumycetoma(mycotic)ให้ confirm ด้วย microscopic อีกทีหนึ่งซึ่งจะมี ลักษณะของ mold
    ถ้าตาเปล่าเห็นเป็นสีขาวไปจนสีเหลือง อาจเป็นได้ทั้ง mycotic และ Actinomycotic
    ให้ย้อม G/s หรือ Modified AFB เพิ่มเพื่อแยก Actinomycosis(Norcadia) ออกไป
    Rx 1. mycotic mycetoma Rx ด้วย itraconazole or ketoconazole อย่างน้อย 1 ปี ตาม response,severity,extend of Dz ทั้งนี้อาจนานกว่า 1 ปีได้ F/u LFT เป็นระยะ
    2. Actinomycetes มัก sense SMX-TMP, Amikin ทั้งนี้แล้วแต่ species อย่างในรายนี้อาจ Rx 6 เดือน หรือ 1 ปี ทั้งนี้ให้ดู Host, Response ต่อยา, severity,แลt extend of Dz อาจให้ยานานกว่า 1 ปีได้

    ถ้าพิจารณาว่า severeแล้วใน case นี้อาจพิจารณา TMP-SMX+Amikin intravenous 6 week แล้วตามด้วย TMP-SMX 6 เดือนหรือ 1 ปี แล้วแต่เหมาะสม

    ***ถ้าเป็นไปได้ควรทำ susceptibility ต่อยา ก่อน และ ระหว่างให้การรักษา
    ***อาจมี Mixed mycotic+norcadia ได้ใน case นี้
    Reference... จากหลายที่รวมกัน

    ตอบกลับลบ
  2. พิมพ์ข้างบนเอง สับสนเองครับ mycetoma แบ่งเป็น mycotic mycetoma และ Actinomycotic mycetoma หรือ Actinomycetoma
    -----------
    Order Actinomycetales ภายในนี้จะมีย่อยเป็น genus Actinomyces
    แต่ Mycobacteria and Nocardia ทั้ง 2 species นี้ก็อยู่ใน order Actinomycetales เหมือนกัน เวลา infection ต้องแยกออกจากกันดังนี้ทำให้สับสนได้บ่อย ๆ ต้องแยกเป็น mycobacteria, Nocardia,Actinomyces,STREPTOMYCETES
    --------------
    คำว่า Actinomyces,Actinomycosis,Actinomycotic มักจะหมายถึงเชื้อ A. israelii หรือ Actinomyces species อื่น ๆ ที่นอกจาก israelii
    --------------
    การแยกแบบละเอียดเป็นดังนี้
    1. ACTINOMYCOSIS เป็น anaerobic ผลิต granules ได้,มักเรียก sulfur granule มักติดเชื้อใน cervicofacial region บางครั้งเรียก lumpy jaw เป็น gram positive rod that frequently branches รักษาด้วย high-dose penicillin และยาที่ไม่ได้ผลกับ actinomyces คือ cloxa,cephalexin,Quinolone,Metronidazole,
    aminoglycosides
    2. Nocardia เป็น aerobic.partially acid-fast.rarely form granules. gram-positive rods and stain partially acid-fast . and the drug of choice is Sulfa drugs (Trimethoprim)+ amikacin
    3.STREPTOMYCETES are aerobic,not acid-fast. cause the disease entity known as mycetoma. and the drugs of choice are the combination of sulfamethoxazole/trimethoprim or amphotericin B.
    --------------
    พอดีความเห็นข้างบนก่อนหน้านี้ ที่เกี่ยวข้องกับเนื้อหาของ Non-mycotic mycetoma จะหมายถึงเชื้อ nocardia เป็นส่วนใหญ่
    ซึ่งไม่ตรงกับ case นี้ที่สงสัย เชื้อ Actinomyces เพราะเขียนไว้ว่า เป็น "Actinomycosis" ผมเข้าใจว่าคงหมายถึง เชื้อ A. israelii ซึ่งน่าจะรักษาด้วย high dose penicillin แต่ติดใจตรงที่ว่าในหนังสือ ไม่ได้เขียน case ว่าจะติดเชื้อที่เท้า สำหรับกรณีทั่ว ๆ ไปของ Actinomyces ทำให้ผมงง มาก เพราะ case ที่เขียนเกี่ยวกับ Actinomyces จะเขียนใน cervicofacial region,chest wall,Abdomen และ IUD มากกว่า แต่ก็อาจเป็นไปได้ที่เท้า(มองโลกในแง่ดี)
    ----------
    เท่าที่อ่านเจอถ้าเป็นที่เท้า หรือ แขนขา มักเป็น Mycotic mycetoma มากกว่า แต่ก็ต้อง R/o Actinomyces ก่อนเสมอ เพื่อการรักษาที่ถูกต้อง เพราะยาต่างชนิดกัน
    -----
    ขอบคุณมากครับที่นำเสนอ case ดี ๆ ให้ได้เรียนรู้

    ตอบกลับลบ
  3. คิดว่า น่าจะเข้าข่าย severe เพราะรักษามาหลายครั้ง และมี osteomyelitis แล้ว
    Plan PGS 10-20 mu/day devided 4-6 times/day parenteral 6 week +/- Clindamicin oral-->
    then 2-4 grams/day of oral PenV divided 4 times/day for 12 months

    Monitors
    1. ลักษณt wound และ sinus ที่เริ่มปิด
    2. X-rays ที่ดีขึ้นเมื่อให้การรักษา

    ตอบกลับลบ