วันศุกร์ที่ 10 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2555

1,637. Renal tubular acidosis, distal RTA (type 1)

หญิง 77 ปี มีปัญหาโปแตสเซียมในเลือดต่ำเรื้อรัง (chronic hypokalemia) ผลตรวจพบมี Na 129.6 mEq/L , K 2.2 mEq/L , Cl 108.2 mEq/L , CO2 11 mEq/L,  BUN 10.9 mg/dl , Cr 1.3 mg/dl
Serum osm 229 mOsm, Urine osm 199 mOsm, Urine Na 58.8 mEq/L, Urine K 19.49 mEq/L, Urine Cl 67.7 mEq/L, UA: pH 7.5 other WNL จะให้การวินิจฉัยอะไร และให้การรักษาอย่างไรครับ ?

ขอขอบคุณสำหรับควาเห็นครับ
ค่าที่บ่งบอกถึงมีการสูญเสียโพแทสเซียมในปัสสาวะในขณะที่ระดับโพแทสเซียมในเลือดตํ่า ได้แก่
1. Urine potassium > 20 mEq/L หรือ 20 mEq/day (บางตำราใช้เกณฑ์ > 15 mEq/day) หรือ
2. ค่า Transtubular Potassium Gradient (TTKG) > 2 (ส่วนในหนังสือ Harrison เอาที่ 3-4)
หลังจากทราบว่าเป็น renal potassium loss ก็ไปหาต่อโดยแยกว่าอยู่ในกลุ่ม Normal acid base status หรืออยู่ในกลุ่ม metabolic acidosis หรือกลุ่ม metabolic alkalosis ดังแผนภาพด้านล่าง
ดังนั้นในกรณีนี้ TTKG = 10.19, Urine K 19.49 mEq/L จึงบ่งบอกถึงมีการสูญเสียโพแทสเซียมในปัสสาวะ เมื่อคำนวน anion gap = 10 ซึ่งเท่ากับ normal gap (ค่าปกติ  8-16) จึงเหลือสาเหตุที่เป็นไปได้คือ renal tubular acidosis (RTA), carbonic anhydrase inhibitor และ ureterosigmoidoscopy จากประวัติจึงน่าจะตัดสาเหตุ 2 อย่างสุดท้ายออกได้ ต่อมาแยกระหว่างชนิดของ RTA โดยดูดังนี้
-Distal RTA (type 1): จะมี positive urinary anion gap urine, pH > 5.5 with HCO3 < 15, hypokalemia/hyperkalemia
-Proximal RTA(type 2) : negative urinary anion gap, glycosuria, protienuria, hypokalemia, hypophosphatemia

ซึ่ง RTA type 1 เกิดที่ distal tubules จากการที่ขับ H+ ไม่ได้จึงขับ K+ ออกแทน ส่วนใหญ่จะต้องหาสาเหตุด้วย 
ดังนั้นจึงน่าจะเข้าได้กับ Distal RTA หรือ type1 ให้การรักษาโดยการให้ sodium bicarbonate และให้ K+ supplement

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

1 ความคิดเห็น:

  1. ปอนปอน11/2/55 00:19

    ้ัhypoNa hypoK met acidosis
    AG : normal gap

    SerumOsm < UrineOsm ไม่แน่ใจว่าคิด TTKG ไม่ได้

    เดาว่า Adrenal insuff ป่ะครับ
    Tx ให้ steroid (stress dose?)

    ตอบกลับลบ