วันอาทิตย์ที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2554

1,534. การช่วยลดความดันน้ำไขสันหลังใน CNS cryptococcosis นอกเหนือจากการใช้ยารักษาเชื้อรา

มีคำถามเรื่่องการรักษาผู้ป่วย CNS cryptococcosis เกี่ยวกับการ LP การช่วยระบายน้ำไขสันหลังและยาอื่นๆ ที่จะช่วยลดความดันน้ำไขสัน จากเว็บไซต์ Thaiclinic.com, doctorroom จึงขออนุญาตนำลงไว้ในเว็บไซต์นี้นะครับ...

-จะทำการเจาะระบายน้ำไขสันหลังเมื่อความดันของน้ำไขสันหลังเกิน 25 ซม.น้ำ โดยให้ความดันต่ำกว่า 20 ซม.น้ำ หรืออย่างน้อย 50% ของความดันเดิม และถ้าความดันยังสูงเกิน 25 ซม.น้ำ อย่างต่อเนื่องร่วมกับผู้ป่วยมีอาการของการมีความดันในกระโหลกศรีษะสูง ควรจะเจาะระบายทุกๆ วัน จนความดันและอาการคงที่มากกว่า 2 วัน  (ถ้าความดันน้ำไขสันหลังไม่สูง อาการดี หลังจากเริ่มให้การรักษาอาจเจาะทุก 2 สัปดาห์จนกว่าการเพาะเชื้อจะไม่ขึ้น) และอาจพิจารณาทำ percutaneous lumbar drains หรือ ventriculostomy แบบชั่วคราวในกรณีที่ต้องเจาะทุกวัน
-การทำ VP shunt แบบถาวรควรทำเฉพาะกรณีที่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมและการใช้วิธี conservative แล้วแต่การควบคุมความดันยังไม่ได้ผล ซึ่งถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว  VP shunt สามารถทำในช่วงกำลังมีการติดเชื้อแบบ active และ เชื้อไม่หมดไปโดยสมบูรณ์ (complete sterilizationX
-ยังไม่มียาใดที่จะช่วยลดความดันได้ดีเท่ากับการรักษาด้วยยาเชื้อราที่ทำลายเชื้อนี้ โดยเคยมีการทดลองใช้  acetazolamide พบว่าเกิดภาวะ metabolic acidosis และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จึงต้องหยุดไป และการใช้ corticosteroids ก็ไม่ได้ประโยช์เพิ่มขึ้นและยังทำให้อัตราการเสียชีวิตและอาการรุนแรงมากยิ่งขึ้น
-ส่วนแนวทางของ clinical practice guideline ทางอายุรกรรม 2548 จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กล่าวว่ายังไม่มีการศึกษาชัดเจนว่าต้องรอนานเท่าไรจึงจะปรึกษาศัลยแพทย์ระบบประสาท แต่โดยทั่วไปแนะนำว่านานประมาณ 1 สัปดาห์แล้วความดันยังมากกว่า 25 ซม.น้ำ หรือมีแนวโน้มสูงขึ้นเรื่อยๆ ทุกๆ วันตลอด 7 วัน
แต่ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดระบายน้ำไขสันหลังฉุกเฉินดังกรณีต่อไปนี้สามารถขอปรึกษาได้ ซึ่งได้แก่
1. หมดสติหรือ coma
2. มีการลดลงของการมองเห็น
3. การได้ยินลดลง
4. ความดันน้ำไขสันหลังเท่ากับหรือมากกว่า 40 ซม.น้ำ
5. CT หรือ MRI มี obstructive hydrocephalus

Ref:  clinical practice guideline ทางอายุรกรรม 2548 คณธแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
http://cid.oxfordjournals.org/content/50/3/291.full
http://emedicine.medscape.com/article/215354-treatment

ไม่มีความคิดเห็น:

โพสต์ความคิดเห็น