วันพุธที่ 6 มกราคม พ.ศ. 2553

262. Obstructive sleep apnea

ชาย 50 ปี มาด้วยเหนื่อย หายใจเสียงดัง ง่วงนอนตลอด ต้องปลุกแรงๆ แต่สักครู่หลับต่อ, Look dyspnea, somnolence, snoring, obesty, short of neck, H:regular, no murmur, L: decrease entry, O2 sat room air 70%, mask with bag สูงสุด 88% ต่อมาเริ่มไม่รู้สึกตัว O2 sat เหลือ 54%, Electrolyte เป็นดังนี้ คิดถึงอะไร รักษาอย่างไร

คิดถึง Obstructive sleep apnea ลักษณะสำคัญของภาวะ sleep apnea คือ มีการหยุดหายใจช่วงสั้นๆ ที่เกิดขึ้นบ่อยในระหว่างการนอนหลับ สามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
1. Central sleep apnea พบได้น้อย เป็นผลจากการที่สมองไม่ส่งสัญญานประสาทไปยังกล้ามเนื้อเพื่อให้เกิดการเริ่มหายใจ
2. Obstructive sleep apnea เกิดจากการที่อากาศไม่สามารถผ่านเข้าออกจมูกและปากของผู้ป่วยได้แม้ว่าจะมีการพยายามจะหายใจอยู่ตลอดเวลาก็ตาม เนื่องจากภาวะนี้พบได้บ่อยกว่า central sleep apnea มาก คำจำกัดความของ apnea ถือเอาการหยุดหายใจเป็นเวลามากกว่าหรือ เท่ากับ 10 วินาที นอกจากนี้ยังมีความผิดปกติอีกอย่างหนึ่งที่มีความสำคัญทางคลินิกใกล้เคียงกันคือ ภาวะ hypopnea ซึ่งมีคำจำกัดความคือ มีการลดลงของ flow ของการหายใจเป็นเวลานานมากกว่าหรือเท่ากับ 10 วินาที โดย flow จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 50 หรือน้อยกว่าร้อยละ 50 แต่ร่วมกับมี oxygen desaturation > 3 % หรือ มี arousal เมื่อนำค่ารวมของการเกิด apnea และ hypopnea ทั้งหมดรวมกัน แล้วหารด้วยจำนวนชั่วโมงที่นอนหลับ จะได้ค่า apnea-hyponea index(AHI) ซึ่งถือว่าเป็นดัชนีชี้วัดความรุนแรงของโรคตัวหนึ่งที่ใช้ในการตัดสินใจให้การรักษา

ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิด sleep apnea จะมีลักษณะอาการและอาการแสดงดังนี้ 1. กรนดังที่เป็นมานานๆ
2. มีการหายใจเฮือกแรงๆ หรือสำลักระหว่างนอนหลับ
3. ง่วงนอนมากในตอนกลางวัน
4. มีบุคลิกภาพ หรือสมาธิความจำเป็นเปลี่ยนแปลงไป
5. เกิดอุบัติเหตุในระหว่างทำงานหรือขณะขับรถยนต์บ่อย
6. อ้วน โดยเฉพาะรายที่รอบคอใหญ่ คอสั้น หรือ คางผิดรูป
การรักษา มีวัตถุประสงค์เพื่อให้มีการแก้ไขความผิดปกติที่เกิดขึ้นทั้งทางสรีรวิทยาและอาการวิทยาของผู้ป่วย โดยมุ่งหวังที่จะให้มีการลดลงหรือหายไปของการเกิด apnea-hyponea, oxygen desaturation, และ sleep fragmentation ซึ่งจะมีผลทำให้อาการกรนและง่วงนอนมากตอนกลางวันลดลงหรือหมดไปด้วย และทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น ซึ่งมีรายละเอียดมากเชิญอ่านเพิ่มตาม Link ข้างล่าง, เหมือนกับที่น้อง FM ว่าผู้ป่วยน่ะจะมี chronic hypoxia อยู่เดิม การให้อ็อกซิเจนความเข้มข้นสูง จะมีผลต่อ chemoreceptor แล้วเกิดการกดศูนย์การควบคุมการหายใจที่ medulla ทำให้ยิ่งเกิด hypoventilation แล้วมีภาวะ hypoxia มากขึ้นอีก ดังนั้นการให้อ็อกซิเจนอย่างเดียวจะทำให้เกิด apnea มากยิ่งขึ้นได้ ต้องใช้ BIPAP และไปทำ surgery ทาง ENT ต่อ ส่วน metabolic alkalosis น่าจะเป็นcompensation ของ respiratory acidosis ที่เกิดจากการมี hypoventilation จาก obstructive sleep apnea เดิมของผู้ป่วย

อ่านเพิ่มเติมhttp://74.125.153.132/search?q=cache:_MvbgwkLBYwJ:www.sirirajsleepcenter.com/artcle_detail.php%3Fsection%3D1+obstructive+sleep+abnea&cd=21&hl=th&ct=clnk&gl=th&lr=lang_th

1 ความคิดเห็น:

  1. คนนี้ คงเป็น severe OSA with chronic hypoventilation syndrome lab มี elyte มี metabolic alkalosis ,HCO3 เพิ่มจาก normal 24 ไป 43 ใน chronic respiratory acidosis น่าจะประมาณ CO2 ได้ ประมาณ 90 (ตามกฏ rule of four)

    ไม่มี ABG มาให้ แยกว่า A-a gradient เป็นงัย แต่คิดว่า น่าจะปกติตามกลุ่ม hypoventilation

    case นี้หลังได้ oxygen เข้มข้น ไปกระตุ้น hypoxic chemoreceptor ทำให้ ventilation ลดลง จน hypoxia มากขึ้นอีก เพราะงั้นรายนี้ รักษาให้ 0xygen อย่างเดียวจะทำให้เกิด apnea ได้ ต้องใช้ BIPAP และไปทำ surgery ทาง ENT ต่อ

    ตอบกลับลบ