วันอังคารที่ 23 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2553

393. Anion gap metabolic acidosis

ชาย 35 ปี Alcohol dependence มาด้วยเหนื่อยหอบ หายใจไม่อิ่ม ปวดท้อง คลื่นใส้อาเจียน 1 วัน, PE: BP 130/90, P 132, RR 62, T 37.3, Not pale, No jaundice, Mild agitation, moderate dyspnea, L: clear, Abd: tender epigastrium area, No edema leg, Vomiting : coffee ground ~ 50 ml. DTX 253 -450 mg% ส่วน Lab อื่น ๆ เป็นดังนี้, CXR: R/O right upper lobe pneumonia ไม่ได้, จะอธิบายสิ่งที่เกิดว่าอย่างไรดี
ผู้ป่วยมีภาวะ metabolic acidosis เมื่อคำนวน Anion gag : Na+] – [Cl-] – [HCO3-] = 41 [ค่าปกติคือ 12 + - 4] ดังนั้นจึงเป็น increase หรือ high หรือ wide anion gap metabolic acidosis (โดยอาจเรียกสั้นๆว่า anion gap metabolic acidosis) จะมี DDX ได้แก่การที่มีภาวะกรดเกินชนิดที่ไม่ใช่ HCl ซึ่งได้แก่ lactic acidosis, ketoacidosis (diabetes mellitus, starvation, alcohol), poisoning (salicylic acid, ethylene glycol และ ethanol), และ renal failure
ต่อมาจึงมาดูประวัติและ clinical setting ซึงผู้ป่วยดื่มสุราประจำคงต้องคิดถึง alcoholic ketoacidosis, การมีน้ำตาลในเลือกสูงก็ต้องคิดถึง diabetic ketoacidosis ส่วนการมี acute pancreatitis แล้วมีคลื่นใส้อาเจียนจะทำให้เสียกรดต่อมาเกิด metabolic alkalosis ซึ่งจะไม่อธิบายเรื่อง metabolic acidosis
เพิ่มเติม: -Non-anion gap metabolic acidosis เกิดจากภาวะกรดเกินชนิด HCl หรือภาวะสูญเสีย HCO3 ซึ่งเสียได้สองทางคือ GI loss (eg. Diarrhea) หรือ renal loss (eg. Renal tubular acidosis type II) หรือภาวะไตขับกรดออกไม่ได้เช่น RTA type I
-ท้องเสียทำให้เสียด่างจาก small bowel ออกไปเป็น metabolic acidosis แต่อาเจียนทำให้เสียกรดใน gaster เป็น metabolic alkalosis เนื่องจาก small bowel มีสารน้ำที่มีส่วนประกอบของ bicarbonate เยอะ จาก small bowel เอง และจาก pancreatic secretion ถ้าไม่ทันได้ดูดกลับ และเกิดท้องเสียขึ้น เกิดการเสีย bicarbonate ซึ่งเป็น buffer จึงเกิดภาวะ acidosis แบบ metabolic ส่วนการอาเจียน เสีย HCl จาก gastric secretion ทำให้ในร่างกายเสียกรด และมี HCO3- เยอะ
Wide anion gap metabolic acidosis มีตัวย่อช่วยจำคือ
MUD PILES หรือใช้ A MUD PILE ขึ้นกับว่าจะใช้ Aspirin หรือ Salicylate poisoning

M - Methanol
U - Uremia
D - Diabetic ketoacidosis
P - Phenformin, Paraldehyde
I - Isoniazid, Iron
L - Lactic acidosis ซึ่งเป็นกลุ่มใหญ่ต้องลงหาสาเหตุกันอีกที
E - Ethylene glycol, Ethanol
S - Salicylate
http://www.ps.si.mahidol.ac.th/PSBoard/psboard_Question.asp?GID=2025

3 ความคิดเห็น:

  1. ไม่ระบุชื่อ24/2/53 15:03

    severe metabolic acidosis from alcoholic ketoacidosis and lactic acidosis from infection ?? in underlying chronic pancreatic insufficiency , that cause severe hyperglycemia .

    ตอบลบ
  2. R/o severe acute pancreatitis +/- organ failure +/- sepsis

    Metabolic acidosis with increase anion gap จาก
    --severe pancreatitis +/- peritonitis + ECF ลดลง
    --UGIB
    --ketoacidosis -->alcoholic+DKA ??
    --sepsis--> pneumonia+pancreatitis

    HyperKalemia จาก
    --Metabolic acidosis
    --UGIB

    Hyperglycemia จาก
    --DKA ?? Retative DM
    --Sepsis
    --Stress+Infection
    --Pancreatitis
    ขอเดา........

    ตอบลบ
  3. ALCOHOLIC KETOACIDOSIS with aspirted pneumonia ค่ะ
    clinical s/s อาจทำให้สับสนกับ DKA เพราะมีปวดท้อง หายใจไม่อิ่มmetabolic acidosis ร่วมกับมี ketone
    ส่วน infection คิดถึงร่วมด้วยจาก CBC มี LEFT SHIFT +CXR RUL PNEUMONIA พบได้ใน acoholics c aspirated pneumonia

    treatment ; ASsist ventilation+aspiraton prevention by ETT if there's no C/I
    รวมทั้ง strenous hydration + ให้ATBไปก่อน โดยนึกถึงเชื้อแรงไว้ก่อน เพราะ immunocompromised host ให้ระวัง gram negative septicemia อาจเป็น ตัวบ้านๆเช่นcef3+clinda หรือให้ tazosin+clinda ไปเลย รอดูอาการและเปลี่ยนตามผล sputum G/S,C/S,H/C
    ระหว่างนี้ให้แก้ภาวะ met acido + F/U ABG
    postural drainage ถ้าไม่มี C/I

    ประมานนี้ค่ะ

    ตอบลบ