วันอาทิตย์ที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2555

1,917 การรักษา ventricular tachycardia (VT)

จะกล่าวถึงในกรณี monomorphic VT ก่อน (ส่วนกรณีของ polymorphic VT จะเขียนใน post ต่อๆ ไปอีกครั้งครับ)
การรักษาพิจารณาแบ่งตามลักษณะทางคลินิกดังนี้
-ถ้าอาการไม่คงที่โดยวัดชีพจรและความดันโลหิตไม่ได้ ซึ่งจะเกิดลักษณะของ cardiac arrect ให้รักษาโดยการทํา cardioversion ชนิด asynchronized (ซึ่งอาจเรียก asynchronized cardioversion ว่า defibrillation) ในขนาดพลังงานสูง ถ้าเป็น biphasic ใช้ตามคำแนะนำของเครื่องคือที่ 120-200 จูล(แต่ถ้าไม่ทราบให้ใช้ที่ 200 จูล) ร่วมกับการทำ CPR ถ้าไม่ได้ผลอาจใช้เท่าครั้งแรกหรือปรับขนาดขึ้น (ถ้าเป็น monophasic ใช้ 360 จูล) ถ้า 2 ครั้งแล้วไม่ได้ผลให้ epinephrin 1 mg iv ซ้ำได้ทุก 3 - 5 นาที ส่วน vasopressin อาจใช้แทน epinephrine ตั้งแต่ครั้งแรกหรือใช้ต่อจาก epinephrine ในขนาด 40 ยูนิต iv และ cardioversion ต่อ ถ้า 3 ครั้งแล้วไม่ได้ผลให้ amiodarone 300 mg iv ในเวลา 3-5 นาที และครั้งต่อมาให้ 150 mg iv (โดยในระหว่างนี้ต้องมีการทำ CPR ร่วมไปด้วยเรื่อยๆ) ซึ่งสามารถดูละเอียดจาก ACLS cardiac arrest algorithm ได้อีกครั้งจากในอ้างอิงนะครับ
-อาการไม่คงที่แต่มีชีพจรอยู่ ควรทำ synchronized cardioversion โดยตั้งกำลังไฟครั้งแรก 100 จูลสำหรับเครื่องโมโนเฟสิก ถ้าไม่ได้ผลก็ค่อยๆเพิ่มขึ้น ในครั้งถัดๆไป (เช่น 100, 200, 300, 360 จูล) ถ้าเป็น biphasic ให้ใช้พลังงานที่เทียบเท่ากัน (biphasic equivalent) และถ้ายังไม่ได้ผลอีกพิจารณาให้ amiodarone ในขนาด 150 มก. IV นาน 10 นาทีขึ้นไป
-ถ้าอาการคงที่ดีมีชีพจรวัดความดันโลหิตได้ปกติ อาจให้ยา amiodarone โดยแนะนําให้ใช้ในขนาด 150 มก. IV นาน 10 นาทีขึ้นไป ตามด้วย infusion ในขนาด 1 มก./นาที นาน 6 ชั่วโมง แล้วลดเหลือ 0.5 มก./นาที นาน 18 ชั่วโมง (ซ้ำได้เท่าที่ต้องการแต่รวมแล้วไม่เกิน  2.2  กรัม IV  ต่อ 24  ชั่วโมง) ยาเผื่่อเลือกตัวอื่นสําหรับ wide complexregular tachycardia คือ procainamide และ  sotalol
เพิ่มเติม
- ส่วน lidocaine ไม่ใช่เป็นยาตัวแรกที่เลือกใช้ แต่อาจพิจารณาเลือกใช้ตาม ลิ้งค์ นี้ครับ โดยขนาดที่ให้ครั้งแรกคือ 0.5 - 0.75 มก./กก. ให้ได้ถึง 1 - 1.5 มก./กก. ซ้ำได้ 0.5 - 0.75 มก./กก. ทุก 5 - 10 นาที ขนาดสูงสุดไม่เกิน 3 มก./กก. การให้ maintenance infusion ใช้ขนาด 1 - 4 มก. /นาที (30 - 50 ไมโครกรัม/กก./นาที)
-การแยกระหว่าง VT ที่มีอาการคงที่ (stable) หรือไม่คงที่ (unstable) อาจพิจารณาจากการมีหรือไม่มีภาวะดังต่อไปนี้ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ อาการของภาวะช็อค เจ็บหน้าอก การเปลี่ยนการรับรู้สติ และภาวะหัวใจล้มเหลว
-Pulseless ventricular tachycardia ให้การรักษาเหมือน ventricular fibrillation
-ก่อนการทำ cardioversion ควรให้ sedation ก่อน
-จะเห็นได้ว่าในภาวะที่ฉุกเฉินกว่าการให้ amiodarone จะให้ขนาดที่สูงกว่าและให้ในเวลาที่เร็วกว่า
-ส่วนขนาดและการผสม amiodarone สามารถดูได้จากลิ้งค์นี้ครับ  http://www.phimaimedicine.org/2009/11/189.html
-ตัวอย่างของการเปรียบเทียบพลัง monophasic กับ biphasic (equivalent biphasic protocols) อาจดูได้จากคู่มือการใช้เครื่อง หรืออาจยกตัวอย่างให้ดูจากลิ้งค์นี้ก็ได้ครับ http://www.zoll.com/uploadedFiles/Public_Site/Supporting_pages/Biphasic/ACLS_Defibrillation_Protocols_with_ZOLL_RBW.pdf

Ref: Clitrical care at difficult time สมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย
http://www.thaicpr.com/sites/default/files/CPR2010/Highlight_CPR2010_Thai.pdf
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-VASCD-FT.pdf
http://www.thaicpr.com/index.php?q=node/19
http://www.thaicpr.com/sites/default/files/ACLS2005_book/146-ACLS2005-online-chapter7.3-bradytachyarrhythmia.pdf
https://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=-1523253221&linkID=35230&cook=yes

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น