วันจันทร์ที่ 23 กรกฎาคม พ.ศ. 2555

1,918 Torsade de pointes - polymorphic VT และการรักษา

Torsade de pointes เป็น ventricular tachycardia ที่มีลักษณะกลางๆ อยู่ระหว่าง ventricular tachycardia กับ ventricular fibrillation คำนี้เป็นภาษาฝรั่งเศสแปลว่าการหมุนของจุด (twisting of the points) หรืออาจนึกถึงภาพการหมุนของการเต้นบัลเลต์ บรรยายไว้ครั้งแรกเมื่อ ค.ศ. 1966 โดย Dessertene เป็นภาวะหัวใจห้องล่างเต้นเร็วอย่างหนึ่งซึ่งมีลักษณะเฉพาะเห็นได้จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เป็นลักษณะการหมุนของ QRS complex รอบ isoelectric baseline ซึ่งเป็นลักษณะของ VT ที่เกิดขึ้นเป็นช่วงๆหรือชุดๆ มีการสลับขั้วขึ้นลงและขนาดของแรงไฟฟ้าของเวนตริเคล แต่ละชุดประกอบด้วย 2-20 PVC รูปร่างและขนาดเปลี่ยนแปลงไปตามลำดับจนดูเหมือนหมุนรอบ isoelectric baseline มักมีอัตราการเต้นอยู่ระหว่าง 200-250 ครั้ง/นาทีแต่อาจอยู่ในช่วง 150-300 ครั้ง/นาทีก็ได้ อาจเกิดขึ้นแล้วหายเอง หรือเกิดซ้ำได้บ่อยๆ
หรืออาจนำมาสู่ VT ที่ต่อเนื่องหรือการเกิด ventricular fibrillation (VF) กลไกการเกิดที่แท้จริงยังไม่ทราบ แต่ส่วนใหญ่เชื่อวาเกิดจากการมีวงจร reentry ในเวนตริเคล
ภาวะนี้เป็นภาวะฉุกเฉินอาจจะก่อให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำลง เป็นลมหมดสติและเสียชีวิตกระทันหันได้ถ้าไม่ได้รับการรักษา torsade de pointes จะสัมพันธ์กับการมี long QT syndrome แต่ถ้าไม่มีการยาวขึ้นของ QT intervals เรียก polymorphic VT โดยภาวะที่มี QT intervals ยาวกว่าปกติอาจมีมาแต่กำเนิดหรือที่เกิดขึ้นในภายหลัง โดยสาเหตุที่เป็นภายหลังที่พบบ่อยๆ ได้แก่ ยา ความผิดปกติของเกลือแร่ในร่างกาย  โรคทางสมองบางอย่าง ยาฆ่าแมลงบางกลุ่ม นิยามของ QT intervals ที่ยาวผิดปกติคือการมี QT interval ยาวตั้งแต่ 600 msec ขึ้นไป หรือQTc ตั้งแต่ 450 msec ขึ้นไป
การรักษาในภาวะฉุกเฉิน
-การรักษา polymorphic VT ที่ไม่มี QT intervals ยาว จะให้การรักษาเหมือน VT ทั่วไป
-แต่ถ้ามี QT interval ยาว [ซึ่งเป็นลักษณะ  torsade de pointes] ในกรณีที่่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ (สับสน, ความดันเลือดตก, ภาวะหัวใจวาย) ให้การรักษาด้วย defibrillation
-ถ้าอาการคงที่ยังพอมีเวลา พิจารณาให้แมกนีเซียม โดยใช้ magnesium sulfate 1 - 2 กรัม เจือจางใน D5W ฉีด IV นาน 5 – 60 นาที ถ้าผู้ป่วยอาการคงที่ควรฉีดช้าๆ ถ้าผู้ป่วยอาการไม่คงที่อาจฉีดเร็วขึ้นได้ ร่วมกับแก้ไขสาเหตุเช่น แก้ไขภาวะเกลือแร่ผิดปกติ หรือหยุดยาบางอย่างที่อาจก่อให้เกิด QT interval ยาว
-กระตุ้นอัตราการเต้นของหัวใจโดยใช้ beta 1-adrenergic agonists เช่น isoprenaline หรือการใช้ overdrive electrical pacing ซึงเมื่อ HR เพิ่มจะทำให้เกิดการลดลงของ QT intervals
(ซึ่ง beta adrenergic agonists เป็นข้อห้ามของ congenital form of long QT syndrome)
-ส่วนในการรักษาระยะยาวสามารถอ่านได้ตามอ้างอิงอีกครั้งครับ

Ref:
ตำราคลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. พยงค์ จูทา
http://en.wikipedia.org/wiki/Torsades_de_pointes
http://emedicine.medscape.com/article/1950863-overview
http://www.patient.co.uk/doctor/Torsades-de-Pointes.htm
http://www.thaicpr.com/index.php?q=node/19

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น